賈曉丹 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 （天津 300143）

內(nèi)容提要： 神經(jīng)外科ICU患者一般需要給予呼吸機進行輔助通氣以維持其正常的呼吸通氣功能，該類患者多需長期臥床，或意識昏迷、大小便失禁，其全身肌力較差，并需要應用多種醫(yī)療器械和管道給予治療，是壓力性損傷的高發(fā)群體。壓力性損傷可導致患者皮膚組織損傷，會加重患者病情，延長其治療和住院時間，對患者的康復有嚴重的不良影響，因此如何有效減低壓力性損傷發(fā)生率，減輕其痛苦，是相關醫(yī)護人員應該關注的重點問題。本文將針對神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者壓力性損傷危險因素和預防等內(nèi)容進行闡述，以便為神經(jīng)外科醫(yī)護人員提供參考。

壓力性損傷在臨床中又被稱為壓瘡或褥瘡，在骨隆突處發(fā)生率較高，其發(fā)生的主要原因包括局部組織長期受壓導致該處血液循環(huán)受阻，局部組織長時間處于缺氧缺血或營養(yǎng)不良狀態(tài)，進而引發(fā)組織損傷。近年來壓力性損傷的發(fā)生率不斷上升，在國外其發(fā)病率在9%～15%左右，我國住院患者壓力性損傷發(fā)生率約為1.6%[1,2]。由于神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者長時間處于昏迷和大小便失禁狀態(tài)，并需要長期臥床，因此其肌力較差，加之治療所用的各種醫(yī)療器械和管道較多，導致其壓力性損傷發(fā)生風險大大提升，其對患者的治療效果和健康均有嚴重的不良影響，因此如何有效預防患者壓力性損傷的發(fā)生是該科室醫(yī)護人員關注的重點問題[3]。近年來隨著相關研究的不斷深入，很多專家學者對壓力性損傷的預防和干預提出了多種新理念及措施，現(xiàn)進行如下綜述。

1.壓力性損傷定義及分期

2016年美國國家壓力性損傷顧問小組（NPUAP）在美國召開了以壓力性損傷定義和分期為主要內(nèi)容的學術(shù)會議，并將原本的“壓力性潰瘍”更改成“壓力性損傷”，多發(fā)生在患者骨隆突處，指的是皮膚組織和深入軟組織局部損傷，或因使用醫(yī)療器械所致的局部黏膜或皮膚損傷，患者可有疼痛癥狀[4]。NPUAP將壓力性損傷分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，同時新增不可分期壓力性損傷、深部組織壓力性損傷定義，并在壓力性損傷范疇中納入了醫(yī)療器械相關性壓力性損傷、黏膜壓力性損傷兩種新型壓力性損傷。

Ⅰ期壓力性損傷：患者局部皮膚完整，指壓后有不變白紅斑，但深色皮膚可能有不同表現(xiàn)；指壓后紅斑變白，或皮膚溫度硬度、感覺變化可能出現(xiàn)在可觀察到的皮膚變化之前。Ⅰ期顏色改變中不包含栗色或紫色，原因是栗色或紫色的出現(xiàn)可能是深部組織損傷的提示。

Ⅱ期壓力性損傷：患者部分皮層缺失并暴露出真皮層，傷口床呈紅或粉色，有活性且較為濕潤，或有完整或破損漿液性水皰等表現(xiàn)。未暴露處深部組織及脂肪且無肉芽、焦痂或腐肉組織。Ⅱ期損傷的發(fā)生主要是骨盆皮膚處的微環(huán)境異常以及剪切力影響，或足跟受剪切力影響所致。Ⅱ期不可用于描述患者潮濕相關性皮膚損傷及醫(yī)療黏膠相關性皮膚損傷。

Ⅲ期壓力性損傷：患者全層皮膚缺失并暴露脂肪，或有邊緣內(nèi)卷或肉芽組織出現(xiàn)，可見焦痂或腐肉。壓力性損傷發(fā)生部位不同其組織損傷深度有區(qū)別；脂肪豐富部位壓力性損傷可進展為深部損傷，或出現(xiàn)竇道、潛行。未暴露出軟骨、骨骼、韌帶、肌肉肌腱和筋膜。若焦痂或腐肉導致組織缺損深度被掩蓋則屬于不可分期壓力性損傷[5]。

Ⅳ期壓力性損傷：患者全層皮膚缺失和組織缺失，暴露肌肉肌腱、軟骨、骨以及筋膜、韌帶，有焦痂或腐肉，多可見邊緣內(nèi)卷并出現(xiàn)潛行、竇道等。壓力性損傷發(fā)生部位不同其組織損傷深度有區(qū)別。若焦痂或腐肉導致組織缺損深度被掩蓋則屬于不可分期壓力性損傷。

