李友偉 麥剛 劉山 費(fèi)楊華 楊露曦

我國對(duì)原發(fā)性肝癌的多學(xué)科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）診療工作已經(jīng)受到重視，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)組織全國肝癌領(lǐng)域的多學(xué)科專家制定的最新診療規(guī)范，也再次強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作在原發(fā)性肝癌診療中的重要作用[1]。但在臨床工作中如何建立長效機(jī)制，規(guī)范實(shí)施原發(fā)性肝癌多學(xué)科協(xié)作組診療工作，一直是各個(gè)醫(yī)院的痛點(diǎn)與難點(diǎn)，部分醫(yī)院也進(jìn)行了有益探索并取得一定的成效[2-5]。在大型綜合醫(yī)院，由于繁忙的臨床與科研任務(wù)，在惡性腫瘤多學(xué)科協(xié)作專家團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管和評(píng)估方面均存在較多困難與不足，以醫(yī)務(wù)人員興趣為主的MDT運(yùn)行模式難以形成長效機(jī)制。地市級(jí)醫(yī)院介于基層區(qū)縣醫(yī)院與省、國家級(jí)醫(yī)院夾縫之間，限于醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及學(xué)科前沿診療信息的獲取限制，以及醫(yī)院設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療管理水平限制，對(duì)于包含原發(fā)性肝癌在內(nèi)的惡性腫瘤，這些重大疾病的科學(xué)診治，尤其需要多學(xué)科協(xié)作組來共同開展，以期取得較好的診療效果。德陽市人民醫(yī)院作為地處中西部地區(qū)的四川省地市級(jí)三甲醫(yī)院，于2017年9月開始，進(jìn)行了原發(fā)性肝癌多學(xué)科協(xié)作組工作模式的探索，采取固定時(shí)間、固定地點(diǎn)、固定專家的“三定”模式，并在實(shí)踐工作中不斷完善管理，對(duì)469例肝臟占位性病變進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作組工作，其中原發(fā)性肝癌298例，提高了診療質(zhì)量，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，取得了良好效果。

1 對(duì)原發(fā)性肝癌多學(xué)科協(xié)作組診療工作的認(rèn)識(shí)及做法

1.1 多學(xué)科協(xié)作診療工作需要理清概念，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)

多學(xué)科協(xié)作組診療模式，既不同于傳統(tǒng)的多學(xué)科會(huì)診，也不同于特定分期的原發(fā)性肝癌的多個(gè)科室序貫治療，這是規(guī)范開展原發(fā)性肝癌多學(xué)科協(xié)作組診療模式的前提條件[6]。惡性腫瘤的MDT診療模式應(yīng)該是來自2個(gè)以上不同學(xué)科的一組相對(duì)固定的專家，在固定的時(shí)間、固定的地方聚在一起針對(duì)患有某器官或系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行討論，形成該患者診斷治療的決議，并由相應(yīng)學(xué)科MDT成員執(zhí)行[7]，原發(fā)性肝癌的多學(xué)科協(xié)作組的關(guān)鍵點(diǎn)也在于固定的專家團(tuán)隊(duì)，限于地域特點(diǎn)及病種特點(diǎn)，地市級(jí)醫(yī)院所收治的患者，肝臟惡性腫瘤占比較小，難以獨(dú)立成科收治，而原發(fā)性肝癌大多數(shù)從慢性肝病發(fā)展而來，其診療行為涉及多個(gè)學(xué)科[8-9]。肝膽外科或腫瘤、感染、消化等首診科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診療進(jìn)展，尤其是非本專業(yè)內(nèi)的知識(shí)，存在一定的不足，影像、超聲等支撐科室的醫(yī)務(wù)人員也難以將患者的影像學(xué)特點(diǎn)與臨床診治關(guān)鍵點(diǎn)結(jié)合起來，故而對(duì)原發(fā)性肝癌患者的診治策略不能做到最適宜或最優(yōu)化。而多學(xué)科專家組的成立很好地解決了上述專業(yè)鴻溝問題，可以在較短時(shí)間內(nèi)，通過專業(yè)的討論，來迅速提高診治水平，作出對(duì)患者適宜的診療措施，而傳統(tǒng)的多學(xué)科會(huì)診，往往是對(duì)少數(shù)疑難或特殊的患者，臨時(shí)成立專家組，進(jìn)行討論，其專業(yè)性和學(xué)術(shù)性均與固定團(tuán)隊(duì)存在較大的差異。原發(fā)性肝癌多學(xué)科協(xié)作組不能與原發(fā)性肝癌的多學(xué)科治療混為一談，前者是在原發(fā)性肝癌的診斷之初，即采取專家團(tuán)隊(duì)集體討論后制定最適宜患者的診療策略，而后者是對(duì)特殊分期的原發(fā)性肝癌，多個(gè)科室、不同醫(yī)生在患者疾病的不同階段，采取多種治療措施來提高生存時(shí)間和生活質(zhì)量。盡管原發(fā)性肝癌臨床診療指南每年均有更新，但指南很難做到對(duì)每一個(gè)患者，作出具體的診療指導(dǎo)，而多學(xué)科協(xié)作組能很好解決這個(gè)問題，它可以根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施、專業(yè)技術(shù)水平，來制定適宜的方案。例如對(duì)于III A期患者，指南推薦的肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、放療、靶向治療、手術(shù)等，筆者所在醫(yī)院均能完成，在采取多學(xué)科協(xié)作組診療之前，患者的治療策略會(huì)因在不同科室而不同，如果腫瘤科首診收治患者，多采取TACE和放療，如果首診收治科室為肝膽外科，則多采取手術(shù)治療。而實(shí)施多學(xué)科協(xié)作組后，專家組會(huì)綜合患者肝功能狀況、門靜脈癌栓分型、腫瘤具體特點(diǎn)，合并疾病的處理等，進(jìn)行綜合評(píng)估各種治療措施對(duì)患者的影響，圍繞各種診療方案對(duì)患者圍手術(shù)期安全性、治療獲益性等進(jìn)行評(píng)估[10-13]，進(jìn)而為患者推薦最適宜的治療方案。

