吳文湘 于曉蘭

北京大學第一醫(yī)院(100034)

我國人工流產(chǎn)現(xiàn)況有以下特點：一是總數(shù)居高不下，并有潛在增長的趨勢；二是年輕、未育的比例高，25歲以下婦女占比47.5% ，其中未育婦女占比高達49.7%,首次妊娠人工流產(chǎn)占比為 35.8%；三是重復流產(chǎn)率高且間隔時間短(55.9%)[1]。生殖道感染是人工流產(chǎn)手術主要并發(fā)癥之一，手術流產(chǎn)次數(shù)多，生殖道感染發(fā)生率也相應增加[2]。手術部位感染作為婦科手術最常見的并發(fā)癥，即使術前和術中進行充分消毒可減少術后感染，但也無法完全避免手術部位的感染[3-4]。在未接受預防性抗生素治療的患者中，流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率為5%～20%[5]。流產(chǎn)后感染的發(fā)生率國內(nèi)文獻報道為0.1%～4%[6]。但是流產(chǎn)后感染可能導致嚴重的后遺癥[7]，影響再次妊娠結(jié)局。因此，要重視人工流產(chǎn)術后生殖道感染。

1 病因及診斷

流產(chǎn)后感染是指婦女流產(chǎn)后2周內(nèi)由于致病菌的感染而發(fā)生的盆腔炎性疾病(PID)。主要原因：①術者無菌操作不規(guī)范，消毒不嚴格，操作時不慎將致病菌直接帶入宮腔導致感染；②手術指征掌握不嚴，術前對生殖器官炎癥未行篩查或篩查后未規(guī)范治療，使各種下生殖道感染上行所致；③術中出血過多、術后殘留物及軟產(chǎn)道損傷增加感染幾率；④生殖道內(nèi)存在潛在性致病菌，手術使機體抵抗力下降導致感染。

由于流產(chǎn)后感染的嚴重程度及范圍不同，臨床表現(xiàn)各異，一般出現(xiàn)在術后2周內(nèi)。常見癥狀有發(fā)熱、下腹痛、陰道分泌物增加、混濁或呈膿性狀。婦科檢查子宮及附件壓痛、宮頸舉痛、陰道或?qū)m頸有異常分泌物，有時伴有盆腔炎性包塊。實驗室檢查白細胞總數(shù)增高。依據(jù)2周內(nèi)有人工流產(chǎn)手術史，合并有生殖道感染的癥狀、體征，以及實驗室檢查即可診斷流產(chǎn)后感染，診斷標準可參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組發(fā)布的盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范[8]。

2 主要病原體

涉及陰道和會陰的婦科手術感染多由革蘭陰性桿菌、腸球菌、B組鏈球菌和厭氧菌引起，術后盆腔膿腫多與厭氧菌感染相關[9]。人工流產(chǎn)手術引發(fā)的生殖道感染主要為上生殖道感染，表現(xiàn)為盆腔炎性疾病。近年來性傳播感染(STI)患者年齡趨于年輕化，美國疾病控制與預防中心(CDC)報道[10]，美國每年約有1900萬新發(fā)STI病例，其中約半數(shù)為青少年和20～24歲的年輕人。2015年美國CDC性傳播疾病診治規(guī)范中指出，PID的主要病原體是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌[11]。需氧菌、厭氧菌、病毒和支原體等也參與PID的發(fā)生。大量證據(jù)表明，約10%～35%宮頸沙眼衣原體感染者在流產(chǎn)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，而無宮頸感染的發(fā)生率僅為2%～10%[12-13]。生殖道沙眼衣原體感染率國內(nèi)外報道不一，妊娠期感染更傾向于年輕女性(<25歲)[14]。張帝開等[15]對161例未婚青少年在人工流產(chǎn)術前行宮頸分泌物沙眼衣原體檢測，結(jié)果顯示沙眼衣原體感染率23.0%，明顯高于正常體檢人群。

我國關于PID的主要病原體的研究文獻較少，有限的數(shù)據(jù)顯示，我國住院治療的PID的最常見的致病菌是大腸桿菌和表皮葡萄球菌[16-18]。張靖霄等[19]采用全自動細菌微生物鑒定儀對82例人工流產(chǎn)術后婦科感染患者進行病原學檢查，結(jié)果顯示主要病原菌為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。

3 治療

人工流產(chǎn)術后一旦發(fā)生感染，治療原則以抗生素治療為主，必要時行手術治療。治療主要針對病原體，積極做病原學檢查和藥物敏感試驗選擇抗生素。由于流產(chǎn)術后感染多為混合感染，在藥物敏感結(jié)果得出以前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇廣譜抗生素覆蓋可能的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。淋病奈瑟菌感染首選頭孢菌素類藥物治療，沙眼衣原體及支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類藥物。

有效抗生素治療的同時，檢查宮腔內(nèi)有無殘留組織物，如果感染合并宮腔內(nèi)組織殘留，應在控制感染的同時行清宮術。

抗生素根據(jù)感染的嚴重程度選擇靜脈或非靜脈給藥，及是否需要住院治療，以下情況可以考慮住院治療：不除外需急診手術、輸卵管卵巢膿腫、妊娠、眩暈、嘔吐、高熱、依從性差、藥物耐受性差者?？咕幬镏委熤辽俪掷m(xù)14 d。

