劉芳 南通市通州區(qū)人民醫(yī)院信息科 （江蘇 南通 226300）

內(nèi)容提要： 隨著我國(guó)電子病歷信息化工作的推進(jìn)，五級(jí)電子病歷的建設(shè)與實(shí)踐已成為提升醫(yī)院信息化與醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)之一。本文對(duì)本院電子病歷的現(xiàn)狀分析與設(shè)計(jì)五級(jí)電子病歷的原則和建設(shè)內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)化的陳述，并總結(jié)了取得的效果以及下一步要開(kāi)展的工作重點(diǎn)。

我國(guó)醫(yī)改政策強(qiáng)調(diào)，要加快醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，將醫(yī)院信息化重心放在電子病歷應(yīng)用及其改革上[1]。2018年，國(guó)家衛(wèi)健委頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》。其強(qiáng)調(diào)，至2020年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)四級(jí)以上[2]。而電子病歷五級(jí)則在四級(jí)的基礎(chǔ)上做到：高級(jí)決策支持、信息高度集成，所有系統(tǒng)之間完成數(shù)據(jù)集成，做到授權(quán)、狀態(tài)控制與隱私保護(hù)，按照知識(shí)庫(kù)向醫(yī)師發(fā)出自動(dòng)提醒的行為[3]。本院于2019年1月開(kāi)始了五級(jí)電子病歷建設(shè)與應(yīng)用的實(shí)踐活動(dòng)，成為南通地區(qū)乃至全國(guó)縣區(qū)中率先爭(zhēng)創(chuàng)電子病歷五級(jí)建設(shè)的三乙醫(yī)院之一。

1.五級(jí)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原則

五級(jí)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原則要本著一切以患者為主、以人為本的建設(shè)思想去進(jìn)行設(shè)計(jì)?？偟脑瓌t要遵循患者易懂、醫(yī)護(hù)易操作、醫(yī)院易管理。五級(jí)電子病歷系統(tǒng)要用完美的服務(wù)設(shè)計(jì)流程與簡(jiǎn)單明了易懂的信息公布不斷地滿足患者的醫(yī)療需求、節(jié)約患者等待排隊(duì)的時(shí)間；也要用優(yōu)質(zhì)的診斷輔助內(nèi)容和參考標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提升醫(yī)護(hù)人員的診療水平、簡(jiǎn)化操作過(guò)程減輕勞動(dòng)負(fù)擔(dān)；更要通過(guò)全面聯(lián)動(dòng)的信息收集分析系統(tǒng)向醫(yī)院管理人員出具精準(zhǔn)度高的、有利于其作出決策的憑證。在打造五級(jí)電子病歷醫(yī)院信息系統(tǒng)時(shí)，要實(shí)現(xiàn)多種類(lèi)型的業(yè)務(wù)、多個(gè)部門(mén)的全覆蓋，治療期間還需在臨床知識(shí)數(shù)據(jù)信息庫(kù)內(nèi)錄入相關(guān)信息[4]。

2.五級(jí)電子病歷系統(tǒng)的主要框架內(nèi)容

2.1 醫(yī)療信息的共享

全面實(shí)現(xiàn)信息共享，要求做到跨角色（檢驗(yàn)檢查技師和醫(yī)生、藥師和醫(yī)生、醫(yī)患之間、醫(yī)生和護(hù)士）、跨部門(mén)（臨床與檢驗(yàn)檢查、臨床與病房、門(mén)急診與住院、臨床與手術(shù)室等）之間的信息互通有無(wú)與共享，做到各個(gè)角色、各個(gè)部門(mén)之間能發(fā)揮有效的交互機(jī)制與信息反饋，能便捷、及時(shí)地向信息所需人員傳遞有價(jià)值的信息，增加醫(yī)護(hù)人員的滿意度，改善醫(yī)療質(zhì)量，使有效的數(shù)據(jù)能得到應(yīng)用；提高院內(nèi)外信息共享能力，比方說(shuō)對(duì)CT等一系列影像信息進(jìn)行優(yōu)化整合，并將其納入到電子病歷環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外無(wú)邊界地調(diào)閱、訪問(wèn)影像信息，醫(yī)護(hù)可以通過(guò)按照醫(yī)脈通對(duì)患者檢查信息進(jìn)行查看，而患者可以通過(guò)關(guān)注本院公眾號(hào)對(duì)檢查信息和費(fèi)用信息進(jìn)行瀏覽。

2.2 深化改革臨床決策系統(tǒng)

以現(xiàn)有的臨床決策支持系統(tǒng)比方說(shuō)合理用藥、檢驗(yàn)危急值提醒等為基礎(chǔ)，構(gòu)建完善的面向醫(yī)護(hù)人員的、層次水平更高的決策系統(tǒng)，在決策上為診斷全過(guò)程以及診療全過(guò)程提供強(qiáng)有力的輔助與支撐[5]。在實(shí)踐過(guò)程中，可考慮以檢查報(bào)告、電子病歷等結(jié)構(gòu)化為切入點(diǎn)，以臨床治療期間產(chǎn)生的反饋記錄與關(guān)鍵信息的交互記錄、信息化的支持為核心，建立面向醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)放的若干知識(shí)庫(kù)與規(guī)則引擎，以此有效迎合THI4系統(tǒng)對(duì)于臨床決策支持的要求。

