洪 青，邱玉蕓，肖英韶，李曉妹

(中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院 廣東中山528437)

骨科創(chuàng)傷患者常合并不同程度的軟組織損傷，其傷口不規(guī)則、創(chuàng)面大而深且易發(fā)生感染，若不能及時對傷口進(jìn)行評估并進(jìn)行有效處理，易導(dǎo)致傷口感染、難以愈合、增加治療難度，加重患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷傷口的愈合是一個復(fù)雜的過程，除觀察傷口局部特征外，還需評估患者全身情況，如：患者年齡、是否吸煙、是否合并糖尿病等。因此，對患者進(jìn)行準(zhǔn)確客觀的評估有助于調(diào)整護(hù)理計劃、改善患者預(yù)后。本文以萊溫守恒模式為指導(dǎo)框架，構(gòu)建骨科開放性傷口評估工具，旨在全面、系統(tǒng)地評估患者傷口愈合過程。現(xiàn)報告如下。

1 量表的構(gòu)建

1.1 理論框架 開放性創(chuàng)傷傷口除包含傷口局部特征外，還需進(jìn)行整體評估。本研究以萊溫守恒模式為理論框架，其實踐性較強(qiáng)，發(fā)展較完善，可做到維護(hù)人的完整性，提高適用能力。萊溫守恒模式體現(xiàn)開放性創(chuàng)傷傷口的4個方面。①結(jié)構(gòu)完整性：維持并促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)的功能完整性；②能量完整性：搜集患者的能量輸入及輸出信息，營養(yǎng)的輸入及機(jī)體的消耗，適當(dāng)運(yùn)動及休息；③個體完整性：收集患者自身想法，自我認(rèn)同及價值觀、文化背景及宗教信仰等；④社會完整性：搜集影響患者病情恢復(fù)的社會關(guān)系，包括受教育程度、種族及家庭背景、職業(yè)等[1-2]。

1.2 條目池的形成 通過文獻(xiàn)回顧分析影響骨科開放性創(chuàng)傷患者愈合的因素，結(jié)合萊溫守恒模式并參考現(xiàn)有的傷口評估工具，檢索CNKI、維普、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫中開放性傷口愈合影響因素對條目池進(jìn)行補(bǔ)充，最終形成開放性創(chuàng)傷評估工具條目池，經(jīng)課題組討論后形成4個一級指標(biāo)，9個二級指標(biāo)，28個三級指標(biāo)，根據(jù)5級評分法進(jìn)行評分，從很不重要至重要分別賦予1～5分。

1.3 專家咨詢 選擇上海、長沙、北京等三級甲等醫(yī)院、護(hù)理院校的臨床護(hù)理及科研創(chuàng)新專家作為本文Delphi專家成員。專家成員標(biāo)準(zhǔn)為：具有10年以上相關(guān)科研工作經(jīng)驗[3]；從事骨科創(chuàng)傷傷口的門急診處理；副高及以上職稱；具有較強(qiáng)的工作能力及科研能力[4]。選擇14名護(hù)理專家，研究課題問卷以郵件形式發(fā)放與回收。第一輪專家問卷回收后，需及時對其意見進(jìn)行匯總，并對指標(biāo)進(jìn)行修改，形成第二輪咨詢問卷，篩選符合賦值>4.0，變異系數(shù)<2.0的條目。

1.4 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)=[專家對填寫問卷內(nèi)容的熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)]/2[5],熟悉程度分為不了解～非常熟悉5個等級，分別賦予分值為0、0.2、0.5、0.8、1分，并根據(jù)轉(zhuǎn)接判斷影響程度，分為大、中、小3個等級，分別賦予理論分析為0.30、0.20、0.10。

1.5 量表信效度評價 采用內(nèi)容效度指數(shù) (CVI)評價量表的內(nèi)容效度，而結(jié)構(gòu)效度采用驗證性因子分析進(jìn)行驗證，采用Cronbach′s α評價量表內(nèi)部信度一致性，反應(yīng)度指量表測量出變量在時間推移下，評價前后之間差距。

