■ 何孝崇 皮 星 高 昊 陳 倩 張牧寒 張慶玲 譚 靜 張索飛 何海燕

臨床醫(yī)生在實(shí)踐中解決問(wèn)題時(shí)，不僅需要具備相應(yīng)的知識(shí)與技能，還需要具備一定的分析、判斷、決策能力，并通過(guò)團(tuán)隊(duì)研討、自主探索等方式尋求問(wèn)題解決的最佳途徑。本質(zhì)上就是需要培養(yǎng)住院醫(yī)師的高階思維能力，來(lái)提高其綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)技能獨(dú)立解決臨床診療問(wèn)題的能力[1]。

目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)初步建立統(tǒng)一的住培制度，教學(xué)醫(yī)院需不斷探索新的教學(xué)方法來(lái)推進(jìn)住培制度的內(nèi)涵發(fā)展[2]。行動(dòng)學(xué)習(xí)方法通過(guò)“干中學(xué)”，運(yùn)用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能，通過(guò)團(tuán)隊(duì)努力來(lái)共同解決臨床實(shí)踐中的各種問(wèn)題[3]。本文通過(guò)行動(dòng)學(xué)習(xí)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床教學(xué)設(shè)計(jì)、組織與效果評(píng)價(jià)，為提升住院醫(yī)師的高階思維能力（臨床決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力）提供參考。

1 行動(dòng)學(xué)習(xí)法對(duì)高階思維能力培養(yǎng)的意義

2004年，鐘志賢教授把高階思維能力定義為“發(fā)生在較高認(rèn)知水平層次上的心智活動(dòng)或認(rèn)知能力”，主要表現(xiàn)為問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力、批判性思維能力、創(chuàng)造性思維能力和解決問(wèn)題能力[4]。住院醫(yī)師面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)，需考慮多種可能、權(quán)衡利弊，必須運(yùn)用創(chuàng)造性思維、批判性思維，并在團(tuán)隊(duì)合作中尋求共識(shí)，形成臨床決策來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題。因此，培養(yǎng)住院醫(yī)師的高階思維能力是培養(yǎng)其解決復(fù)雜臨床診療問(wèn)題的關(guān)鍵。

行動(dòng)學(xué)習(xí)方法最早由英國(guó)學(xué)者雷格·瑞文斯提出。行動(dòng)學(xué)習(xí)方法不只是對(duì)傳統(tǒng)意義上對(duì)理論和知識(shí)的單方面灌輸，而是強(qiáng)調(diào)人員的共同參與、在團(tuán)隊(duì)中互相學(xué)習(xí)和分享，以解決各項(xiàng)實(shí)際存在的問(wèn)題，十分強(qiáng)調(diào)把研討的成果在實(shí)踐中具體落實(shí)和運(yùn)用，因此具有非常強(qiáng)的實(shí)操性、啟發(fā)性和持續(xù)性[5-6]。行動(dòng)學(xué)習(xí)方法能夠比較好地滿足高階思維培養(yǎng)的特點(diǎn)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，可以通過(guò)行動(dòng)學(xué)習(xí)方法來(lái)提升住院醫(yī)師的高階思維能力。

1.1 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法有利于搭建連通醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的病例場(chǎng)景

培養(yǎng)住院醫(yī)師的高階思維，往往要求其能夠把原來(lái)所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療技能轉(zhuǎn)化為高水平的臨床實(shí)踐。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，在教學(xué)理念與教學(xué)目標(biāo)上與行動(dòng)學(xué)習(xí)方法高度契合，行動(dòng)學(xué)習(xí)方法在臨床案例教學(xué)、疑難病例討論、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)中具有天然的優(yōu)勢(shì)。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用行動(dòng)學(xué)習(xí)方法，可以通過(guò)“干中學(xué)”，借助教學(xué)醫(yī)院科室提供的臨床真實(shí)病例，在特定的臨床診療場(chǎng)景中來(lái)發(fā)現(xiàn)臨床診療問(wèn)題[7]，分析臨床問(wèn)題的關(guān)鍵，從而幫助住院醫(yī)師把已經(jīng)具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能與臨床實(shí)踐融匯貫通，提升其思維中的分析、評(píng)價(jià)和創(chuàng)造能力，把掌握的“死知識(shí)”變?yōu)椤盎钅芰Α薄?/p>

