王艷華 天津市人民醫(yī)院口腔科 （天津 300121）

內(nèi)容提要： 根尖周病變和牙髓病等是臨床常見的口腔科疾病，對人們的口腔健康有嚴(yán)重的不良影響，根管治療是目前該類疾病治療的主要方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新材料和新治療器械的出現(xiàn)，根管治療對該類疾病的療效明顯上升。但是由于器械操作受限、根管系統(tǒng)比較復(fù)雜和其他醫(yī)源性因素的影響，導(dǎo)致現(xiàn)階段仍無法完全保證該療法的一次成功率，因此治療失敗患者多需要開展根管再治療。根管再治療指的是將原根管內(nèi)的填充物進(jìn)行清除，重新建立根管通道并再次填充，而對再治療成功率有關(guān)鍵性影響的因素為原根管內(nèi)填充物的清除效果，同時這也是根管內(nèi)感染清理的前提條件。當(dāng)前臨床種封閉劑和牙膠是最常用的根管填充物，其清除方法較多，本文主要針對鎳鈦器械的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

臨床中針對首次根管治療失敗的患者多選擇根管再治療方法控制病情，改善患者口腔健康。而根管再治療成功的關(guān)鍵在于原根管內(nèi)填充物的清除效果，同時這也是根管再治療成功的重要決定性因素之一[1]。鎳鈦器械是常用的原根管填充物清除常用設(shè)備，具有操作簡單，效率高等特點，因此應(yīng)用范圍較廣。由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，根管再治療中應(yīng)用的鎳鈦器械種類也有所增加，不同器械的特點也存在一定差異[2]。在本文中將針對目前根管再治療中常用的鎳鈦器械種類、特點和清除原根管填充物的效果等方面進(jìn)行綜述。

1.根管再治療中專用鎳鈦器械的種類和特點

根管再治療中專用鎳鈦器械多為傳統(tǒng)鎳鈦合金材質(zhì)制作而成，初始器械有較高的剛度，長度較短，少數(shù)再治療銼尖端可進(jìn)行切削操作，便于器械穿透填充物并及時達(dá)到工作長度。同時該類鎳鈦器械能夠持續(xù)性進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，推薦轉(zhuǎn)速高，加速器和填充物進(jìn)行摩擦后生熱對牙膠進(jìn)行軟化；多有冠向下預(yù)備技術(shù)，在其刃部螺旋凹槽處為尖部至柄端漸變，便于及時排出填充物碎屑[3]。目前常用的專用鎳鈦器械包括如下幾種：

1.1 PTUR鎳鈦器械

PTUR鎳鈦器械共有D1、D2和D3三支銼，參數(shù)分別為（#30/0.09，16mm）、（#25/0.08，18mm）、（#20/0.07，22mm）。有三角形橫截面和3條切割刃。其中D1銼尖端有切割刃，可穿透牙膠；在D2銼和D3銼尖端無切割刃，能避免側(cè)穿和臺階。D1和D2銼能夠清除根管上層和1/3中層填充物，D3銼可清除1/3根尖內(nèi)填充物，快速達(dá)到工作長度，該系統(tǒng)推薦轉(zhuǎn)速為500r/min，最后通過成形銼在根尖區(qū)進(jìn)行再預(yù)備成形處理。

1.2 D-RaCe鎳鈦器械

D-RaCe鎳鈦器械共有DR1和DR2兩支銼，參數(shù)分別為（#30/0.1，15mm）、（#25/0.04，25mm）。有三角形橫截面，表面做過電解拋光。DR1銼尖端有切割刃，可清除根管上段填充物，DR2尖端無切割條，是導(dǎo)向尖，可清除根管中下段填充物，快速達(dá)到工作長度[4]。該系統(tǒng)推薦轉(zhuǎn)速為1000r/min和600r/min。需通過常規(guī)鎳鈦預(yù)備器械進(jìn)行根尖區(qū)再預(yù)備形成處理。

1.3 R-Endo鎳鈦器械

R-Endo鎳鈦器械共有Rm、Re、R1、R2、R3和Rs六支銼，參數(shù)分別為（#25/0.04）、（#25/0.12，15mm）、（#20/0.08，15mm）、（#25/0.06，19mm）、（#25/0.04，23mm）、（#30/0.04，25mm）。除Rm為不銹鋼手用銼外，其他五支銼均為鎳鈦合金機(jī)用銼，有三角形橫截面，尖端無切割刃。Rm銼的作用是對根管口進(jìn)行探查，Re銼的租用時清除牙本質(zhì)懸突、根管口處填充物，為直線通道的建立奠定基礎(chǔ)，R1、R2和R3銼作用分別為清除根管上中下段填充物，Rs銼的作用是進(jìn)行根尖區(qū)再預(yù)備處理。該系統(tǒng)推薦轉(zhuǎn)速為300r/min。