2 結(jié)果

2.1 各項指標(biāo)重要程度均分及變異系數(shù) 經(jīng)過兩輪專家咨詢，指標(biāo)篩選調(diào)整如下：刪除是否有宗教信仰、睡眠時長2個三級指標(biāo)；增加7個三級指標(biāo)，并根據(jù)專家意見修改。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，所有專家意見統(tǒng)一，最終形成4個一級指標(biāo)，9個二級指標(biāo)，34個三級指標(biāo)作為骨科開放性傷口評價工具體系。見表1。

表1 各項指標(biāo)重要程度均分及變異系數(shù)(分，

2.2 結(jié)構(gòu)效度工具探索性因子分析 經(jīng)檢驗樣本數(shù)據(jù)，KMO值為0.768，Bartlett球形檢驗χ2值為1175.68(P<0.01)。采用主成分分析法，提取特征值>1的公因子(條目根據(jù)量表順序進(jìn)行排序)。結(jié)果顯示，利用主成分分析法對初始工具進(jìn)行分析，通過設(shè)定特定值≥1，條目1、2、3、5、6、8、10、11在第1個因子上有較大的因子載荷(0.541～0.912)，條目16、17、19在第2公因子上有較大的因子載荷(0.506～0.701)，累計貢獻(xiàn)率為76.845%。見表2。

表2 結(jié)構(gòu)效度工具探索性因子分析

2.3 信度與效度 內(nèi)容效度：通過選擇各項指標(biāo)的專家對開放性創(chuàng)傷傷口評價工具的內(nèi)容進(jìn)行評價，內(nèi)容效度S-CVI為0.893，內(nèi)容效度指數(shù)為0.8～1，>0.78，表示該評價工具的內(nèi)容效度良好。經(jīng)檢驗，該評價工具的Cronbach′s α系數(shù)為0.83、兩個維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.852、0.759，均>0.7，表明該評價工具的信度較好。

3 討論

目前臨床存在10多種傷口評估工具，但大多針對壓力性損傷[6]、慢性傷口或糖尿病足，急性傷口尚無明確的評價工具。骨科創(chuàng)傷的清潔或污染、是否存在異物或軟組織損傷是影響傷口愈合的重要因素，在以往的評估工具中不包含該部分的評估。

本研究以萊溫守恒模式為基本框架，以促進(jìn)患者傷口愈合為前提，在創(chuàng)傷評估工具基礎(chǔ)上對文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，半結(jié)構(gòu)式訪談法指導(dǎo)護(hù)士從能量守恒、結(jié)構(gòu)完整性守恒、個體完整性守恒及社會完整性4個層面對患者進(jìn)行評價，方便為患者護(hù)理方案的制定提供理論依據(jù)[7-9]。并從研究工具內(nèi)容的效度及信度方面進(jìn)行評價：①結(jié)構(gòu)效度是指工具在實際測量中反應(yīng)理論模型結(jié)構(gòu)的程度，利用探索性因子分析，公因子累計方差>60%，且每個條目的公因子載荷較高，表明該量表的結(jié)構(gòu)效度較好。②內(nèi)容效度是指測量工具中，反應(yīng)測量概念的程度并進(jìn)行相關(guān)性的評價。③信度表示測量工具結(jié)果的一致性，一般新構(gòu)建的評價工具信度系數(shù)在0.7以上。本研究中，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.834，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.8～1；總內(nèi)容效度指數(shù)為0.893；共提取2個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為76.845%，說明該評價工具的信效度較高。

綜上所述，本研究對開放性創(chuàng)傷傷口評價工具的初步構(gòu)建，經(jīng)檢驗具有良好的信度及效度，可全面對開放性傷口愈合影響因素進(jìn)行評估。該評價工具不僅適用于急性傷口，還適用于慢性傷口，為臨床護(hù)理干預(yù)提供指導(dǎo)。但本研究存在受時間短、樣本量小的限制，期望在以后的研究中，將該評價工具在不同地區(qū)、不同醫(yī)院的骨科患者中推廣，檢驗其信、效度，進(jìn)一步完善評價工具。