1.2 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法有利于打造解決臨床問(wèn)題的學(xué)習(xí)共同體

培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診療的高階思維，通常要求其能夠打造自身的學(xué)習(xí)共同體，通過(guò)合作學(xué)習(xí)的方式共同探尋和解決問(wèn)題[8]。住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)共同體可以幫助其從各自不同的思維角度，從不同的臨床經(jīng)驗(yàn)，來(lái)形成相互碰撞、相互補(bǔ)充的批判性思維，提升其臨床決策的水平。

行動(dòng)學(xué)習(xí)法有利于形成臨床診療問(wèn)題的互助式學(xué)習(xí)共同體，強(qiáng)調(diào)帶教老師與住院醫(yī)師來(lái)共同解決問(wèn)題。通過(guò)行動(dòng)學(xué)習(xí)方法，臨床帶教團(tuán)隊(duì)聚焦臨床真實(shí)病例，聯(lián)系醫(yī)學(xué)理論和臨床診療實(shí)踐，針對(duì)共同面對(duì)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和臨床診療問(wèn)題，以學(xué)習(xí)共同體的形式，師生互動(dòng)，學(xué)生互動(dòng)，頭腦風(fēng)暴，集體協(xié)同，共同探索解決臨床診療問(wèn)題的方案。

1.3 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法有利于自主構(gòu)建臨床診療的學(xué)習(xí)過(guò)程

培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床診療的高階思維，一般要求其能夠自主構(gòu)建臨床診療的學(xué)習(xí)過(guò)程、臨床知識(shí)和技能，而非強(qiáng)調(diào)記憶和理解醫(yī)學(xué)知識(shí)。由于住院醫(yī)師來(lái)源不同，其學(xué)習(xí)經(jīng)歷、專業(yè)方向、學(xué)習(xí)能力以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗尥嬖谙喈?dāng)?shù)牟町怺9]，但他們普遍關(guān)注臨床實(shí)踐中的實(shí)際問(wèn)題，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的性強(qiáng)，希望通過(guò)培訓(xùn)解決臨床診療的實(shí)際問(wèn)題，掌握具體臨床診療工作方法，但他們更熟悉單向灌輸式的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式，缺乏具有批判性思維和創(chuàng)造性思維的自主學(xué)習(xí)能力。

行動(dòng)學(xué)習(xí)法有利于提升其自主構(gòu)建知識(shí)和技能的能力。行動(dòng)學(xué)習(xí)方法要求帶教老師在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中以教練的身份，引導(dǎo)住院醫(yī)師圍繞相關(guān)的臨床病例自主學(xué)習(xí)、共同討論，在學(xué)習(xí)小組內(nèi)和學(xué)習(xí)小組間不斷分享和反思，提高批判性思維和創(chuàng)造性思維，激發(fā)住院醫(yī)師的最大潛能，重新構(gòu)建自己的新體驗(yàn)和新技能，自主構(gòu)建自己的臨床診療解決方案。

2 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索：以心血管內(nèi)科為例

為了提升住院醫(yī)師的高階思維能力，進(jìn)而提高其臨床診療的決策能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，依據(jù)國(guó)家頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)某教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)改革要求，某教學(xué)醫(yī)院在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入行動(dòng)學(xué)習(xí)方法教學(xué)改革。

2.1 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法教學(xué)改革設(shè)計(jì)原則

在行動(dòng)學(xué)習(xí)方法教學(xué)改革中，某教學(xué)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)周期設(shè)定為4個(gè)月，整個(gè)教學(xué)設(shè)計(jì)遵循以下原則。

