黃鴻鴻 吳碧瑜 陳蘭蘭

延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，主要是院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)只有百分之三的醫(yī)院可提供院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，并且通常為電話隨訪或者實(shí)時(shí)聊天的形式，臨床研究中大部分存在電話不符、隨訪效率低以及拒絕隨訪等情況[1]。全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要中鼓勵(lì)借助互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)加強(qiáng)健康延續(xù)性服務(wù)，更具方便性與快捷性的現(xiàn)代化服務(wù)，成為實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的重要方法[2]。近幾年，多數(shù)學(xué)者注重社區(qū)研究，將醫(yī)院、社區(qū)以及家庭有效聯(lián)系起來(lái)，作為探究延續(xù)性護(hù)理的關(guān)鍵模式[3]。但目前，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)缺乏一定的協(xié)調(diào)性，少了一個(gè)醫(yī)院、社區(qū)、家庭有效互動(dòng)的信息化工具，把互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和延續(xù)護(hù)理服務(wù)有效結(jié)合，設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)院、社區(qū)與家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理平臺(tái)，為出院患者提供智能與高效的護(hù)理服務(wù)，變護(hù)理干預(yù)出現(xiàn)脫節(jié)的情況，促使實(shí)踐效果的提高[4]?，F(xiàn)對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理平臺(tái)的開發(fā)及應(yīng)用分析如下。

1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理平臺(tái)的開發(fā)

1.1 開發(fā)原則

醫(yī)院與社區(qū)都各自承擔(dān)著自己的責(zé)任與任務(wù)，大病需要到醫(yī)院治療，小病或者康復(fù)可到社區(qū)治療，醫(yī)院負(fù)責(zé)危急重癥與疑難病癥的診治、科研以及教學(xué)培訓(xùn)等，社區(qū)與醫(yī)院、家庭有效連接，可對(duì)常見病、慢性病與多發(fā)病予以診治，成立家庭病房助力，通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)以及家庭的良好溝通與互動(dòng)[5]。

1.2 組織架構(gòu)

首先，人員組織架構(gòu)方面：建立延續(xù)性護(hù)理服務(wù)談對(duì)和平臺(tái)運(yùn)行團(tuán)隊(duì)，其具備多元化以及跨專業(yè)化的特點(diǎn)，對(duì)組織成員的職責(zé)以及權(quán)力充分明確。延續(xù)護(hù)理由護(hù)理部主任進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，組長(zhǎng)、小組長(zhǎng)、專業(yè)顧問(wèn)分別為片區(qū)護(hù)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)與醫(yī)生，組內(nèi)成員主要包括病區(qū)內(nèi)?？谱o(hù)士以及責(zé)任護(hù)士；團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)理專業(yè)人員，其中包含了藥學(xué)人員、計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)人員以及醫(yī)療人員等[6]。其次，平臺(tái)權(quán)限管理和身份識(shí)別：綜合醫(yī)院護(hù)理部對(duì)后臺(tái)管理程序有效設(shè)置，一級(jí)管理人員有2~3人，主要負(fù)責(zé)對(duì)平臺(tái)的運(yùn)行與維護(hù)等工作。醫(yī)院各個(gè)護(hù)理單元和社區(qū)方面設(shè)置二級(jí)管理人員多人，歸納與統(tǒng)計(jì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求，對(duì)延續(xù)護(hù)理通知定期發(fā)布，并對(duì)患者有效交流等工作負(fù)責(zé)[7]。患者和家庭方面僅有使用的權(quán)限，對(duì)于平臺(tái)信息功能則未有更新和維護(hù)權(quán)限。身份識(shí)別方面：醫(yī)院、社區(qū)通過(guò)醫(yī)院（或社區(qū)）、科室以及患者姓名等不同形式登錄命名，將患者的身份證后幾位作為密碼；登錄名與密碼分別為患者的姓名、身份證號(hào)碼后幾位。最后，數(shù)據(jù)管理過(guò)程方面：此數(shù)據(jù)庫(kù)支持其他系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的導(dǎo)入和導(dǎo)出，如醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等，在安全授權(quán)的前提下有效更新數(shù)據(jù)與共享數(shù)據(jù)。