2.3 信息系統(tǒng)閉環(huán)管理

打造以醫(yī)患為核心的人員及物資實(shí)時(shí)定位系統(tǒng)，以便于醫(yī)患查閱診療信息，為臨床工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，通過(guò)運(yùn)用條碼技術(shù)，重點(diǎn)針對(duì)一般藥品、靜脈注射、血液以及一些高危藥品等實(shí)施示蹤閉環(huán)管理，保證用藥安全[6]。

2.4 信息集中化存儲(chǔ)

五級(jí)電子病歷系統(tǒng)需借助計(jì)算機(jī)進(jìn)一步分析處理醫(yī)囑執(zhí)行數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)以及檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果等諸多信息與數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)生瀏覽此類(lèi)信息數(shù)據(jù)創(chuàng)造便利條件，提升患者滿意度，改善診療質(zhì)量。打造醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，有機(jī)結(jié)合現(xiàn)有的所有系統(tǒng)，集中化存儲(chǔ)臨床數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院的順利運(yùn)營(yíng)與發(fā)展，使醫(yī)院能統(tǒng)一展現(xiàn)各類(lèi)數(shù)據(jù)，為相關(guān)主體提供高質(zhì)量的檢索服務(wù)。

2.5 無(wú)紙化

要實(shí)現(xiàn)過(guò)程信息與臨床信息的電子化，從而保障信息的可追溯性與連貫性，可完整地記錄下涵蓋所有操作的時(shí)間點(diǎn)在內(nèi)的臨床診療期間產(chǎn)生的全部信息與借鑒的患者外院帶入信息，并進(jìn)行統(tǒng)一歸檔。

2.6 移動(dòng)化

目前我國(guó)的移動(dòng)手機(jī)終端已遠(yuǎn)超PC終端，移動(dòng)化已成為未來(lái)信息社會(huì)的大勢(shì)所趨。在本院移動(dòng)查房、移動(dòng)PDA以及手機(jī)App、公眾號(hào)的基礎(chǔ)上進(jìn)行全過(guò)程地閉環(huán)管理以及數(shù)據(jù)跟蹤，依靠統(tǒng)一部署住院醫(yī)療服務(wù)與門(mén)診中的相關(guān)領(lǐng)域的移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)，達(dá)到檢查、手術(shù)、醫(yī)囑等流程的閉環(huán)管理的目的。為了保證醫(yī)療質(zhì)量以及安全，要打造完善的“危急值”預(yù)警系統(tǒng)以及各渠道的報(bào)告回復(fù)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。積極采取現(xiàn)存的一系列移動(dòng)模式，比方說(shuō)手機(jī)App等，建立可對(duì)醫(yī)保支付提供支持的、集掛號(hào)、查詢(xún)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告、導(dǎo)診、支付、預(yù)約、查詢(xún)住院明細(xì)、滿意度評(píng)價(jià)等服務(wù)于一身的移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)，不斷對(duì)現(xiàn)有的診療流程進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，盡可能地給患者創(chuàng)造舒適度高、便捷性強(qiáng)的就醫(yī)體驗(yàn)。

2.7 加強(qiáng)安全管理

伴隨信息技術(shù)在醫(yī)院中的應(yīng)用的不斷增多，業(yè)內(nèi)外開(kāi)始重視信息安全問(wèn)題。為此，在建設(shè)醫(yī)院系統(tǒng)時(shí)，一方面要從管理、制度、軟硬件以及規(guī)范等處入手強(qiáng)化力度進(jìn)行信息安全建設(shè)，另一方面必須盡可能地做到系統(tǒng)穩(wěn)定、網(wǎng)絡(luò)連續(xù)、數(shù)據(jù)安全。到目前為止，本院已建成了主數(shù)據(jù)中心和備份中心，并實(shí)現(xiàn)了互備，可有效確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性。同時(shí)，對(duì)醫(yī)技報(bào)告、管理等諸多模塊進(jìn)行了優(yōu)化升級(jí)，運(yùn)用醫(yī)師電子簽名系統(tǒng)等，賦予醫(yī)院以管理院內(nèi)各類(lèi)系統(tǒng)操作人員的權(quán)限，能有效確?；颊叩碾[私以及相關(guān)信息的安全。

2.8 納入質(zhì)量管理指標(biāo)

