■ 姚德明 翟曉輝 梅翠竹③ 王 棟④ 張 濤 郭俊麗⑥ 徐建星 褚湜婧

2016年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出“綜合運(yùn)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源和信息技術(shù)手段，健全醫(yī)院評價(jià)體系，推動深化公立醫(yī)院改革，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局”[1]，進(jìn)一步落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)促進(jìn)大數(shù)據(jù)發(fā)展行動綱要的通知》中關(guān)于“實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的科學(xué)決策”[2]的有關(guān)要求?！丁敖】抵袊?030規(guī)劃綱要》進(jìn)一步提出，深化健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在行業(yè)治理、臨床科研、教育培訓(xùn)等領(lǐng)域中的應(yīng)用[3]。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著人民群眾大量的診療工作任務(wù)。充分利用好醫(yī)療行為和業(yè)務(wù)處理過程中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)，將既有利于醫(yī)療臨床科研事業(yè)和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，也將有利于醫(yī)療行業(yè)治理方式的改善。

1 基于數(shù)據(jù)的醫(yī)院管理

1.1 大數(shù)據(jù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

大數(shù)據(jù)被看作是一種新型資產(chǎn)，其中所蘊(yùn)含的巨大價(jià)值已經(jīng)成為普遍共識[4]。2019年，我國公立醫(yī)院共計(jì)11 930所，診療327 232.3萬人次，收治住院患者17 487.2萬人[5]，在診療工作中產(chǎn)生了海量數(shù)據(jù)。從數(shù)據(jù)產(chǎn)生的來源角度看，這些數(shù)據(jù)大致可以劃分為臨床服務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)和醫(yī)院管理數(shù)據(jù)[6]。在臨床服務(wù)數(shù)據(jù)方面，主要有來源于門急診患者和住院患者的診療信息，包括醫(yī)生對于患者病情的診斷、用藥、手術(shù)或操作、護(hù)理情況以及與此相關(guān)的病程記錄的信息，可以反映出就診患者的病情、在診療期間的一系列處置行為以及診療效果等具體情況；在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)方面，主要有收入數(shù)據(jù)、支出數(shù)據(jù)，可以反映出醫(yī)院財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營狀況等；在醫(yī)院管理數(shù)據(jù)方面，主要有人事管理、后勤管理、技術(shù)管理、科研管理、薪酬管理等信息，可以體現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行情況。部分醫(yī)院也在應(yīng)用大數(shù)據(jù)對醫(yī)院的全面預(yù)算管理、后勤精細(xì)化管理、優(yōu)化醫(yī)生績效獎金分配方案、縮短出院患者等待時間等工作進(jìn)行探討[7-10]。

分析不同類型的數(shù)據(jù)，可以對不同管理層級的情況予以反映。首先，通過對醫(yī)師個體或診療組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以反映出醫(yī)生個體或診療組的工作量、診療疾病的疑難復(fù)雜程度、涉及手術(shù)或操作的疑難復(fù)雜程度、診療行為是否規(guī)范、是否注重患者信息安全管理和風(fēng)險(xiǎn)控制等情況。其次，通過整合諸多個體數(shù)據(jù)，可以有效地掌握各個病種和學(xué)科的發(fā)展情況，反映醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)學(xué)科的優(yōu)勢或不足。其三，對醫(yī)院的整體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的運(yùn)行情況，如整體的手術(shù)疑難程度、收治結(jié)構(gòu)的合理性、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效率等。其四，對多所醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，還可以分析一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體情況，或進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相同數(shù)據(jù)的比較。

因此，通過挖掘和分析醫(yī)療行為和業(yè)務(wù)處理過程中產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)，可以更加全面和客觀地描摹醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同層級的醫(yī)療服務(wù)行為、運(yùn)營情況、管理效果，更加有效地分析醫(yī)院管理的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢，從而促使醫(yī)院降低管理成本、提高管理效率。深入分析客觀數(shù)據(jù)，較大程度上可以規(guī)避經(jīng)驗(yàn)管理工作的弊端，有利于摸清醫(yī)療行業(yè)管理的規(guī)律，為各項(xiàng)管理決策提供更加豐富的信息和更為詳實(shí)的依據(jù)，提升決策的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。這不僅可以應(yīng)用于提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，也可以應(yīng)用于衛(wèi)生健康行政部門對于醫(yī)院的監(jiān)督管理工作。

