曾 媛，符安暉，朱 偉

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南長沙410000)

口腔癌包括原發(fā)于唇、舌、口底等諸多部位的惡性腫瘤[1]。我國每年新增口腔癌患者超過4.56萬，且5年生存率不足60%，嚴(yán)重?fù)p害患者呼吸、語言發(fā)音、飲食吞咽等功能[2-3]。術(shù)后往往導(dǎo)致患者吞咽困難、語言不清、外形改變。王翠萍等[4]研究指出，除行為動作障礙外，因毀容、疼痛等因素還會導(dǎo)致患者譫妄、情感障礙、思維障礙等。術(shù)后認(rèn)知功能障礙多指術(shù)前無精神異常的患者，麻醉術(shù)后產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其老年人群發(fā)生率約為18%，包括記憶受損、學(xué)習(xí)困難、注意力難集中等癥狀[5]。為提高治療效果，改善預(yù)后，本研究分析了口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取我院2018年9月1日～2019年9月30日收治的320例口腔癌手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院經(jīng)組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診為口腔癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②符合手術(shù)治療指征；③術(shù)前未接受抗腫瘤診療；④意識清晰、且具有基本閱讀、溝通與理解能力；⑤年齡18～80歲；⑥患者及家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②存在認(rèn)知障礙與精神疾病；③合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或存在疾病復(fù)發(fā)情況；④遵醫(yī)行為依從性差；⑤因各種因素中途退出調(diào)查。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙分為認(rèn)知功能障礙組(n=53)和無認(rèn)知功能障礙組(n=267)。認(rèn)知功能障礙組男27例、女26例，年齡23～79(65.27±5.49)分；受教育程度：初中及以下19例，初中以上34例；定期復(fù)診：是40例，否13例。無認(rèn)知功能障礙組男141例、女126例，年齡22～78(54.98±4.90)分；受教育程度：初中及以下80例，初中以上187例；定期復(fù)診：是246例，否21例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 調(diào)查方法 經(jīng)我院病案管理部門同意后，提取患者病歷資料，初步篩選符合納入條件病例，再采取我院自制的調(diào)查問卷，收集包括年齡、受教育程度、合并慢性疾病、下頜骨節(jié)段切除、并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)、舌切除、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、淺度麻醉、定期復(fù)診、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、焦慮或抑郁、吞咽困難評分、微型營養(yǎng)評分、社會支持度評分等14項(xiàng)相關(guān)因素。調(diào)查問卷由專業(yè)人員現(xiàn)場發(fā)放講解，并由患者獨(dú)立完成后收回，本次調(diào)查問卷共發(fā)放問卷320份，有效問卷320份，有效回收率為100%。

1.3 術(shù)后認(rèn)知障礙評估標(biāo)準(zhǔn) 采取DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)對口腔癌術(shù)后認(rèn)知障礙情況進(jìn)行評估，分為無認(rèn)知障礙、輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙、重度神經(jīng)認(rèn)知障礙[6]?；颊呓箲]抑郁情況、吞咽困難程度、社會支持度、微型營養(yǎng)狀況等評估分別選擇醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、中文版安德森吞咽困難量表(MDADI)、社會支持評定量表(SSRS)及微型營養(yǎng)評估記錄表(MNA)進(jìn)行評估[7-8]。以上量表經(jīng)臨床驗(yàn)證均具有較好信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素采取單因素分析和多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡、并發(fā)VILI、舌切除、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、淺度麻醉、定期復(fù)診、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂、MDADI評分、MNA評分、SSRS評分等相關(guān)因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；受教育程度、合并慢性疾病、下頜骨節(jié)段切除、焦慮或抑郁等相關(guān)因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素單因素分析