1.4 GPR鎳鈦器械

GPR鎳鈦器械共有1S、2S、3N和4N四支銼，參數(shù)分別為（#70/0.04）、（#50/0.04）、（#40/0.04）、（#30/0.04）。前兩支銼為不銹鋼材質(zhì)，后兩支銼為傳統(tǒng)鎳鈦合金材質(zhì)。有逗點狀橫截面，僅有一條切割刃，可降低器械卡榫率。該系統(tǒng)有較寬的螺紋兼具，凹槽自尖部至柄端不斷變深，尖端為導(dǎo)向尖，不可切割[5]。應(yīng)用該系統(tǒng)時可選擇1S或2S其中一支銼聯(lián)合3N或4N，1S和2S銼的作用是清除根管中上段較大體積的牙膠，而3N和4N銼的作用則是清除根尖區(qū)填充物，并進(jìn)行再預(yù)備處理。該系統(tǒng)推薦轉(zhuǎn)速為500～1500r/min以內(nèi)。

1.5 Mtwo R鎳鈦器械

Mtwo R鎳鈦器械共有R1和R2兩支銼，參數(shù)分別為（#25/0.05）、（#15/0.05）。有S型橫截面和兩根切割刃，和根管壁垂直，有較高切割效率。切割刃兼具與螺旋角自尖部至柄端不斷增加，便于穿透牙膠填充物，還可對根管進(jìn)行疏通，快速達(dá)到工作長度。該系統(tǒng)用單一長度法預(yù)備，兩支銼均需預(yù)備到工作長度。該系統(tǒng)推薦轉(zhuǎn)速為300r/min。通過常規(guī)鎳鈦預(yù)備器械進(jìn)行根尖區(qū)再預(yù)備。

2.根管再治療中新型用鎳鈦器械的種類和特點

隨著醫(yī)療器械制作材料和設(shè)計的完善，各種新型鎳鈦器械也逐漸應(yīng)用于根管再治療中，該類鎳鈦器械的材料多為熱處理后的合金材料，具有更強(qiáng)的抗折性能和彈性，運(yùn)動學(xué)全新設(shè)計提升了其應(yīng)用安全性和清理碎屑的效果，尖端取切割刃可避免側(cè)穿或臺階，同時器械數(shù)量減少更便于操作，能同時進(jìn)行填充物清除和根管再預(yù)備處理[6]。

2.1 PTN鎳鈦器械

PTN鎳鈦器械共有X1、X2、X3、X4和X5五支銼，參數(shù)分別為（#17/0.04）、（#25/0.06）、（#30/0.07）、（#40/0.06）、（#50/0.06）。其是升級版的PTUR鎳鈦器械，材質(zhì)為M-wier合金，有偏心矩形橫截面和變錐度設(shè)計，矩形截面內(nèi)兩個點接觸根管壁，故碎屑溢出空間增加，截面的特殊設(shè)計使銼可按照蛇形搖擺非對稱形式運(yùn)動，可提升PTN中心定位力和根管成型率[7]。

2.2 Reciproc鎳鈦器械

Reciproc鎳鈦器械共有R25/08、R40/06和R50/05三支銼。材質(zhì)為M-wier合金，有S型橫截面，尖端為引導(dǎo)尖不可用于切割。設(shè)計原理為平衡力，因此該器械逆時針旋轉(zhuǎn)150°可對根管壁進(jìn)行主動切割，順時針旋轉(zhuǎn)30°能釋放扭轉(zhuǎn)壓，清除碎屑。其往復(fù)式運(yùn)動可降低器械折斷率，順應(yīng)根管解剖形態(tài)避免側(cè)穿、臺階或根管偏移。其單支銼就能進(jìn)行根管預(yù)備，便于操作。

2.3 Waveone鎳鈦器械

Waveone鎳鈦器械型號分為三種，即Small、Primary和Large，參數(shù)分為別（#21/0.06）、（#25/0.08）和（#40/0.08）。前兩種型號材質(zhì)為M-wier合金，尖端無切割刃，單支銼即可進(jìn)行根管預(yù)備。該系統(tǒng)尖端呈改良版凸三角形，在工作端中上呈凸三角形。系統(tǒng)內(nèi)不同型號的錐度設(shè)計不同，其中Small型號為恒定錐度，后兩者是可變錐度。往復(fù)運(yùn)動范圍更大，逆時針切割角達(dá)到170°，順時針回旋可達(dá)到50°[8,9]。

