周壯志，陳 瑤，盧 爽，胡夢蝶，黃彤萍，段寶鳳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生涯中極為重要的一個環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用到實(shí)際操作中，促進(jìn)其理解和掌握[1]。有研究[2]表明，護(hù)生離開學(xué)校進(jìn)入臨床，在面對高強(qiáng)度的護(hù)理工作和人際溝通方面的困難時，常常會出現(xiàn)緊張、不知所措等狀況。Duchscher等[3]將其定義為角色轉(zhuǎn)變沖擊，并提出了角色轉(zhuǎn)變沖擊模型。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，病種多樣，護(hù)生由學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士角色時，受知識、責(zé)任、角色的影響，會產(chǎn)生迷茫、緊張、懷疑及定位不明的感受和體驗(yàn)。不僅影響護(hù)生對臨床知識和技能的掌握，更影響護(hù)生的工作滿意度和未來職業(yè)發(fā)展[4]。臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變是影響護(hù)生綜合能力的重要因素[5]，本研究通過對臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變的影響因素進(jìn)行分析，旨在提高護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量及職業(yè)認(rèn)同感，幫助護(hù)生順利完成實(shí)習(xí)[6]。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究采用整群抽樣法，選取重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016—2017年本、?？茖?shí)習(xí)護(hù)生共250名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在該院實(shí)習(xí)的本、專科護(hù)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病假、事假等原因?qū)е乱粋€月及以上不在醫(yī)院者；（2）進(jìn)修人員；（3）不愿意參加本研究者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：缺失值＞10%者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 根據(jù)文獻(xiàn)回顧法，采用自制問卷進(jìn)行調(diào)查。問卷包括3部分：（1）一般資料，包括姓名、年齡、學(xué)歷、實(shí)習(xí)科室、實(shí)習(xí)時間。（2）護(hù)生角色轉(zhuǎn)變自評問卷，包括19個條目，每條4分，單向計分，總分76分，得分越低表示角色適應(yīng)越好。（3）帶教教師、患者、醫(yī)院因素。

1.2.2 研究方法 問卷發(fā)放前對調(diào)查人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，取得被調(diào)查者知情同意后發(fā)放問卷。根據(jù)文獻(xiàn)資料查閱及樣本量公式計算，估計樣本量為200。采用整群抽樣的方法，采用匿名方式填寫，當(dāng)場回收。本次調(diào)查實(shí)際發(fā)放問卷250份，有效回收238份，有效回收率為95.2%，剔除無效問卷，最終回收有效問卷228份，合格率為91.2%。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析。其中問卷資料中的分類資料采用百分比或構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析。采用多因素分析比較護(hù)生一般資料對角色轉(zhuǎn)變的影響關(guān)系，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)得分

228名臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)得分為（33.76±3.78）分，處于中等水平。

2.2 臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變影響因素的單因素分析

單因素分析顯示護(hù)生的性別、學(xué)歷、實(shí)習(xí)時間長短等3個因素對其角色轉(zhuǎn)變有影響（P＜0.05），見表1。其中，男生比女生、本科比大專學(xué)歷的護(hù)生角色轉(zhuǎn)變更好（P＜0.05）。對不同實(shí)習(xí)時間護(hù)生進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)9個月以上護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)優(yōu)于其余各組（均P＜0.001），實(shí)習(xí)6個月以下護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)最差；實(shí)習(xí)7個月與8個月無顯著性差異。

表1 護(hù)生角色轉(zhuǎn)變影響因素的單因素分析

2.3 臨床護(hù)生實(shí)習(xí)角色轉(zhuǎn)變影響因素的多因素分析

為進(jìn)一步探討臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)不良的影響因素，以單因素分析中有統(tǒng)計意義的性別、學(xué)歷、實(shí)習(xí)時間為自變量，以角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)得分為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果表明，學(xué)歷、性別與護(hù)生角色轉(zhuǎn)變呈正相關(guān)，實(shí)習(xí)時間與護(hù)生角色轉(zhuǎn)變呈負(fù)相關(guān)，其中性別對護(hù)生角色轉(zhuǎn)變影響最大，其次是實(shí)習(xí)時間（見表2）。

表2 臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)的多因素檢驗(yàn)

2.4 影響臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)的外部因素

護(hù)生進(jìn)入臨床后，由于對醫(yī)院環(huán)境及周圍事物感到陌生，往往表現(xiàn)出不自信。因此，影響臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變的因素除了護(hù)生自身因素，還有帶教教師、患者、醫(yī)院因素。帶教教師因素中教師性格特點(diǎn)，患者因素中患者的信任度，醫(yī)院因素中的科室輪轉(zhuǎn)時長為影響臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變最大的3個外部因素（見表3）。