不可分期壓力性損傷：患者全層皮膚缺失和組織缺失，具體損傷程度被焦痂或腐肉所掩蓋，無法確定組織損傷程度，需要清除焦痂或腐肉對損傷程度進行判定。缺血足跟或肢端出現(xiàn)的表現(xiàn)為干燥且黏附緊密，焦痂完整且無紅斑以及波動感的穩(wěn)定性焦痂不能清除。

深部組織壓力性損傷，持續(xù)指壓仍不變白，呈栗色、紫色或深紅色。局部皮膚完整或缺損有持續(xù)指壓不變白的紫色、栗色或深紅色，或表皮分離并有黑色傷口床，或與充血性水皰。在發(fā)生顏色變化前多現(xiàn)有溫度改變或疼痛癥狀。深色皮膚表現(xiàn)可能有不同。若有皮下組織、壞死或肉芽組織、或可見肌肉筋膜以及其他深層結(jié)構(gòu)提示全皮層壓力性損傷。該期損傷不能描述皮膚病、血管或創(chuàng)傷傷口。

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念對損傷原因給予了描述，指的是診療時所用的醫(yī)療器械所致的壓力性損傷，患者損傷部位形狀多符合醫(yī)療器械形狀，可以上述分期系統(tǒng)為依據(jù)進行分期描述[6]。

黏膜壓力性損傷：因醫(yī)療器械的使用所致對應部位黏膜發(fā)生的壓力性損傷，因其損傷組織解剖特點無法對該類損傷進行分期。

2.壓力性損傷的影響因素

2.1 住院期間的壓力因素

壓力性損傷的發(fā)生受壓力、摩擦力和剪切力等力學因素、患者皮膚及活動情況、體溫、組織灌注下降、年齡和營養(yǎng)狀況等多因素有關，其中壓力、壓力聯(lián)合剪切力是最主要的一項影響因素[7,8]。故壓力性損傷的預防重點在于減輕壓力、剪切力對患者的影響。當剪切力影響持續(xù)超過30min則可導致深部組織不可逆損傷。此外摩擦力也會增加壓力性損傷風險，可導致皮膚淺層損傷。

2.2 患者所用的醫(yī)療器械因素

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生多在醫(yī)療器械應用時的組織薄弱處，損傷發(fā)生位置、程度和器械種類及應用時間等因素有關。神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者需要多種監(jiān)測儀器，若儀器使用不合理則會增加壓力性損傷風險[9]。例如在監(jiān)測患者血氧飽和度或血壓時需要使用指夾，若時間過長則會導致手指處皮膚損傷；若袖帶使用不合理會誘發(fā)包袖帶處損傷；氣管導管的應用會增加頸部壓力性損傷發(fā)生率；口唇及舌部受到氣管導管的壓迫容易損傷。同時神經(jīng)外科ICU呼吸機患者多為多發(fā)性損傷，當其顱腦損傷合并骨折時需要使用夾板，則會增加壓力性損傷風險。

2.3 治療所用管道的壓迫

神經(jīng)外科ICU呼吸機患者多會留置顱內(nèi)引流管、胃管、氣管導管以及導尿管等多種管道，翻身難度增加，若未能梳理好患者留置的各種管道對其進行翻身，則可能導致管道被壓在身下進而造成背部皮膚壓力性損傷。

3.壓力性損傷的預防干預

3.1 適當增加翻身頻率

壓力性損傷預防中效果最理想且經(jīng)濟性最高的措施是適當增加患者的翻身頻率。由于神經(jīng)外科ICU呼吸機患者多處于昏迷狀態(tài)，故無法自行翻身，導致其壓力性損傷風險大大提升，故應在患者床頭粘貼翻身卡，嚴格制定翻身時間并按照卡片規(guī)定輔助患者翻身，做好床頭交接班處理，保證翻身頻率在合理范圍內(nèi)[10]?；颊咧辽傩枰?h進行1次翻身，兩次翻身間隔時間不少于15min，在翻身過程中應避免使用推拉、拖拽等動作，避免對皮膚造成擦傷，且翻身時不可將頭部忽略，原因是耳廓和枕部壓力性損傷發(fā)生率更高。

3.2 保證體位合理性

體位合理可有效預防壓力性損傷的發(fā)生，在抬升患者床頭時也需要抬起床尾，但床頭抬升角度應在45°以下。避免抬升過高導致其身體下滑并增加骶尾部剪切力，長期如此會導致骶尾部壓力性損傷?；颊叱蕚?cè)臥位時，應在背部放置三角枕墊，維持30°斜側(cè)臥位狀態(tài)，以最大程度減小皮膚所受的壓力，同時需在頭、胸腹、雙膝及腳足部均放置軟枕用以對身體進行支撐，預防皮膚壓力性損傷。

3.3 合理減壓

針對神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者應預防性應用電動充氣式空氣床墊、水墊、海綿減壓墊或泡沫減壓墊等，以有效預防壓力性損傷。其中電動充氣式空氣床墊的應用效果最理想，在延長患者翻身時間的情況下也可降低壓力性損傷發(fā)生率。

