肖 飛 魏 林

南京市棲霞區(qū)醫(yī)院,江蘇 南京 210046

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上的骨折，常發(fā)生于老年人。其致病因素主要包括因股骨大粗隆外側(cè)被撞擊引起的直接損傷和大扭轉(zhuǎn)力作用于粗隆部所致的間接損傷。骨折發(fā)生后，治療方式可分為保守和手術(shù)治療，但是保守治療需要患者長期臥床，發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染和皮膚壓力性等長期臥床并發(fā)癥的概率大大增加，甚至?xí)?dǎo)致死亡[1]。因此，對(duì)于有條件手術(shù)的患者，往往采取手術(shù)治療。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的常用方法之一是股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定。筆者回顧總結(jié)了在2014年1月到2019年5月之間采用PFNA內(nèi)固定治療的老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2019年5月因股骨粗隆間骨折而入住我院治療的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在髖部疼痛、壓痛、外旋畸形等表現(xiàn)；②X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確為股骨粗隆間骨折；③年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)股骨粗隆間骨折或者合并下肢其他部位骨折；②嚴(yán)重的心肺疾病、糖尿病、凝血功能障礙等疾病而無法耐受手術(shù)者；③拒絕行PFNA內(nèi)固定治療者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入共92例病例，男37例，女55例，平均年齡(73.87±10.35)歲(60～94歲)。致傷原因：85例摔傷，3例交通傷，4例高處墜落傷。損傷部位：左側(cè)39例，右側(cè)53例。AO骨折分型：A1型12例，A2型62例，A3型18例。

1.2PFNA內(nèi)固定手術(shù) 患者全身麻醉后，牽引床牽引復(fù)位，術(shù)前體表標(biāo)記，消毒鋪單。髂前上棘向下于股骨側(cè)位標(biāo)記線處作切口3-4cm，切開皮膚，頓性分離至大粗隆，前中1/3處作為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，透視下打入導(dǎo)針，股骨近端擴(kuò)髓后取出導(dǎo)針，選用適當(dāng)大小PFNA主釘徒手插入，避免敲擊，透視下調(diào)整主釘深度及頭頸釘導(dǎo)針前傾角，股骨外側(cè)壁擴(kuò)孔后打入螺旋刀片，擰緊螺旋刀片前，松開牽引床，使骨折端達(dá)到加壓效果。置入合適長度的股骨遠(yuǎn)端鎖釘，放置尾帽。透視下位置合理，沖洗關(guān)閉傷口，完成手術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察記錄患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)及住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；記錄患者感染、下肢靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)定手術(shù)療效，優(yōu)：≥90分為優(yōu)；≥80分且<89分為良；≥70分且<79分為可； <70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

平均切口長度(9.27±1.35)cm，平均手術(shù)時(shí)間(94.60±43.60)min，平均術(shù)中出血量(244.67±97.25)ml，平均透視次數(shù)為(58.87±11.21)次。平均住院時(shí)間(18.01±5.14)d，平均骨折愈合時(shí)間(4.87±1.18)m。術(shù)后出現(xiàn)2例感染(1例肺部感染，1例泌尿系統(tǒng)感染)，3例下肢靜脈血栓形成，3例髖內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%(8/92)。末次隨訪時(shí)，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.39%(85/92)。

3 討 論

股骨粗隆間的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，其除了受矢狀面的力之外還要承受水平面和冠狀面所施加的應(yīng)力。大部分粗隆間骨折穩(wěn)定性較差，分型也較復(fù)雜。雖然粗隆部的血運(yùn)豐富，愈合速度較快，但保守治療需患者長期臥床休息，且患者大多年齡較大，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，其病死率可達(dá)到15%～20%[2]。何正華等[3]回顧性分析了50235例患者，僅10.6%的患者采取了保守治療，且其在1個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)18.8%，明顯高于采取手術(shù)治療的患者。手術(shù)治療可以迅速獲得良好的對(duì)位對(duì)線、可靠的骨折復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定及術(shù)后盡早地康復(fù)功能訓(xùn)練，是治療本病的首選方法。