2.4 TFA鎳鈦器械

TFA鎳鈦器械共有ML1、ML2和ML3支銼，參數(shù)分別為（#25/0.08）、（#35/0.06）、（#50/0.04）。有三角形橫截面，尖端不配備切割刃。該器械是經(jīng)過改良的TF銼，材質(zhì)為R-phase合金，表面進(jìn)行了去氧化處理，故器械表面微缺陷較少，且抗折能力更強(qiáng)。其有自適應(yīng)模式馬達(dá)，能夠結(jié)合持續(xù)旋轉(zhuǎn)和往復(fù)運(yùn)動的優(yōu)勢進(jìn)行工作。若阻力小，該器械持續(xù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動范圍在0°～600°范圍內(nèi)，若器械扭矩加載過多會自動變更為往復(fù)式運(yùn)動，活動范圍在-50°～360°以內(nèi)。

3.根管再治療中鎳鈦器械的應(yīng)用

鎳鈦器械在根管再治療中的主要作用是清除原根管填充物，機(jī)用鎳鈦銼在高速旋轉(zhuǎn)狀態(tài)下對牙膠進(jìn)行摩擦軟化和高效切割，相比手用器械其工作效率和效果更理想，機(jī)用鎳鈦器械操作更加簡單，因此能夠有效節(jié)省患者的看診時間，減輕患者的擔(dān)憂并提升患者治療的依從性，與傳統(tǒng)不銹鋼材質(zhì)的手動切斜相比具有更柔軟的特制，減少器械分離或根管側(cè)穿問題的風(fēng)險。在王璟[9]等人的研究中，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)不銹鋼K銼機(jī)械，研究組應(yīng)用PTUR鎳鈦器械，結(jié)果顯示研究組疼痛更輕微，療效更理想，安全性更高，根管預(yù)備時間更短（P＜0.05）。專用鎳鈦器械在根管再治療中具有廣泛的應(yīng)用，但是不同研究結(jié)果顯示不同類型鎳鈦器械對原根管填充物的清除效果不同。

新型鎳鈦器械在根管預(yù)備和填充物清除等工作中均有良好應(yīng)用，特別是彎曲根管的應(yīng)用中效果更理想，在臨床中有良好的應(yīng)用。在蘇榮江[10]等人的研究中，患者分組后分別采取Mtwo鎳鈦器械和PTN鎳鈦器械治療，結(jié)果顯示PTN鎳鈦器械治療患者的根管預(yù)備時間更長，但根管預(yù)備后根管的彎曲度相比治療前更低（P＜0.05）。雖然目前關(guān)于不同類型鎳鈦器械在根管再治療中的效果尚無定論，但是其在根管再治療中的應(yīng)用均不能將原根管填充物進(jìn)行完全清除。因此有研究認(rèn)為和聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎳鈦器械或其他技術(shù)提升原根管填充物的清除效果[11]。在特殊設(shè)計理念影響下的XPEndo Finisher鎳鈦銼和SAF鎳鈦銼能夠利用增加和根管壁之間的接觸面積和蕩洗作用，可進(jìn)一步提升橢圓形或不規(guī)則形狀根管填充物的清理效果。同時鎳鈦器械也可與超聲蕩洗技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，提升原根管填充物的清除率。在周曉琴[12]的研究中常規(guī)組采取PT鎳鈦器械聯(lián)合注射器沖洗，觀察組采取PT鎳鈦器械聯(lián)合超聲蕩洗，結(jié)果顯示觀察組不良反應(yīng)和疼痛情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4.結(jié)束語

綜上所述，目前臨床中根管再治療可用的鎳鈦器械類型較多，不同鎳鈦器械的特點和優(yōu)勢不同，因此尚未統(tǒng)一各類鎳鈦器械的應(yīng)用效果，但無論如何，當(dāng)前尚沒有可以徹底清除原根管填充物的機(jī)用鎳鈦器械，同時隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和鎳鈦器械材質(zhì)的不斷更新，此后還會出現(xiàn)更多類型，效果更好的鎳鈦器械類型出現(xiàn)，但在目前鎳鈦器械在臨床實際中建議聯(lián)合應(yīng)用其他輔助措施或技術(shù)提升填充物清除效果和患者根管再治療成功率。