1.3 模塊與功能

模塊一般包括如下八個(gè)方面：模塊一就是患者信息；模塊二就是延續(xù)性護(hù)理的具體需求調(diào)查；模塊三就是延續(xù)性護(hù)理的動(dòng)態(tài)以及公告；模塊四為延續(xù)性護(hù)理專家公示；模塊五為健康知識(shí)庫(kù)；模塊六為延續(xù)性護(hù)理的遠(yuǎn)程護(hù)理門診以及會(huì)診；模塊七就是延續(xù)性護(hù)理的短信平臺(tái)以及微信群；模塊八就是延續(xù)性護(hù)理醫(yī)院與社會(huì)雙向聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)[8]。平臺(tái)的功能：模塊一：規(guī)范的加密技術(shù)能夠保證信息的安全，功內(nèi)容有患者基本信息、電話以及安全設(shè)置等，于醫(yī)院有關(guān)部門安全授權(quán)的前提下，如醫(yī)院病案室以及患者等，應(yīng)用人員可對(duì)醫(yī)院病案軟件數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行訪問(wèn)，對(duì)患者的病例進(jìn)行查看；模塊二：患者出院以前，于責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下借助手機(jī)端或者平板電腦端對(duì)需求調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行填寫，條目主要由延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的具體時(shí)間、服務(wù)頻率以及簽訂相關(guān)知情同意書等[9]；模塊三：醫(yī)院和社區(qū)人員發(fā)布延續(xù)性護(hù)理相關(guān)新聞動(dòng)態(tài)，促使出院患者可以實(shí)時(shí)掌握延續(xù)性護(hù)理的新聞；模塊四： 對(duì)醫(yī)院與社區(qū)延續(xù)性護(hù)理人員與專家的電話、郵箱以及微信群等進(jìn)行分層級(jí)展示，有助于出院患者有目的性進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理專家；模塊五：此模塊主要以文字、圖片以及視頻等方式進(jìn)行健康知識(shí)宣教，對(duì)一些簡(jiǎn)單的護(hù)理操作進(jìn)行示范；模塊六：社區(qū)負(fù)責(zé)基礎(chǔ)性護(hù)理服務(wù)，如果遇到比較復(fù)雜的問(wèn)題與疑難問(wèn)題，可通過(guò)在線遠(yuǎn)程會(huì)診的形式，獲得醫(yī)院護(hù)理專家的專業(yè)指導(dǎo)與建議[10-11]；模塊七，醫(yī)務(wù)人員借助短信與微信群，積極主動(dòng)的向患者發(fā)放健康信息，如延續(xù)性護(hù)理社區(qū)義診服務(wù)、用藥提醒以及疾病早期辨別知識(shí)等，盡可能滿足患者的具體需求；模塊八：借助醫(yī)院信息護(hù)理培訓(xùn)教學(xué)平臺(tái)，開展聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)和技術(shù)輔助，實(shí)現(xiàn)共享優(yōu)質(zhì)護(hù)理培訓(xùn)相關(guān)資源[12]。

2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理平臺(tái)的應(yīng)用

2.1 整個(gè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與維護(hù)等均由醫(yī)院負(fù)責(zé)

首先，醫(yī)院、社區(qū)：通過(guò)平臺(tái)達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診與遠(yuǎn)程會(huì)診等操作，推動(dòng)兩者之間聯(lián)動(dòng)；其次，醫(yī)院、患者：患者在醫(yī)院住院治療期間，護(hù)理人員需充分調(diào)查患者的延續(xù)性護(hù)理需求，并制定出現(xiàn)針對(duì)性的護(hù)理方案，護(hù)理人員將平臺(tái)的作用和方法向患者詳細(xì)介紹[13-14]?；颊叱鲈旱臅r(shí)候，根據(jù)患者的具體需求開通相應(yīng)的模塊功能，盡可能選擇與自己相距最近的社，進(jìn)而獲得延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，如自我護(hù)理操作相關(guān)指導(dǎo)等，一定情況下可借助網(wǎng)絡(luò)獲得綜合醫(yī)院護(hù)理服務(wù)，如出院患者的在線培訓(xùn)等[15-16]。

2.2 注重醫(yī)院和社區(qū)間的協(xié)調(diào)與合作，社區(qū)提供基礎(chǔ)服務(wù)