1.2 多學(xué)科協(xié)作組工作需要實(shí)施“一把手”工程

原發(fā)性肝癌收治科室和診療治療手段眾多，需要醫(yī)院管理層面協(xié)調(diào)管理。原發(fā)性肝癌的治療手段，除了手術(shù)、放療、介入等常規(guī)治療外，還有射頻消融、瘤內(nèi)無水酒精注射、聚焦超聲熱療、分子靶向治療，以及具有中國特色的中醫(yī)中藥等多種措施，而這些措施分散在外科、介入科、腫瘤科，甚至部分肝病?？啤⑾瘍?nèi)科、中醫(yī)科等臨床科室。分散收治、科間協(xié)作少必然存在診治不規(guī)范，甚至部分患者喪失根治機(jī)會(huì)，既損害患者利益，又不利于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)；另一方面，多學(xué)科協(xié)作組診療模式同時(shí)還涉及眾多環(huán)節(jié)，例如多部門配合、固定場(chǎng)地設(shè)備、宣傳引導(dǎo)、職能部門監(jiān)管考核、績效配套措施等，均非某個(gè)臨床科室可以組織協(xié)調(diào)；即便是多學(xué)科協(xié)作組收費(fèi)項(xiàng)目的申報(bào)，也需要醫(yī)院層面與地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的對(duì)接落實(shí)。筆者發(fā)現(xiàn)組織數(shù)次類似討論并不困難，但要建立長效機(jī)制，均必須實(shí)施“一把手”工程。利用“一把手”的權(quán)威，調(diào)動(dòng)醫(yī)療管理、門診管理、經(jīng)濟(jì)管理等職能部門，以及信息管理部門，同臨床科室一道，共同研究實(shí)施過程中的困難，給予一定的人、財(cái)、物支持；在早期輿論引導(dǎo)、績效配套、過程管理，均在院長直接參與、領(lǐng)導(dǎo)下開展多學(xué)科協(xié)作組探索工作，由醫(yī)務(wù)管理部門實(shí)施過程監(jiān)管、定期分析總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)，逐步得以完善。

1.3 有吸引力的績效考核是建立多學(xué)科協(xié)作組診療模式長效機(jī)制的關(guān)鍵點(diǎn)之一

公立醫(yī)院績效改革是醫(yī)改難點(diǎn)，在現(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)審核機(jī)制下，多學(xué)科協(xié)作組的費(fèi)用收取，難以真實(shí)體現(xiàn)多學(xué)科專家組價(jià)值，為此醫(yī)院制定了專項(xiàng)、有吸引力的績效考核措施，專家小組津貼由物價(jià)審核的多學(xué)科會(huì)診費(fèi)和醫(yī)院專項(xiàng)補(bǔ)助構(gòu)成，多學(xué)科協(xié)作組工作績效考核由醫(yī)務(wù)部承擔(dān)，每個(gè)月報(bào)醫(yī)院運(yùn)營管理部門，實(shí)行單獨(dú)核算發(fā)放津貼。在原發(fā)性肝癌多學(xué)科協(xié)作組診療工作中，筆者采取由肝膽外科召集人組織，綜合各科室主任推薦、專家自薦等方式，選拔了肝膽外科、腫瘤科、感染科、消化內(nèi)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、介入科、超聲科等8個(gè)科室，副主任醫(yī)師以上職稱人員作為專家組成員，每周星期一下午16：00—18：00時(shí)在醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診斷室開展此項(xiàng)工作，隨著臨床營養(yǎng)學(xué)在惡性腫瘤的治療中起著越來越重要的作用[14]，2018年6臨床營養(yǎng)科又加入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，由于臨床工作特殊性，部分科室人員經(jīng)常會(huì)因?yàn)楦鞣N原因不能按時(shí)參加MDT，筆者采取每個(gè)專業(yè)固定2名專家的模式，保證至少其中1名專家能夠準(zhǔn)時(shí)參會(huì)。討論形成書面意見，告知患者討論意見及建議，并存檔，以利于后續(xù)診療及研究，也是作為醫(yī)院考核績效發(fā)放依據(jù)。績效措施調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，目前專家隊(duì)伍穩(wěn)定，人員變動(dòng)較小，有利于保障了此項(xiàng)工作的長期順利進(jìn)行，無論是文獻(xiàn)報(bào)道或臨床實(shí)務(wù)中，無績效考核、以醫(yī)務(wù)人員興趣為主的MDT運(yùn)行模式難以形成長效機(jī)制。