目前臨床上常用的治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要包括以PFNA內(nèi)固定為代表的髓內(nèi)固定技術(shù)和以動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖型鎖定鋼板(LPFP)為代表的髓外固定技術(shù)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。PFNA內(nèi)固定是在股骨近端髓內(nèi)釘 (PFN) 的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的一種新的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主要針對(duì)老年股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松的患者，由單一的螺旋刀片替代原來的2枚螺釘。該法固定于髓腔內(nèi)，更加靠近負(fù)重力線，可縮短負(fù)重力臂，從而可以有效地進(jìn)行負(fù)荷傳遞，降低應(yīng)力，達(dá)到固定牢靠，術(shù)后早期下地進(jìn)行功能鍛煉的效果[4]。同時(shí)髓內(nèi)主釘支撐穩(wěn)定作用能克服小轉(zhuǎn)子無法閉合復(fù)位引起的支撐力缺失進(jìn)而出現(xiàn)的髖內(nèi)翻傾向。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折總體優(yōu)良率為92.39%，并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%，與目前多數(shù)研究結(jié)果[5-8]相近。熊林等[5]回顧性分析DHS和PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)DHS 和 PFNA 治療股骨粗隆間骨折都可以獲得良好效果，但是PFNA較 DHS手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，骨折愈合時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分更高，但術(shù)后隱性失血多，需要引起重視，術(shù)后需及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)輸血糾正。王海軍[6]也認(rèn)為PFNA 內(nèi)固定的效果更佳，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，可顯著縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性更高。夏春明等比較DHS、LPFP和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效，發(fā)現(xiàn)PFNA 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分方面優(yōu)于DHS、LPFP組，LPFP組優(yōu)于DHS組，他們認(rèn)為PFNA手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、骨折愈合快、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好，是優(yōu)先的治療選擇。程先明對(duì)比LPFP、PFNA和人工股骨頭置換修復(fù)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，PFNA手術(shù)最短，術(shù)中出血量最少，人工股骨頭置換最早下地負(fù)重。裴軍朋等納入37個(gè)臨床對(duì)照研究共 3 216 例患者的Meta分析結(jié)果顯示，與人工股骨頭置換相比，PFNA在術(shù)后下床、住院時(shí)間及早期關(guān)節(jié)功能方面處于劣勢(shì)；而兩者在并發(fā)癥及死亡率上差異并無顯著性意義。但PFNA具有手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，也具有較好的中遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能預(yù)期效果。

雖然上述大多數(shù)研究認(rèn)為PFNA內(nèi)固定是治療老年患者股骨粗隆間骨折的首選方法，但是以下幾點(diǎn)值得注意：①要明確適應(yīng)證與禁忌證：PFNA適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者和后內(nèi)側(cè)壁骨性支撐缺失的患者，但在粉碎性骨折患者中需慎用。在螺旋刀片穿過骨折線到達(dá)股骨頸時(shí)，容易帶來大轉(zhuǎn)子骨折等并發(fā)癥。②術(shù)中保護(hù)肌腱、選擇合適的髓內(nèi)釘和準(zhǔn)確置釘：PFNA內(nèi)固定術(shù)后大多數(shù)患者感覺有長期的臀部與大腿中部的慢性疼痛，可能與術(shù)中損傷臀中肌肌腱、過長的髓內(nèi)釘長期刺激引起肌肉慢性損傷以及髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的尖端更偏向于股骨內(nèi)側(cè)壁的前側(cè)引起周圍應(yīng)力的集中有關(guān)。③注意隱性出血的問題：Yu等報(bào)道應(yīng)用PFNA-Ⅱ的老年病人隱性失血達(dá)(277.2 ± 7.6) ml，占總出血量75%，在術(shù)后需監(jiān)測(cè)血常規(guī)。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、透視次數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、臨床療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。