1.2 基于數(shù)據(jù)管理的前提

使用數(shù)據(jù)對醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理的前提是具有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。根據(jù)《信息技術(shù) 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T36344-2018）可知，數(shù)據(jù)質(zhì)量是指在特定條件下使用數(shù)據(jù)時，數(shù)據(jù)的特性滿足特定工作明確的和隱含的要求的程度。評價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量的指標(biāo)包括規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性、時效性和可訪問性。

對于不同管理目的而言，高質(zhì)量數(shù)據(jù)的界定存在一定的差異，其精細(xì)化程度也存在一定的差異。例如，同樣是對手術(shù)量進(jìn)行分析，如果需要分析某個醫(yī)院的手術(shù)量情況，那么僅需要確保這所醫(yī)院手術(shù)總量統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，而各個科室各自的手術(shù)量統(tǒng)計(jì)是否具備準(zhǔn)確性則是次要矛盾；如果需要分析一所醫(yī)院內(nèi)部某個科室的手術(shù)量情況，那么各個科室手術(shù)量統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性則上升為主要矛盾，而科室內(nèi)各個醫(yī)生的手術(shù)量情況是否具備準(zhǔn)確性則是次要矛盾；但是如果需要分析一個醫(yī)生的手術(shù)量，則需要確保提取相應(yīng)醫(yī)生的手術(shù)量情況準(zhǔn)確無誤，那么醫(yī)生所承擔(dān)手術(shù)量統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性則上升為主要矛盾。此外，如果需要對比兩位醫(yī)生的手術(shù)量，則需要在確保各自手術(shù)量提取準(zhǔn)確的情況下，確保兩位醫(yī)生對于“什么是手術(shù)、哪些算是手術(shù)”等界定規(guī)則的理解保持準(zhǔn)確一致；如果需要對比兩位醫(yī)生對于同一種疾病所實(shí)施同一種手術(shù)的優(yōu)劣情況，那么需要明確兩位醫(yī)生對于同一種疾病、同一種手術(shù)具體內(nèi)涵的理解是否保持準(zhǔn)確一致，確保兩者之間是可以進(jìn)行比較。

上述例子同樣也可以說明，數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性是醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)決策分析的最基礎(chǔ)要求。數(shù)據(jù)的完整性是指數(shù)據(jù)是否存在丟失或無法使用的情況。比如，從橫向上說是否涵蓋了相應(yīng)的維度，從縱向上說相應(yīng)時間跨度上的數(shù)據(jù)是否完整。數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是指數(shù)據(jù)是否有明確的定義、是否嚴(yán)格按照要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算結(jié)果是否準(zhǔn)確、能否真實(shí)反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況。比如，如果需要進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，無論是醫(yī)院內(nèi)部個體之間或部門之間的比較，還是醫(yī)院之間的比較，都需要在醫(yī)院數(shù)據(jù)具備真實(shí)性和完整性的基礎(chǔ)上進(jìn)一步要求醫(yī)院數(shù)據(jù)的規(guī)范性和一致性。比如，統(tǒng)計(jì)口徑是否一致、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)是否一致、數(shù)據(jù)時間是否一致。否則，將具有不同內(nèi)涵的數(shù)據(jù)放在一起比較，是完全沒有意義的工作。

因此，對醫(yī)院進(jìn)行管理時，一定要明晰管理的目的和層級，這決定了應(yīng)用于分析工作數(shù)據(jù)的精細(xì)化程度，決定了規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性、時效性和可訪問性等指標(biāo)在高質(zhì)量數(shù)據(jù)中的具體體現(xiàn)程度。

2 基于數(shù)據(jù)管理的工作難點(diǎn)

2.1 高質(zhì)量數(shù)據(jù)的生產(chǎn)和采集

高質(zhì)量的數(shù)據(jù)恰恰是醫(yī)院管理工作的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，受到多重因素的影響和作用。