1.4 實(shí)施“多學(xué)科協(xié)作診療牽頭人”機(jī)制

原發(fā)性肝癌的治療目前還是以外科手術(shù)切除為主的綜合治療，絕大多數(shù)肝臟占位患者初診于肝膽外科，引入前期臨床路徑管理中“個(gè)案管理員”理念[15]，實(shí)施了“多學(xué)科協(xié)作牽頭人”制度，由肝膽外科固定醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)專家召集、病例篩選、資料收集、患者溝通、后續(xù)診療、信息反饋等任務(wù)，牽頭人應(yīng)具有較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力，同時(shí)也具有良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，具有極為重要的作用。對(duì)于多學(xué)科專家小組討論的案例，患者的收治、專家討論意見的落實(shí)，以及手術(shù)或其他診療措施轉(zhuǎn)歸，都需要牽頭人完成，充分利用現(xiàn)代通訊手段，建立多學(xué)科協(xié)作微信群，及時(shí)反饋實(shí)施了外科手術(shù)的患者術(shù)中所見，比對(duì)術(shù)前結(jié)論，不斷提高了專家團(tuán)隊(duì)診療水平，同時(shí)也提升參與人員興趣。

1.5 臨床路徑管理、信息化建設(shè)可以助力多學(xué)科協(xié)作組診療工作

在多學(xué)科協(xié)作日常運(yùn)營中，多學(xué)科專家組討論前，患者的病史采集、體格檢查、各種化驗(yàn)單收集整理、影像學(xué)資料的采集，既繁瑣又容易遺漏，通過原發(fā)性肝癌臨床路徑管理模式，采取關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管理，即病例資料必須達(dá)到討論的一定條件，例如必須有圖像清晰的上腹部增強(qiáng)CT或磁共振圖片、腫瘤標(biāo)志物、肝炎標(biāo)志物檢查資料，患者才參與多學(xué)科專家組討論，避免了無意義的時(shí)間與人力成本浪費(fèi)。還借助醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，在多學(xué)科討論室即可實(shí)現(xiàn)在院或門診患者病例信息的收集與整理，還即將建設(shè)多學(xué)科協(xié)作專項(xiàng)信息系統(tǒng)，即將實(shí)現(xiàn)病例治療收集、模板式PPT生成，專家討論意見即刻生成、討論意見執(zhí)行情況自動(dòng)分析，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療質(zhì)量的閉環(huán)管理。

2 初步成效

近3年來，原發(fā)性肝癌多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)共開展了93次活動(dòng)，對(duì)469例肝臟占位患者進(jìn)行了臨床診療活動(dòng)，其中原發(fā)性肝癌患者298例，按照討論意見186例患者進(jìn)行了補(bǔ)充檢查，例如超聲造影或磁共振檢查，許多小肝癌患者獲得早期診斷，晚期腫瘤得以規(guī)范治療，已經(jīng)取得了一定的成效，患者的就醫(yī)體驗(yàn)較好，群眾滿意度提高[16]。多學(xué)科協(xié)作診療組工作對(duì)深化醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、提升醫(yī)療技術(shù)水平也具有重要推動(dòng)作用[17]，學(xué)科之間的融合度大大加強(qiáng)，許多最新研究進(jìn)展能夠迅速運(yùn)用于臨床，從而使患者受益[18-21]。診療經(jīng)驗(yàn)也推動(dòng)了醫(yī)院各科室、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于臨床疑難病例，多學(xué)科協(xié)作診療的理念的提升，在醫(yī)務(wù)部的組織下，多學(xué)科診療活動(dòng)蓬勃開展，管理經(jīng)驗(yàn)也迅速向全院多個(gè)專業(yè)推廣管理經(jīng)驗(yàn)，目前醫(yī)院已經(jīng)組建了“胃腸道及腹腔腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”“肺部腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”“產(chǎn)前診斷多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)”。

多學(xué)科協(xié)作診療工作高度契合了“以患者為中心”的服務(wù)理念，也符合患方對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的心理需求，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化水平的進(jìn)步，多學(xué)科協(xié)作診療工作必將蓬勃開展，各級(jí)醫(yī)院的管理者只有針對(duì)多學(xué)科協(xié)作診療工作中存在的困難，進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)營管理，才能真正推動(dòng)規(guī)范化多學(xué)科協(xié)作的診療工作，進(jìn)而提高人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的的獲得感和信任感，提高人民群眾的滿意度。