2.1.1 小班化教學(xué)。根據(jù)心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)，由具有帶教資格的教師分成小組實(shí)施，各位帶教教師帶教住院醫(yī)師學(xué)員3～5人，基于行動(dòng)學(xué)習(xí)方法的小班化教學(xué)方式，一方面讓學(xué)員處于教學(xué)活動(dòng)的中心地位，充分享受教育資源，另一方面保證了臨床帶教教員深入指導(dǎo)的精力。

2.1.2 專題化教學(xué)。鑒于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的來(lái)源與層次不同，充分考慮培訓(xùn)學(xué)員的需求。優(yōu)化精選心血管內(nèi)科的教學(xué)內(nèi)容，劃分相對(duì)獨(dú)立而又彼此相關(guān)的若干個(gè)主題，從而通過(guò)專題化教學(xué)促進(jìn)每位學(xué)員的發(fā)展。心血管內(nèi)科把相關(guān)教學(xué)內(nèi)容分成以下專題：第一專題為心血管的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和常見(jiàn)心血管疾病的臨床診療；第二專題為心律失常的臨床診療；第三專題為結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床診療；第四專題為心肌病的臨床診療。通過(guò)這4個(gè)專題來(lái)安排教學(xué)內(nèi)容。

2.1.3 漸進(jìn)式教學(xué)。教學(xué)方式由淺入深、由易到難，從心血管內(nèi)科典型病例過(guò)渡到疑難病例的討論，由涉及心血管內(nèi)科過(guò)渡到涉及多科室的綜合病例。心血管內(nèi)科通過(guò)臨床查體為線索，以第一專題作為全科常見(jiàn)的、基礎(chǔ)性病例的高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭等疾病，讓學(xué)員掌握心內(nèi)科疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療。逐漸進(jìn)入第二專題時(shí)，用心電圖為導(dǎo)向，重點(diǎn)在心律失常臨床表現(xiàn)、心電圖特征以及藥物治療進(jìn)展。第三專題以診斷為導(dǎo)向進(jìn)入結(jié)構(gòu)性心臟病的鑒別診斷、介入治療為重點(diǎn)，最后進(jìn)入心肌病的診斷及最新進(jìn)展（心肌病理活檢等）。

2.2 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法的教學(xué)組織形式與實(shí)施過(guò)程

在心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，強(qiáng)調(diào)引入行動(dòng)學(xué)習(xí)方法貫穿教學(xué)組織與實(shí)施的全過(guò)程。圍繞專題開(kāi)展行動(dòng)學(xué)習(xí)，首先做好教學(xué)前準(zhǔn)備工作：研討墻的布置、研討工具包的準(zhǔn)備、研討座位的擺放。

行動(dòng)學(xué)習(xí)法進(jìn)行病例分析討論的實(shí)施步驟：整個(gè)教學(xué)過(guò)程由科室主任組織和引導(dǎo)，要求規(guī)培的住院醫(yī)師與科室其他臨床醫(yī)生共同完成，根據(jù)科室平時(shí)工作組劃分，分成小組。（1）各小組按照教學(xué)大綱內(nèi)容確定本次討論的內(nèi)容，選取臨床病例。（2）組織討論前角色分配，每組各選1名組長(zhǎng)、記錄者、匯報(bào)者，并告知各角色的任務(wù)。（3）運(yùn)用行動(dòng)學(xué)習(xí)的工具——結(jié)構(gòu)化研討進(jìn)行討論。結(jié)構(gòu)化研討有自身的規(guī)則和固定的流程，為克服綜合性思維的影響，將參與討論住院醫(yī)師學(xué)員的思維按不同階段劃開(kāi)，強(qiáng)調(diào)平等參與，并要求“要素激發(fā)”“要素歸類”“群組命名”“交流完善”“達(dá)成決策”“成果展示”6個(gè)步驟在規(guī)定時(shí)間完成，目的在于用“建設(shè)性”的強(qiáng)制規(guī)定保證小組成員積極參與討論，激發(fā)思想，使討論始終保持正向。（4）每小組將研討成果貼在研討墻上，全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。最后由科室主任點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)總結(jié)的內(nèi)容包括：一是總結(jié)提煉問(wèn)題解決的思維方法；二是臨床診療知識(shí)和技能的總結(jié)；三是教學(xué)參與情況和學(xué)生溝通技巧、語(yǔ)言表達(dá)能力的總結(jié)。