表3 影響護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)的帶教教師、患者、醫(yī)院因素

3 討論與分析

3.1 影響因素

3.1.1 護(hù)生自身因素 護(hù)生進(jìn)入臨床后，由于自身角色多樣、患者期望值不同、護(hù)生自身準(zhǔn)備不足等原因，難免使護(hù)生感到困惑或不知所措[7]。由于職業(yè)本身的特殊性和醫(yī)學(xué)知識日新月異，臨床和理論知識之間存在一定差異，護(hù)生在工作中常常難以將理論與實(shí)踐相結(jié)合，易造成護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)不良。護(hù)士角色人格[8]又稱護(hù)士職業(yè)心理素質(zhì)，特指從事護(hù)士行業(yè)的群體，共同具備并形成相似角色適應(yīng)性心理特征的總和。擁有較好溝通技巧的護(hù)生往往能與他人建立良好的關(guān)系，但絕大多數(shù)護(hù)生缺乏良好的溝通技巧。護(hù)生面對患者時語言生硬、少言寡語或者不交流就直接進(jìn)行操作的現(xiàn)象時有發(fā)生，因此不能達(dá)到理想的治療和護(hù)理效果[9]。在面臨較復(fù)雜的臨床操作時，護(hù)生會產(chǎn)生畏懼心理，害怕犯錯，甚至?xí)榱吮苊夥稿e而產(chǎn)生少做事的心理，這種負(fù)性心理在護(hù)生實(shí)習(xí)中無疑是一大阻礙。

3.1.2 臨床帶教教師因素 帶教教師的性格特點(diǎn)、溝通能力、理論知識、操作技能、工齡、學(xué)歷、專業(yè)理念會對護(hù)生角色適應(yīng)產(chǎn)生影響。臨床帶教教師的學(xué)歷和操作水平參差不齊，缺乏豐富的知識和評判性思維，不能有效為護(hù)生答疑解惑。調(diào)查顯示，帶教教師性格特征對臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變影響最大。性格又稱之為個性或人格，它確定了我們?nèi)绾螌徱曌约杭爸車h(huán)境，它是不斷進(jìn)化和改變的，并具有個體差異性。每個人都具有自身獨(dú)特的性格特征，帶教教師在帶教時不免與護(hù)生產(chǎn)生摩擦。同時由于科室工作繁忙和護(hù)生實(shí)習(xí)期較短，帶教教師無法認(rèn)識每一位護(hù)生，導(dǎo)致護(hù)生歸屬感較低[10]。帶教教師作為護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的引導(dǎo)者，其自身的溝通能力也很重要。由于護(hù)生理論與實(shí)踐結(jié)合能力相對欠缺，因此，帶教教師的指引至關(guān)重要，帶教教師必須以扎實(shí)的理論知識做支撐，但部分帶教教師能力不足，在一定程度上打擊了護(hù)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性[11]。帶教教師不僅承擔(dān)著臨床帶教工作，還要承擔(dān)科室工作，時間和精力都非常有限[12]。同時調(diào)查顯示，帶教教師的工作年限、學(xué)歷和專業(yè)理念對護(hù)生實(shí)習(xí)期間的角色認(rèn)知產(chǎn)生一定影響，護(hù)生初涉臨床，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的帶教教師，有針對性地幫助其樹立正確的護(hù)理理念。

3.1.3 患者因素 隨著社會進(jìn)步，患者的維權(quán)意識不斷增強(qiáng)[13]，許多患者不信任臨床護(hù)生的工作能力，常常拒絕護(hù)生對其進(jìn)行較難的護(hù)理操作[11]。而近年來，醫(yī)患矛盾凸顯，導(dǎo)致護(hù)患之間的信任度下降，一旦發(fā)生差錯，患者就會對護(hù)生以及醫(yī)院產(chǎn)生不滿情緒，導(dǎo)致護(hù)患關(guān)系處于緊張狀態(tài)，甚至引發(fā)護(hù)患糾紛[14]。患者難以接受缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生對其進(jìn)行診療操作，在很大程度上打擊了護(hù)生的工作積極性?；颊叩木裥睦頎顟B(tài)、病情嚴(yán)重程度也是影響護(hù)生工作積極性的重要因素，在遇到束手無策的患者及其家屬時，剛進(jìn)入臨床工作的護(hù)生應(yīng)急能力不強(qiáng)，因此患者及其家屬不免對護(hù)生產(chǎn)生不良情緒，這在一定程度上打擊了護(hù)生的工作積極性，無形中給護(hù)生的診療操作帶來壓力。調(diào)查顯示，影響護(hù)生角色轉(zhuǎn)變適應(yīng)的最主要因素為患者信任度和患者病情嚴(yán)重程度。

