王 建

(盱眙縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 211700，xuyiwangjian@126.com)

終末期患者進(jìn)行維生醫(yī)療選擇的問題是我國現(xiàn)代社會出現(xiàn)的新問題[1]，鮮有學(xué)者針對終末期患者維生醫(yī)療選擇權(quán)進(jìn)行法律研究，相關(guān)主題的研究也還不夠全面、深入[2-4]。終末期患者的維生醫(yī)療權(quán)作為一項新興的權(quán)利訴求，需要對其正當(dāng)性進(jìn)行研究。在試論證終末期患者維生醫(yī)療選擇權(quán)的正當(dāng)性時，有必要思考以下問題：首先，終末期患者的維生醫(yī)療選擇是一項醫(yī)療行為的選擇，該項選擇，尤其是拒絕維生醫(yī)療的選擇是否具有醫(yī)學(xué)上的正當(dāng)性？其次，權(quán)利的正當(dāng)性主要是一種合乎道德的正當(dāng)性，終末期患者維生醫(yī)療權(quán)是否具有倫理上的證明？最后，終末期患者的維生醫(yī)療權(quán)是否具有法律上的正當(dāng)性？本文從醫(yī)學(xué)、倫理、法律三個角度予以分析，來論證終末期患者維生醫(yī)療選擇權(quán)的正當(dāng)性。

1 醫(yī)學(xué)正當(dāng)性

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種醫(yī)療手段可以對死亡進(jìn)行干預(yù)，因而死亡不再是一個單純的生理過程。即使人體功能出現(xiàn)重度衰竭，患者通過心肺復(fù)蘇術(shù)、維生醫(yī)療等手段依然能夠存活。這也就意味著科技的進(jìn)步使得人類能在一定程度上抗拒死亡，挽救生命；但同時，也帶來了消極的影響，在一味救治患者的過程中患者也陷入痛苦，死亡已經(jīng)變得更加孤獨、機械，更缺乏人性。終末期患者可以選擇接受維生醫(yī)療，使其生命可能得到延長；但值得強調(diào)的是，拒絕維生醫(yī)療亦具備醫(yī)學(xué)上的正當(dāng)性。

首先，終末期患者實施維生醫(yī)療雖延長了生命，但要承受巨大的痛苦，其生存質(zhì)量難以得到保證。以惡性腫瘤為例[5-6]，有調(diào)查顯示 86%的惡性腫瘤患者在確診后采取了手術(shù)治療、化療、放療或手術(shù)加化療放療等積極治療手段。從“家屬認(rèn)為患者患病或治療期間的狀態(tài)”來看，認(rèn)為非常痛苦(19.6%)和比較痛苦(32.6%)的占比總和為52.2%，覺得患者可以接受的有27.2%，認(rèn)為比較安寧的20.6%。在搶救生命、延長生命的醫(yī)學(xué)已取得了相對成功時，我們不得不承認(rèn)有關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)學(xué)還很不發(fā)達(dá)，醫(yī)學(xué)界對患者的心理需求、情感需求的了解和關(guān)懷還很不夠?；颊邔嵤┚S生醫(yī)療“救到死為止”，精神和身體都痛苦不堪，通過維生醫(yī)療延長當(dāng)生命已成為毫無品質(zhì)可言的、沒有意義的生命，實施維生醫(yī)療的結(jié)果是回到瀕死的起點重復(fù)死亡的過程，那么患者當(dāng)然也有權(quán)拒絕維生醫(yī)療。

其次，實踐表明終末期患者拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)或維生醫(yī)療等并非錯誤，在疾病晚期階段，患者所需要的并不是積極治療，而是身體上的舒適和心理上的安寧。以美國抗癌協(xié)會發(fā)表研究為例[7-8]，使用機械呼吸機、電除顫、胸外按壓，或者在臨死前入住監(jiān)護(hù)室的終末期癌癥患者，其生命最后1周的質(zhì)量比不接受這些干預(yù)措施的患者差很多。而且，在去世之后6周，他們的照料者患嚴(yán)重抑郁的可能性增加了3倍。