2.3 行動(dòng)學(xué)習(xí)方法的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為更好地了解心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中行動(dòng)學(xué)習(xí)方法教學(xué)改革的效果，本研究對(duì)3所教學(xué)醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。

本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷428份，收回有效問(wèn)卷402份，有效率93.93%。402名調(diào)查者中男性268名，占66.67%；女性134名，占33.33%。調(diào)查中顯示，大多數(shù)住院醫(yī)師學(xué)員比較認(rèn)可行動(dòng)學(xué)習(xí)法對(duì)高階思維的作用，89.55%的住院醫(yī)師學(xué)員認(rèn)為行動(dòng)學(xué)習(xí)對(duì)高階思維能力培養(yǎng)有作用。

行動(dòng)學(xué)習(xí)教學(xué)效果評(píng)價(jià)從課前準(zhǔn)備、討論形式、教員角色(課堂調(diào)控）、住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的溝通合作性以及階段性科室出科反饋5個(gè)方面進(jìn)行了滿意度評(píng)價(jià)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”，依次計(jì)1～5分。課前準(zhǔn)備、討論形式、教員課堂調(diào)控、學(xué)員間溝通及合作性、階段性科室出科反饋得分分別為4.05±0.96、4.31±0.76、4.04±0.69、4.64±0.68、3.92±0.90。評(píng)價(jià)的5個(gè)條目中，學(xué)員對(duì)“溝通合作性”有302名學(xué)員非常滿意，193名對(duì)“討論形式”表示非常滿意，但是對(duì)“課前準(zhǔn)備”有36名學(xué)員表示不滿意，“出科階段性反饋”則有8名學(xué)員不滿意。教學(xué)組針對(duì)學(xué)員不滿意項(xiàng)目進(jìn)行了訪談，結(jié)果顯示，學(xué)員不滿意主要集中在對(duì)小組選取的討論案例（問(wèn)題）無(wú)法聚焦，且問(wèn)題間邏輯關(guān)系理解不透徹；同時(shí)反饋過(guò)程中，不同的科室、不同的討論主持人設(shè)計(jì)的研討流程都不盡相同，環(huán)節(jié)、時(shí)間分配等都不一樣，帶教老師作為催化師的專業(yè)水平差異較大，導(dǎo)致引導(dǎo)出來(lái)的效果小組之間有差別。

3 討論

臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中高階思維能力的提升，需要靈活引進(jìn)行動(dòng)學(xué)習(xí)法，構(gòu)建完整的醫(yī)學(xué)帶教模式，針對(duì)實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，建議從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 加強(qiáng)教師的角色定位