3.4 合理應用敷料

可在患者常受剪切力或摩擦力的位置預防性應用減壓敷料以減少皮膚所受壓力，降低壓力性損傷的發(fā)生。

3.5 合理應用醫(yī)療器械

醫(yī)護人員應保證醫(yī)療器械的應用合理性，每班都需要對器械與皮膚接觸的位置情況進行檢查，了解皮膚周圍組織是否出現(xiàn)壓力性損傷跡象，同時適時更換器械位置以免同一部位長期受到壓迫導致皮膚損傷，若有必要可在器械接觸皮膚的位置上粘貼敷貼，減輕器械壓力[11]。患者更換為臥位時應對其管道進行梳理和安置，保證管道通暢并避免壓迫皮膚。應合理調(diào)節(jié)呼吸機管道，以免牽拉氣管導管壓迫患者口舌、唇部誘發(fā)壓力性損傷。應通過高舉平臺法對管道進行固定，預防管道和皮膚直接接觸進行壓迫導致壓力性損傷。

3.6 適當調(diào)節(jié)溫度

以患者實際情況為其進行保溫或降溫處理。神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者多為顱腦損傷，中樞性高熱風險高，故需要實施降溫處理，若單純在其大血管或頭部進行冷敷用以降溫可能造成去肢端末梢循環(huán)異常，因此進行大血管和頭部冷敷時還需要在其肢端末梢進行保溫處理。

4.壓力性損傷干預

4.1 Ⅰ期壓力性損傷干預

該期壓力性損傷一直以來都是相關醫(yī)護人員關注的重點，在該期為患者提供有效的干預可有效阻斷壓力性損傷的加重，還可能促進其組織功能結(jié)構(gòu)恢復正常。針對Ⅰ期壓力性損傷患者應對其受壓部位的血運進行有效改善，合理翻身并選擇合適體位，根據(jù)患者情況進行合理減壓并給予敷料處理，定時清潔床品并保證床單干燥整潔。

4.2 Ⅱ期壓力性損傷干預

若該期壓力性損傷患者出現(xiàn)水皰，需要先對其進行消毒后刺破，抽干水皰中的液體后在使用膠體敷料對受損部位給予保護。若患者傷口在表淺處且滲液量較少，應首先處理傷口，再將膠體敷料貼在受損處外部。在輔助患者翻身或搬運時應保證動作力度輕柔，避免牽扯、推拉等加重損傷，將患者身體抬升時應保證身體完全抬離床面，避免摩擦導致水皰破損并將基底部露出，這會延長損傷愈合時間和效果。若敷料未脫落或無卷邊情況可一周一換，若有卷邊或滲液情況需及時更換。

4.3 Ⅲ期～Ⅳ期及不可分期壓力性損傷干預

近年來針對Ⅲ期～Ⅳ期及不可分期壓力性損傷多選擇外科清創(chuàng)、負壓封閉吸引等方式進行處理，該期壓力性損傷患者有較大壞死量，創(chuàng)面分泌物、滲液和壞死組織較多，需先使用注射器將患處分泌物和滲出液進行抽吸，在開展外科清創(chuàng)將壞死組織徹底清除并暴露出新鮮創(chuàng)面。若分泌物和滲出量較多應先開展負壓封閉吸引進行清除，保證創(chuàng)面清潔以預防再次感染。若患者分泌物和滲出液較多可外敷藻酸鹽類敷料[12]。需要根據(jù)患者的實際情況選擇合適敷料，若其傷口基底可見黃色腐肉或呈黑色，周圍干燥且有少量滲出液和壞死組織，建議使用水凝膠類有清創(chuàng)功效的凝膠進行自溶性清創(chuàng)。若患者傷口周圍有大量滲液，組織紅腫伴有異味，同時白細胞計數(shù)上升等感染癥狀時應開展藥敏試驗和細菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇抗生素聯(lián)合納米銀抗菌或含銀離子敷料給予干預。

4.4 為患者補充營養(yǎng)

由于營養(yǎng)不良是誘發(fā)壓力性損傷的危險因素，會對損傷的愈合產(chǎn)生不良影響，故需要為患者進行營養(yǎng)相關檢查，并根據(jù)其實際情況為其開展營養(yǎng)干預，神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者需要補充充足的維生素C和A、蛋白質(zhì)，保證鋅等微元素攝入量以促進損傷愈合。

5.結(jié)束語

綜上所述，神經(jīng)外科ICU呼吸機治療患者壓力性損傷風險較高，需要醫(yī)護人員了解壓力性損傷的定義和分期標準，明確壓力性損傷發(fā)生的危險因素，及時采取早期干預措施以預防壓力性損傷發(fā)生率。針對已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷的患者需要給予對癥治療和干預，以提升壓力性損傷治療效果。