2.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)龐雜。從數(shù)據(jù)生成到數(shù)據(jù)采集，涉及多個環(huán)節(jié)，其中如果任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，都可能對數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等方面產(chǎn)生負(fù)面影響。以病案首頁數(shù)據(jù)中疾病診斷為例，醫(yī)生診斷名稱填寫是否規(guī)范、編碼員對疾病的編碼是否準(zhǔn)確完整規(guī)范、信息系統(tǒng)程序設(shè)定是否規(guī)范、疾病診斷信息提取的規(guī)則是否清晰等環(huán)節(jié)都會影響其數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

2.1.2 在快速發(fā)展階段，各類數(shù)據(jù)分屬于不同的管理系統(tǒng)，存在一定的信息壁壘。不同系統(tǒng)和不同系統(tǒng)所屬的部門之間交流不充分，一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)尚未做到通過信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效地交換共享。部分醫(yī)院存在著對于信息技術(shù)使用不到位的情況，或者還面臨從紙質(zhì)記錄到電子記錄轉(zhuǎn)化過程中可能會存在原有數(shù)據(jù)遺漏、轉(zhuǎn)換錯誤等問題。

2.1.3 不同的工作部門可能產(chǎn)生同一類數(shù)據(jù)。比如出院患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，在病歷系統(tǒng)內(nèi)有所記錄，在財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)內(nèi)有所記錄；比如用藥情況的相關(guān)數(shù)據(jù)，在發(fā)藥的環(huán)節(jié)有所記錄，在臨床使用的環(huán)節(jié)有所記錄。但是，因?yàn)槭褂媚康牟煌蛭唇?biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)體系，各個工作部門所統(tǒng)計(jì)的口徑、時間節(jié)點(diǎn)和要求均有所差異，或者出現(xiàn)同一口徑的數(shù)據(jù)卻在不同系統(tǒng)中表現(xiàn)為不同的名字的情況。這導(dǎo)致不同工作部門所產(chǎn)生的同一類數(shù)據(jù)難以做到相互比較印證。

2.1.4 部分工作常常出于統(tǒng)計(jì)方便或延續(xù)以往工作經(jīng)驗(yàn)，未嚴(yán)格按照要求開展。比如，部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)存在著未按照自然年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、未按照權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行核算等情況。具體工作過程中，還存在著由于業(yè)務(wù)能力不足將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯誤的情況，比如將會計(jì)核算科目填寫錯誤。比如，由于相應(yīng)工作人員對于抗菌藥物使用強(qiáng)度、處方點(diǎn)評和處方審核的差異等概念理解錯誤，出現(xiàn)了非客觀性數(shù)據(jù)錯誤。

此外，醫(yī)院尚未明確形成如何有效應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行管理的具體思路。對數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視程度不足、病歷結(jié)構(gòu)化程度較低、相應(yīng)政策落實(shí)不力等也是造成數(shù)據(jù)質(zhì)量不夠理想、達(dá)不到“高質(zhì)量”要求的原因。無論是醫(yī)院內(nèi)部還是衛(wèi)生健康行政部門對于醫(yī)院的管理工作，在不同程度上存在著類似的現(xiàn)象。

2.2 數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用

醫(yī)院在運(yùn)行過程中產(chǎn)生了龐大的信息群，很多信息并不能直接使用，需要經(jīng)過清洗和整理。如果采用的統(tǒng)計(jì)方法不得當(dāng)，將會降低所處理信息的質(zhì)量，無法有效利用數(shù)據(jù)[11]。因此，依靠健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，需要建立一批專業(yè)的數(shù)據(jù)分析團(tuán)隊(duì)。一方面，既能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)表面展現(xiàn)出的情況，又能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性，并對此進(jìn)行深入探討。從數(shù)據(jù)中挖掘更多的價(jià)值，運(yùn)用于多學(xué)科的技術(shù)，包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、應(yīng)用數(shù)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等。另一方面，數(shù)據(jù)的分析及結(jié)果展現(xiàn)離不開信息技術(shù)的支撐，運(yùn)算結(jié)果通過可視化技術(shù)予以展現(xiàn)。但是在工作初期，信息技術(shù)可能存在一定的誤差，需要和相關(guān)業(yè)務(wù)人員增進(jìn)交流和溝通。數(shù)據(jù)展現(xiàn)的內(nèi)容實(shí)質(zhì)上是管理思路的體現(xiàn)。單純的學(xué)科能力已經(jīng)不能夠滿足現(xiàn)實(shí)需求，對于醫(yī)療行業(yè)而言，業(yè)務(wù)人員、管理人員和技術(shù)人員需要共同努力。