行動(dòng)學(xué)習(xí)中教師的角色僅僅是聆聽(tīng)者、引導(dǎo)者、催化師，在研討過(guò)程中應(yīng)保持中立態(tài)度，引導(dǎo)研討的節(jié)奏而不控制討論進(jìn)程[10]，創(chuàng)造平等參與，即保持研討的開(kāi)放性和自由度，小組群策群力，智慧連接，共享共擔(dān)探討問(wèn)題解決之道。因此，科室?guī)Ы探處熢诮M織行動(dòng)學(xué)習(xí)法實(shí)施教學(xué)內(nèi)容時(shí)，并不同傳統(tǒng)的方式講授自己的觀點(diǎn)，不給出解決問(wèn)題的方案，其核心作業(yè)是傾聽(tīng)、發(fā)問(wèn)，營(yíng)造良好的互動(dòng)氣氛，鼓勵(lì)每位學(xué)員積極參與。加深教師對(duì)行動(dòng)學(xué)習(xí)角色的認(rèn)識(shí)，建議帶教教師作為引導(dǎo)師的專題培訓(xùn)，掌握行動(dòng)學(xué)習(xí)多種引導(dǎo)促動(dòng)技術(shù)。帶教教師也在行動(dòng)學(xué)習(xí)中不斷反思自己的教學(xué)方式和教學(xué)手段，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將自己從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)學(xué)生探索知識(shí)、分析解決問(wèn)題的促進(jìn)者和同構(gòu)者[11-12]。

3.2 提升學(xué)員研討問(wèn)題的破題技巧

各小組確定研討命題（病例討論內(nèi)容）后，由科室?guī)Ы探處焾F(tuán)隊(duì)圍繞所設(shè)定的研討題目進(jìn)行相關(guān)理論的梳理、闡釋，使學(xué)員掌握基本的理論工具，并讓學(xué)員做好文獻(xiàn)查閱、理論構(gòu)思、方案建構(gòu)等前期準(zhǔn)備工作，以提升培訓(xùn)學(xué)員對(duì)研討問(wèn)題的認(rèn)知層次和認(rèn)知深度，避免在討論的過(guò)程中跑題，人人都圍繞核心問(wèn)題展開(kāi)討論。有時(shí)面對(duì)臨床紛繁復(fù)雜的困境時(shí)，問(wèn)題越詳細(xì)、越聚焦就能更好地解決問(wèn)題。

3.3 注重病例（問(wèn)題）選擇的橋接漸進(jìn)性

在行動(dòng)學(xué)習(xí)法運(yùn)用的過(guò)程中，需將本科室的培訓(xùn)內(nèi)容優(yōu)化整理，形成教學(xué)任務(wù)鏈。教學(xué)內(nèi)容與內(nèi)容之間要有連貫性，考慮前一項(xiàng)內(nèi)容是后一項(xiàng)內(nèi)容的前提，或鋪墊，或階梯，層層遞進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，形成教學(xué)內(nèi)容任務(wù)鏈。任務(wù)鏈不僅能幫助學(xué)員理清思路，而且有利于提升學(xué)員思維的邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性。通過(guò)教學(xué)目標(biāo)層次性設(shè)置，由低階思維能力到高階思維能力的遞進(jìn)過(guò)程，既強(qiáng)調(diào)記憶、體驗(yàn)和理解的低階目標(biāo)，又側(cè)重分析、評(píng)價(jià)和創(chuàng)造的高階目標(biāo)，使學(xué)員綜合體驗(yàn)、感知的同時(shí)又能在不斷反思、求解、批判、創(chuàng)新中獲取新知，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。

4 小結(jié)

為滿足人們的健康需求，培養(yǎng)創(chuàng)新型、實(shí)用性的具有高階思維能力的臨床醫(yī)生，基于行動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和社會(huì)需求搭建了一座橋梁，滿足了住院醫(yī)師自主性學(xué)習(xí)、反思性學(xué)習(xí)的需求。但值得注意的是，雖然行動(dòng)學(xué)習(xí)方法具有明顯的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)和實(shí)踐效用，但是并不是適用于每個(gè)專業(yè)科室教學(xué)，更不能替代傳統(tǒng)的講授方式；同時(shí)，行動(dòng)學(xué)習(xí)方法的考核方式還需要探索，除了對(duì)帶教科室的常規(guī)考核外，還要將培訓(xùn)學(xué)員的思辨能力、表達(dá)能力、創(chuàng)新能力、溝通能力、合作能力等，均納入考核的范圍。