3.1.4 醫(yī)院環(huán)境因素 在醫(yī)療體制不完善或護(hù)理資源缺乏時，醫(yī)院常常會大量使用實(shí)習(xí)護(hù)生，而護(hù)生一上崗就面臨著很大工作量[15]，給其帶來了一定的挑戰(zhàn)[16]?？剖逸嗈D(zhuǎn)時間長短會影響護(hù)生的適應(yīng)情況，各個科室都有其獨(dú)特之處，每一次輪轉(zhuǎn)，護(hù)生都必須掌握新的操作技能以及科室相關(guān)知識?？剖业膬x器設(shè)備種類不同，具體操作也不同，導(dǎo)致護(hù)生學(xué)習(xí)難度加大。護(hù)生在實(shí)習(xí)期間直接或間接接觸到醫(yī)院暴力，而醫(yī)院又缺乏良好的心理輔導(dǎo)措施，常常導(dǎo)致護(hù)生產(chǎn)生各種心理問題。

3.2 對策

3.2.1 增強(qiáng)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感 帶教教師在帶教過程中要尊重護(hù)生，并重視與護(hù)生的情感交流[17]，不僅要傳授臨床知識，還要幫其樹立正確的“三觀”，做好言傳身教。帶教教師應(yīng)認(rèn)識每位護(hù)生并記住其名字，使護(hù)生找到歸屬感。院校應(yīng)從醫(yī)學(xué)使命、職責(zé)等方面對護(hù)生進(jìn)行引導(dǎo)，使其認(rèn)識到護(hù)理工作的重要性和神圣，增加護(hù)生的榮譽(yù)感和使命感[18]。

3.2.2 加強(qiáng)臨床帶教教師的遴選和考核 嚴(yán)格按照醫(yī)院臨床教學(xué)管理制度[10]，成立臨床帶教師資庫，胡娟娟[19]將新入職護(hù)士定義為畢業(yè)3年以內(nèi)的護(hù)士，因此選擇擁有良好品德[12]和豐富知識，操作技術(shù)水平較高且工作年限超過3年的護(hù)士進(jìn)入師資庫，定期對帶教教師進(jìn)行理論和操作的培訓(xùn)及考核，對帶教工作質(zhì)量做出科學(xué)且合理的評定[20]。定期更新師資庫，將不合格的帶教教師移出師資庫，納入合格的帶教教師。

3.2.3 培養(yǎng)護(hù)生的人際溝通能力 溝通是人與人之間進(jìn)行信息交流的有效途徑。良好的溝通技巧可提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增進(jìn)護(hù)理人員對患者的理解，有效避免護(hù)理差錯事故的發(fā)生[21]。學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)生溝通能力的培養(yǎng)，適當(dāng)增加人際交往課程[4]。帶教教師向護(hù)生示范如何運(yùn)用溝通技巧取得患者的信任和配合，指導(dǎo)護(hù)生如何與患者進(jìn)行有效溝通，使患者信任并配合護(hù)生工作。

3.2.4 營造良好的實(shí)習(xí)氛圍 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)生的培訓(xùn)，并建立完善的培訓(xùn)制度，注重提高護(hù)生的綜合能力，提高護(hù)生整體素質(zhì)[15]。在不良事件發(fā)生時，醫(yī)院要積極面對并妥善處理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免事故再次發(fā)生。同時醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)安全監(jiān)管，為實(shí)習(xí)護(hù)生營造一個相對安全的實(shí)習(xí)環(huán)境。由于臨床工作的性質(zhì)和特點(diǎn)，護(hù)生學(xué)習(xí)內(nèi)容較為固定，難以達(dá)到科室整體護(hù)理的要求，科室可安排護(hù)生進(jìn)行階段性換崗實(shí)習(xí)[22]，使其全面認(rèn)識科室的護(hù)理工作。重視入科宣教，使護(hù)生全面了解科室情況，嚴(yán)格實(shí)行實(shí)習(xí)一對一帶教模式，因材施教[10]，讓護(hù)生感受到價值和意義[16]。重視護(hù)生的實(shí)習(xí)工作，為其奠定職業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

臨床實(shí)習(xí)是在校護(hù)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床護(hù)士的一條必經(jīng)之路，是提升護(hù)理技能，把理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床經(jīng)驗(yàn)的過程。在此期間，處理好護(hù)生角色適應(yīng)不良這一情況尤為重要，根據(jù)護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期間存在的普遍性問題，采取針對性措施，促進(jìn)臨床護(hù)生角色轉(zhuǎn)變，幫助護(hù)生適應(yīng)臨床護(hù)士角色，提高護(hù)生對本職業(yè)的認(rèn)同感。