最后，無效醫(yī)療對終末期患者的傷害巨大。臨床醫(yī)療技術(shù)手段的有限性導(dǎo)致終末期患者的治療無法產(chǎn)生預(yù)期的效果，不能達(dá)到治療目的。很多藥不是該吃的，卻在吃；很多治療是不需要的，卻在做；很多手術(shù)會使患者更痛苦，卻也在做。終末期患者的疾病已無法治愈，繼續(xù)實施維生醫(yī)療會遭受更多痛苦時，應(yīng)當(dāng)考慮實施舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷等護(hù)理，而非一味積極救治，這已達(dá)成醫(yī)學(xué)界共識。終末期患者接受維生醫(yī)療能夠延續(xù)生命無可厚非，但終末期患者拒絕維生醫(yī)療，甚至實施舒緩醫(yī)療亦有其醫(yī)學(xué)上的正當(dāng)性。終末期患者已處于生命的末期，其疾病已有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明無法治愈時，患者所需要的并不是積極治療，而是身體上的舒適和心理上的安寧。

2 倫理學(xué)正當(dāng)性

當(dāng)一項行為被認(rèn)為是正當(dāng)?shù)?，它通常是我們情感上贊成的行為。因此，?quán)利的正當(dāng)性主要是一種合乎道德的正當(dāng)性，它需要獲得倫理上的證明。

2.1 生命倫理的角度

終末期患者接受維生醫(yī)療并不違反社會倫理。從患者角度而言，患者有求生意愿，通過實施維生醫(yī)療，使生命得以延長，并無不妥；從家屬角度而言，配合患者進(jìn)行醫(yī)療也履行了家屬照護(hù)的義務(wù)；從醫(yī)生角度而言，救死扶傷乃醫(yī)生職責(zé)，當(dāng)患者乃至家屬有實施維生醫(yī)療的意愿，醫(yī)生予以配合實施也是符合法律與情理的。

首先，需要強調(diào)的是拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)或維生醫(yī)療等對患者無治愈效果的醫(yī)療，沒有刻意延長生命，更沒有積極縮短生命，不存在自殺或協(xié)助自殺的倫理問題。引起死亡的是疾病，而非終止醫(yī)療的行為，終止醫(yī)療也非直接導(dǎo)致死亡，死亡是自然的過程，終止醫(yī)療也不能以不作為形式對待，故也不存在無作為或不作為幫助死亡的問題，它只是種生命的自然消失。在符合一定的條件下，個人拒絕醫(yī)療安心等待死亡來臨(生死觀，非因恐懼及痛苦而不得不選擇拒絕醫(yī)療)，家屬理解且誠心接受，社會具有一定共識的基礎(chǔ)(不偽善，思索死亡才會更積極人生)，醫(yī)療人員不施行心肺復(fù)蘇術(shù)(終止醫(yī)療)而轉(zhuǎn)向照護(hù)(疼痛控制及身體清潔),這應(yīng)得到倫理學(xué)的辯護(hù)。

其次，生老病死乃自然規(guī)律，終末期患者拒絕實施心肺復(fù)蘇術(shù)或維生醫(yī)療而自然死亡，是符合生命倫理的。古代先賢早已對此開明豁達(dá)[9-10]，老子曰：“吾所以有大患者，為吾有身，及吾無身，吾有何患？”也就是說人不能從根本上擺脫自身的脆弱性和有限性，只有放棄自己的欲望，擺脫對身體擔(dān)憂的束縛，這樣人生才會得到一定的自由。人生而脆弱，既然擺脫不了脆弱，那么生命短暫，氣聚而生，氣散而死，回歸自由，天地合一。終末期患者拒絕維生醫(yī)療也符合了這一觀念，承認(rèn)身體的有限性，不拒絕死亡，讓生命回歸自然。