3 對策與建議

應(yīng)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)對醫(yī)院進(jìn)行管理已然是大勢所趨。盡管其中仍然存在一定的難點(diǎn)，但充分認(rèn)識到健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)對于醫(yī)院管理的重要意義，并能夠?qū)⑦@些難點(diǎn)逐一破解，也必將取得醫(yī)療治理方式上的重大突破。

3.1 需要進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌部署

數(shù)據(jù)在不同層面上所起的作用有所不同，越大范圍內(nèi)同質(zhì)的數(shù)據(jù)越能夠在更大范圍內(nèi)進(jìn)行有效的醫(yī)療決策提供支撐作用。數(shù)據(jù)管理工作實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)的是不同管理層級的管理思路。就醫(yī)院層面而言，體現(xiàn)了醫(yī)院管理的思路；就省級而言體現(xiàn)了省級對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院管理的思路；就國家層面而言，體現(xiàn)了國家對于全國醫(yī)院管理的思路。因此，無論是在哪一層級開展這一工作，都需要進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌部署。一方面，推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化工作，嚴(yán)格把控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)口徑等工作要求。無論在哪一層級上取得較高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，就可以在相應(yīng)的工作范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策。另一方面，加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)，通過構(gòu)建醫(yī)院信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化應(yīng)用、服務(wù)和管理的集成系統(tǒng)，逐步打破信息壁壘，建立起數(shù)據(jù)信息的共享機(jī)制[12]。

3.2 完善相關(guān)支持政策

大規(guī)模的數(shù)據(jù)橫跨了組織邊界，涉及到對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織邊界的認(rèn)定、網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的支撐、數(shù)據(jù)信息共享等問題。相關(guān)政策的制定應(yīng)當(dāng)隨之進(jìn)一步完善和發(fā)展。此外，需要嚴(yán)格保障數(shù)據(jù)安全，明確數(shù)據(jù)問題產(chǎn)生的責(zé)任承擔(dān)者，逐步建立和完善數(shù)據(jù)安全的相關(guān)管理制度。

3.3 加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)

基于數(shù)據(jù)進(jìn)行決策并非易事，數(shù)據(jù)采集、管理和分析工作都需要較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)[13]。一是增強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的同質(zhì)性，避免因醫(yī)學(xué)教育背景而導(dǎo)致的診斷書寫、編碼選擇的差異，也避免由于工作人員責(zé)任心不足導(dǎo)致的數(shù)據(jù)錯誤。二是重視培養(yǎng)數(shù)據(jù)管理和數(shù)據(jù)分析挖掘的專業(yè)人才，有意識地利用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息技術(shù)為醫(yī)療質(zhì)量控制、規(guī)范診療行為、評估合理用藥、優(yōu)化服務(wù)流程、調(diào)配醫(yī)療資源等提供支撐。三是發(fā)揮專業(yè)人才和信息技術(shù)人才相結(jié)合的優(yōu)勢，數(shù)據(jù)采集、存儲、流通過程中的數(shù)據(jù)庫搭建、系統(tǒng)管理、信息安全、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等都需要有具備專業(yè)能力的人員予以保障。

2019年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核的意見》，提出在全國范圍內(nèi)開展三級公立醫(yī)院的績效考核工作，就是要在全國層面開展醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和分析工作，以期從國家層面上加強(qiáng)對于醫(yī)院管理工作的指導(dǎo)，并在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理和使用等工作上取得積極經(jīng)驗(yàn)。