首先，注重醫(yī)院和社區(qū)間的協(xié)調(diào)與合作：醫(yī)院、社區(qū)的管理者對(duì)延續(xù)性護(hù)理的管理流程共同討論；制定醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動(dòng)工作計(jì)劃，成立一對(duì)一聯(lián)動(dòng)小組，將患者為中心，為其提供科學(xué)、有效的護(hù)理服務(wù)，完善檔案，若遇到疑難問(wèn)題，可通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的方式解決；針對(duì)社區(qū)護(hù)理技術(shù)欠佳的問(wèn)題，通過(guò)平臺(tái)培訓(xùn)和互動(dòng)，使社區(qū)護(hù)理人員在線培訓(xùn)[17-19]。其次，提供基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)：?？撇煌l(fā)出院患者對(duì)護(hù)理需求也有較大區(qū)別，引發(fā)?？浦g的三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式形成差異[20-21]。社區(qū)通過(guò)平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)護(hù)一同進(jìn)行家訪，監(jiān)測(cè)生命體征與相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行健康宣教等基礎(chǔ)護(hù)理；條件允許可尋求醫(yī)院予以技術(shù)支持，進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。PICC專業(yè)就是對(duì)帶管出院者進(jìn)行維護(hù)，首選要求就是地點(diǎn)選擇，把基層醫(yī)院作為PICC維護(hù)點(diǎn)，逐步產(chǎn)生PICC門診與基層醫(yī)院維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)的有效互動(dòng)，通過(guò)平臺(tái)共同維護(hù)PICC帶管患者，在遇到疑難問(wèn)題時(shí)，如管路滑脫、堵管以及置管等，可馬上或者定時(shí)在線獲得PICC護(hù)理專家的科學(xué)指導(dǎo)。

2.3 患者接受醫(yī)院與社會(huì)的雙向護(hù)理服務(wù)

首先，在公共界面層面上：可有效瀏覽醫(yī)院、社區(qū)延續(xù)護(hù)理的相關(guān)實(shí)時(shí)新聞，對(duì)其護(hù)理人員的基本信心與?？崎T診時(shí)間成分了解，按照自身需求予以在線門診，或網(wǎng)上預(yù)約的現(xiàn)場(chǎng)門診；查閱推送的健康宣教內(nèi)容，瀏覽影音圖文健康資料庫(kù)，對(duì)宣教課堂積極參與，并與服務(wù)滿意度相結(jié)合進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷予以有效填寫，分別評(píng)定雙方的服務(wù)。按照需要，還可以通過(guò)平臺(tái)下單的形式訂購(gòu)血糖試紙等醫(yī)護(hù)器材。其次，在個(gè)性化界面即在患者自身護(hù)理中，患者可對(duì)自身資料進(jìn)行瀏覽，查閱個(gè)性化健康宣教資料與一對(duì)一醫(yī)護(hù)人員在線咨詢等。

3 應(yīng)用時(shí)遇到的問(wèn)題與相應(yīng)對(duì)策

3.1 醫(yī)院之間患者的信息相對(duì)比較獨(dú)立

由于我國(guó)國(guó)情的制約，醫(yī)院間的信息管理系統(tǒng)屬于獨(dú)立狀態(tài)，跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息和業(yè)務(wù)服務(wù)沒(méi)有共享，對(duì)于不同醫(yī)院住院史患者而言，住院資料不可共享，為此類患者的診治與護(hù)理帶來(lái)較大不便，因此，政府需出臺(tái)有關(guān)政策與法規(guī)，醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享云予以職稱，為有效開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供有效前提條件。

3.2 收費(fèi)制度不健全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與性較弱

此平臺(tái)提供護(hù)理服務(wù)都是免費(fèi)服務(wù)，相關(guān)服務(wù)成本都需要由醫(yī)院承擔(dān)，如人員、技術(shù)、場(chǎng)地以及設(shè)備等；此外，社區(qū)機(jī)構(gòu)受到不同因素的影響，如成本效益進(jìn)而護(hù)理技術(shù)等，對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益不佳的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，其參與性與積極性都不強(qiáng)，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理的推廣在一定程度上受到限制，需有政府出臺(tái)的政策為支持，建立延續(xù)護(hù)理的長(zhǎng)效機(jī)制。

3.3 過(guò)高的軟件、硬件要求

平臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)需要有無(wú)線、有線網(wǎng)絡(luò)的輔助與支持，家庭經(jīng)濟(jì)不好、網(wǎng)絡(luò)條件不佳、電腦與智能手機(jī)不具備者，則不適合應(yīng)用此平臺(tái)，平臺(tái)適用范圍有一定局限，傳統(tǒng)護(hù)理模式依然還需要繼續(xù)沿用，如電話隨訪等。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理平臺(tái)的運(yùn)用，可最大程度的滿足患者出院后的照護(hù)需求促使醫(yī)院、社區(qū)與家庭得到有效互動(dòng)，使延續(xù)護(hù)理在橫向與縱向方面更好的發(fā)展，也促使護(hù)理呈信息化趨勢(shì)發(fā)展。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理平臺(tái)雖然經(jīng)過(guò)多次的調(diào)研與論證，但還需要深入分研究與不斷完善。