最后，追求生命的長度固然重要，但不得忽視生命的價值與尊嚴(yán)。終末期患者雖能通過維生醫(yī)療延續(xù)生命的時間，但代價可能是生命的質(zhì)量毫無保障，應(yīng)充分考慮生命的價值與尊嚴(yán)，尊重終末期患者拒絕維生醫(yī)療的選擇權(quán)。

我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，終末期患者已沒有康復(fù)的可能時，拒絕維生醫(yī)療也是符合生命倫理原則的。

2.2 醫(yī)學(xué)倫理的角度

醫(yī)生不為患者實施維生醫(yī)療看似與醫(yī)學(xué)倫理道德相矛盾，其實不然。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理認(rèn)為救死扶傷乃醫(yī)生天職，正如胡弗蘭德《醫(yī)德十二箴言》中的建議：即使病入膏肓無藥可救時，你該維持他的生命，解除當(dāng)時的痛苦而盡你的義務(wù)。如果放棄，就意味著不人道?！比欢?，胡弗蘭德提出的“對患者永不放棄”的觀點與當(dāng)下已有很大不同，這種不同在于科學(xué)進(jìn)步已經(jīng)把生命進(jìn)程中的老化和垂死變成了醫(yī)學(xué)干預(yù)科目，而醫(yī)生“永不放棄”地救治患者的時候并沒有做好阻止死亡的準(zhǔn)備。因此，當(dāng)醫(yī)生對終末期患者“永不放棄”，堅持維生醫(yī)療的時候，我們需要重新審視這種“永不放棄”的意義[11-12]。

第一，要承認(rèn)死亡的必然性，人生是一條單行線，醫(yī)學(xué)的目的是維護(hù)健康，不能阻礙死亡。維生醫(yī)療并不能逆轉(zhuǎn)終末期患者的病情，只是延長了患者生物學(xué)生命。面對疾病已不可治愈的終末期患者，醫(yī)生須知醫(yī)學(xué)的無能為力。

第二，拒絕維生醫(yī)療是終末期患者經(jīng)過深思熟慮作出的決定，是患者自主選擇權(quán)的行使，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重[13]。醫(yī)學(xué)倫理的本質(zhì)就是尊重生命、敬畏生命，包括尊重臨終患者的自主選擇權(quán)。1992年世界醫(yī)學(xué)會曾申明：“拒絕醫(yī)療是患者基本權(quán)利，若醫(yī)生在尊重患者意愿下終止醫(yī)療，導(dǎo)致患者死亡的結(jié)果，亦與醫(yī)學(xué)倫理無違?！?/p>

第三，醫(yī)生的工作除了救死扶傷，還有維護(hù)患者的生命質(zhì)量。維護(hù)患者的生命質(zhì)量包含兩層意思：盡可能免除疾病困擾，以及維持足夠的活力去積極生活。終末期患者常常會伴有嚴(yán)重的身體和精神痛苦，處于極低的生活狀態(tài)。因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的真正需求為其提供舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷等能提高患者生命質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而非一味實施維生醫(yī)療。

第四，對終末期患者實施的維生醫(yī)療實乃無效醫(yī)療。實施維生醫(yī)療勞民傷財，患者及其家屬也承受著巨大的心理壓力，終末期患者的疾病已難以治愈，一味實施維生醫(yī)療并沒有滿足患者需求且不利于社會資源配置。