非靜脈給藥有兩種方案：①β‐內(nèi)酰胺類抗生素：頭孢曲松250 mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2 g，肌內(nèi)注射，單次給藥，之后改為其他二代或三代頭孢菌素類藥物口服，如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，至少14 d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4 g，口服，1次/12h；為治療非典型病原微生物，需加用多西環(huán)素 0.1 g，口服，1次/12 h或米諾環(huán)素 0.1 g，口服，1次/12 h，至少14 d，或阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d， 1～2 d后改為0.25g，1次/d，共5～7 d。②氧氟沙星0.4 g，口服，2次/d；或左氧氟沙星0.5 g，口服，1次/d；加用甲硝唑0.4 g，口服，2次/d；或莫西沙星0.4 g，口服，1次/d。

靜脈給藥方案有4種，分別為以β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合酶抑制劑類，以及克林霉素加用慶大霉素。靜脈給藥應在臨床癥狀改善后持續(xù)靜脈給藥至少24 h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，總治療時間至少持續(xù)14 d。

對于藥物治療的PID患者，應在72 h內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見好轉(zhuǎn)則建議進一步檢查并調(diào)整治療方案。

如果藥物治療中出現(xiàn)以下情況應及時考慮手術治療：①藥物治療無效，藥物治療48～72h體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或炎性包塊增大；②盆腔膿腫破裂，出現(xiàn)明顯腹膜炎體征。手術包括B超引導下膿腫穿刺引流術、病灶去除術、附件切除術等，手術范圍應根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮，原則應以切除病灶為主，具體可以參考盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)[8]。

4 預防

首先，下生殖道感染的大部分女性患者無明顯癥狀或癥狀不特異，所以術前需要關注無癥狀的生殖道感染人群，重視生殖道感染的規(guī)范化治療。

人工流產(chǎn)術后發(fā)生上生殖道感染的高危人群：術前1個月內(nèi)診斷的生殖道感染者、STD高風險人群(年齡≤25 歲、新性伴或多性伴、性伴患有非淋菌性尿道炎、宮頸有黏液膿性分泌物者、PID病史者及STI患者[11])及感染性流產(chǎn)(表現(xiàn)為發(fā)熱或血象升高或盆腔炎體征)。

建議人工流產(chǎn)術前常規(guī)行婦科檢查。非高危人群人工流產(chǎn)術前應行婦科檢查和陰道分泌物檢查，包括清潔度、滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌、細菌性陰道病，陽性結(jié)果者給予規(guī)范化治療。高危人群推薦除了常規(guī)陰道分泌物檢查，還應該篩查沙眼衣原體、淋病奈瑟菌，陽性結(jié)果者給予規(guī)范化治療[20-22]。數(shù)據(jù)顯示宮腔手術時，宮頸沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、支原體易導致生殖道感染，建議在宮腔手術前進行宮頸感染相關微生物檢查[23-24]。

其次，建議規(guī)范化預防性應用抗生素，以降低人工流產(chǎn)術后PID的發(fā)生。一項薈萃分析結(jié)果顯示，早孕期手術流產(chǎn)的預防性抗生素使用可減少41%的術后感染率，不論分析任何一個亞組，抗生素的保護作用都是顯而易見的，包括有PID病史、無PID病史女性以及術前衣原體檢測陽性的女性[25]。一項隨機對照研究顯示，與篩查和治療策略比較，普遍性的預防治療在減少感染方面占優(yōu)勢[26]。

國外文獻及指南推薦，人工流產(chǎn)術前1小時單次口服多西環(huán)素200mg或阿奇霉素500mg或甲硝唑1g[27-29]。2018加拿大婦產(chǎn)科學會推薦，所有接受手術流產(chǎn)的婦女都應接受術前預防性抗生素治療,推薦強力霉素、甲硝唑以及β-內(nèi)酰胺類抗生素[22]。

2019年《人工流產(chǎn)手術預防性抗菌藥物應用的中國專家共識》推薦具體的用藥方法：術前選用單次單一抗菌藥物預防感染，首選口服給藥，可酌情靜脈給藥，如應用麻醉鎮(zhèn)痛技術實施的人工流產(chǎn)手術，口服給藥時機為術前1～2小時，靜脈給藥時機為術前0.5～2小時[30]。同時，術中嚴格無菌操作，減少宮頸損傷、出血、吸宮不全等并發(fā)癥；術前發(fā)現(xiàn)生殖道感染及時采用抗菌藥物治療等措施都能對術后的感染起到一定預防作用。

綜上所述，積極防治人工流產(chǎn)術引起的生殖道感染對女性的生殖健康有著重要的意義。為流產(chǎn)女性提供全面的流產(chǎn)后關愛的優(yōu)質(zhì)計劃生育服務，也是降低重復流產(chǎn)，從而降低術后生殖道感染發(fā)生的一項重要有效措施。