系統(tǒng)在患者病歷治療方案中補(bǔ)充了大量質(zhì)控及幫助信息，并確認(rèn)了院內(nèi)感染漏報(bào)率、重患收治率、手術(shù)死亡率、院感發(fā)生率、住院患者出院再入院率、檢查/檢驗(yàn)及時(shí)率以及住院死亡率等重要醫(yī)療指標(biāo)的計(jì)算公式，通過(guò)信息化方式能自動(dòng)地將相應(yīng)數(shù)據(jù)提取出來(lái)，便于各個(gè)科室能夠及時(shí)獲取到醫(yī)生處方、科室收入、藥占比等信息，實(shí)現(xiàn)了各個(gè)管理部門(mén)與科室提取數(shù)據(jù)的透明化、專(zhuān)業(yè)化。此外，可以在系統(tǒng)內(nèi)對(duì)原先部分很難持續(xù)執(zhí)行的管理制度實(shí)施固化處理。

3.本院電子病歷的現(xiàn)狀

本院是一所大型三級(jí)綜合醫(yī)院，目前采用的金仕達(dá)衛(wèi)寧股份有限公司開(kāi)發(fā)的最新的THI4醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，它涵蓋了臨床信息系統(tǒng)CIS、移動(dòng)醫(yī)生站、一體化護(hù)理平臺(tái)、處方醫(yī)囑閉環(huán)系統(tǒng)、患者藥學(xué)服務(wù)閉環(huán)系統(tǒng)等板塊。在本院領(lǐng)導(dǎo)的不斷引進(jìn)新技術(shù)新理念的改革中，本院的電子病歷系統(tǒng)在不斷地發(fā)展提升中：（1）上線治療康復(fù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)康復(fù)科、中醫(yī)科、高壓氧等科室的治療記錄、評(píng)估信息化管理。（2）上線CA電子簽名，本院檢驗(yàn)、檢查、住院病歷信息系統(tǒng)采用北京CA認(rèn)證，實(shí)現(xiàn)報(bào)告、病歷簽名法律認(rèn)可，保證電子病歷的真實(shí)可信和合法有效性。（3）升級(jí)護(hù)理PDA版本，完善護(hù)理評(píng)估單提升護(hù)理工作編輯性；上線手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程管理，手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)中通過(guò)PDA核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、術(shù)位、麻醉方式等信息，確保手術(shù)安全。（4）完成病歷系統(tǒng)大版本升級(jí)，完善標(biāo)本采集功能、檢查檢驗(yàn)閉環(huán)、藥品閉環(huán)，支持電子病歷評(píng)級(jí)相關(guān)功能，進(jìn)一步支撐臨床工作；（5）完成抗菌藥物管理緊急使用流程改造、手麻系統(tǒng)功能完善，手麻系統(tǒng)啟用手術(shù)安全核查表。（6）完善了360患者視圖，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)技人員可查看患者既往病歷、用藥、護(hù)理文書(shū)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等診療信息；通過(guò)統(tǒng)一、便捷的方式，實(shí)現(xiàn)患者診療信息跨科室共享。（7）完善了CDSS臨床知識(shí)庫(kù)，深化知識(shí)庫(kù)規(guī)則，根據(jù)患者生理信息、檢查、檢驗(yàn)、用藥等多種信息互通實(shí)現(xiàn)智能提醒，在醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)智能提醒，輔助醫(yī)生決策。（8）基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心，完善科主任決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了重要指標(biāo)明細(xì)下達(dá)。（9）推動(dòng)了移動(dòng)辦公、釘釘上線，逐步探索移動(dòng)辦公信息化。（10）與南通衛(wèi)健委信息中心連網(wǎng)，開(kāi)通遠(yuǎn)程臨床會(huì)診及影像等功能。

4.總結(jié)與展望

嚴(yán)格遵循前文所述的結(jié)構(gòu)內(nèi)容與設(shè)計(jì)原則，在全院上下開(kāi)展長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的系統(tǒng)建設(shè)與執(zhí)行工作。通過(guò)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、動(dòng)員全院職工、安排人員參觀、外聘專(zhuān)家來(lái)本院授課、招標(biāo)、培訓(xùn)等諸多路徑，在專(zhuān)家引導(dǎo)下，和金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件公司工程師建立長(zhǎng)時(shí)間合作關(guān)系，出臺(tái)執(zhí)行規(guī)劃方案，以國(guó)家電子病歷五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，完成相關(guān)功能改造。電子病歷五級(jí)功能標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)478項(xiàng)，其中需改造的基本項(xiàng)55個(gè)，選擇項(xiàng)63個(gè)。完成系統(tǒng)功能基本項(xiàng)、選擇項(xiàng)、數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估三個(gè)獨(dú)立實(shí)證材料文件準(zhǔn)備，完成截圖約980余張，數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)則校驗(yàn)202條。實(shí)證材料已通過(guò)省廳評(píng)審，目前正處于國(guó)家審核階段。另外，我們也完成了電子病歷評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)模擬評(píng)審及各科室迎評(píng)培訓(xùn)工作。

下一階段的五級(jí)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)本院將在醫(yī)院平臺(tái)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)全面集成醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，打造臨床數(shù)據(jù)中心，豐富系統(tǒng)功能，使其能提供查閱病例的服務(wù)，此外，要完成輔助科研系統(tǒng)、病例結(jié)構(gòu)化檢索以及部份預(yù)約管理平臺(tái)的建設(shè)。