3 法學(xué)正當(dāng)性

法律更多的是關(guān)注“正當(dāng)性”，也就是對一事物或一行為從法律上進(jìn)行價值判斷，從而解決現(xiàn)代社會面臨的各種利益沖突甚至社會矛盾。筆者認(rèn)為，終末期患者的維生醫(yī)療選擇權(quán)具有法學(xué)上的正當(dāng)性。該權(quán)利是患者自主權(quán)的重要內(nèi)容，是生命自主權(quán)的體現(xiàn)，該權(quán)利來源于民法規(guī)定的人格權(quán)和憲法規(guī)定的人權(quán)。終末期患者的維生醫(yī)療選擇權(quán)是一項新的權(quán)利，可從法學(xué)理論、憲法學(xué)、刑法學(xué)、民法學(xué)等多層面論證其權(quán)利的正當(dāng)性，本文主要從人格權(quán)的方面進(jìn)行淺顯的論述。

人格權(quán)具有高度概括性和抽象性，范圍極廣，其外延難以被窮盡。人格權(quán)是一個不斷被“發(fā)現(xiàn)”的權(quán)利，人類歷史特別是近現(xiàn)代歷史表明，人類社會越發(fā)展，法治國家越成熟，人們對于人格權(quán)的理解就越充分、豐富。終末期患者對維生醫(yī)療選擇的問題是現(xiàn)代科技發(fā)展、醫(yī)學(xué)進(jìn)步、生活水平提高后才新出現(xiàn)的問題，該權(quán)利是時代發(fā)展的產(chǎn)物，是新的文化觀念、倫理道德和價值取向的法律表達(dá)。

終末期患者的維生醫(yī)療選擇權(quán)屬人格權(quán)，該權(quán)利所體現(xiàn)的人格利益可概括在一般人格權(quán)[14-15]中，具體表現(xiàn)為以下幾個方面：

第一，人格獨立。人格獨立是人格權(quán)的基礎(chǔ)，民事主體在人格上服從本人的意志而不受他人制約，唯其如此才有真正的人格權(quán)。人格獨立的內(nèi)容包括民事主體的人格不受他人支配、干涉和控制，以及每個人應(yīng)對自己行為后果獨立承擔(dān)責(zé)任。終末期患者當(dāng)然也具有獨立的人格，因而終末期患者可按照自己的意志與需要來選擇是否進(jìn)行維生醫(yī)療，并對其選擇后果負(fù)責(zé)?；颊叩募覍?、醫(yī)生和其他的人都不得對患者的這種選擇進(jìn)行支配、干涉和控制。

第二，人格自由。人格自由是享有人格權(quán)的必要條件，否定民事主體依照其本人意愿選擇行為的自由，就相當(dāng)于否定了一個人的人格。終末期患者也當(dāng)然享有保持和發(fā)展人格的自由，因而依照自身意愿選擇接受或拒絕維生醫(yī)療也應(yīng)是自由的。干涉和限制終末期患者對維生醫(yī)療進(jìn)行選擇，為侵害終末期患者的人格自由的行為。

第三，人格尊嚴(yán)。人格尊嚴(yán)是人格權(quán)內(nèi)容的核心，是人格權(quán)利益中最重要的利益。所謂人格尊嚴(yán)，即把人真正當(dāng)成人。終末期患者有權(quán)利選擇如何尊嚴(yán)地、體面地度過生命最后的時光。國外有關(guān)于“尊嚴(yán)死”的立法，當(dāng)終末期患者面對極低劣的生存意義與保持生命尊嚴(yán)的選擇時，賦予其選擇尊嚴(yán)死亡的權(quán)利。終末期患者是否進(jìn)行維生醫(yī)療，關(guān)乎尊嚴(yán)，其選擇應(yīng)受到社會和他人最起碼的尊重。

4 結(jié)語

終末期患者的疾病已難以治愈，實施維生醫(yī)療并不能治愈其疾病，僅能延長其瀕死過程。終末期患者有權(quán)對維生醫(yī)療進(jìn)行選擇，它關(guān)乎患者的生命價值和人生尊嚴(yán)，具有醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)和法學(xué)上的正當(dāng)性。保障終末期患者維生醫(yī)療選擇權(quán)的實現(xiàn)，推進(jìn)相關(guān)制度建設(shè)之責(zé)任，任重而道遠(yuǎn)。