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響多因素Logistic回歸分析 在單因素分析結(jié)果基礎(chǔ)上，以是否發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙為因變量，納入單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高齡(OR=6.137)、并發(fā)VILI(OR=10.354)、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激(OR=8.622)、淺度麻醉(OR=9.214)、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂(OR=10.289)是影響口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于口腔體積小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，圍術(shù)期口腔積液、血液等極易造成氣道堵塞[9]。此外，手術(shù)時期機(jī)械通氣時長≥8 h，氣管切開術(shù)后留置氣管導(dǎo)管≥12 h，也容易導(dǎo)致手術(shù)局部制動、排痰困難等[10]。同時，口腔、面部形態(tài)改變或缺損加重患者心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，高齡、并發(fā)VILI、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、淺度麻醉、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂等均為影響口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險因素，對上述危險因素進(jìn)行討論分析，并提出相應(yīng)護(hù)理措施。

3.1 高齡 年齡≥65歲(OR=6.137)是導(dǎo)致口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要危險因素，可能與高齡患者與認(rèn)知功能相關(guān)的中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低，膽堿能神經(jīng)元數(shù)量減少，并存在萎縮、退行性變現(xiàn)象，致使執(zhí)行能力、記憶力等認(rèn)知相關(guān)功能減退等因素有關(guān)。這與毛元元[10]研究結(jié)果一致。同時，多數(shù)高齡患者合并高血壓與高血糖，高血糖易產(chǎn)生氧化應(yīng)激、血糖波動異常甚至誘發(fā)炎癥及神經(jīng)細(xì)胞凋亡，高血壓則導(dǎo)致口腔癌患者術(shù)后腦血管自動調(diào)節(jié)功能減弱，影響大腦供血，加上大多老年患者大腦代償能力較弱，均增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險。因此，入院評估時，詳細(xì)了解高齡患者既往病史，有無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，積極協(xié)助醫(yī)生采取早期干預(yù)，術(shù)前確保各指標(biāo)已達(dá)正常水平。

3.2 并發(fā)VILI 術(shù)后并發(fā)VILI(OR=10.354)是口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加的獨(dú)立影響因素。邢為剛[11]研究報道，口腔癌患者手術(shù)期機(jī)械通氣時間≥8 h，術(shù)后留置氣管導(dǎo)管時間≥12 h，導(dǎo)致機(jī)體炎性因子異常釋放，圍術(shù)期局部制動、排痰難度加重，極易并發(fā)VILI，同時由于肺損傷導(dǎo)致肺部大量細(xì)胞因子、白細(xì)胞趨化，且VILI并發(fā)過程易誘發(fā)低氧血癥，即使采取麻醉等措施降低腦氧耗，仍會損害患者腦功能，進(jìn)而誘發(fā)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生。這與相關(guān)研究[12]結(jié)果相符。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察口腔癌術(shù)后患者心電圖情況、血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)，維持呼吸通暢，評估患者意識狀態(tài)，加強(qiáng)氣管插管、負(fù)壓引流管、導(dǎo)尿管等管道護(hù)理，根據(jù)病情盡早拔除留置導(dǎo)管、縮短機(jī)械通氣時間。

3.3 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激 發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激(OR=8.622)是口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙獨(dú)立危險因素。分析原因：一方面，手術(shù)創(chuàng)傷刺激機(jī)體交感神經(jīng)興奮，致使血液中腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺等濃度升高，加上長時間手術(shù)使患者耐受性偏低，術(shù)后持續(xù)應(yīng)激興奮狀態(tài)，增加了認(rèn)知功能障礙風(fēng)險。另一方面，有文獻(xiàn)報道，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激與誘發(fā)患者發(fā)生下頜骨斷裂、牙齒缺失、大量失血、外周炎性反應(yīng)密切相關(guān)[13]；如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激會誘發(fā)外周炎癥反應(yīng)，使得介質(zhì)直接或間接穿過血腦屏障，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性炎性反應(yīng)，損害患者術(shù)后認(rèn)知功能，另外術(shù)中大量失血可能導(dǎo)致血壓波動、腦組織缺氧，成為導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的重要原因[14]。因此，術(shù)前應(yīng)給予患者圍術(shù)期注意事項(xiàng)及積極心理疏導(dǎo)，正確應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激情況，加強(qiáng)安全管理。

3.4 麻醉程度 淺度麻醉(OR=9.214)是口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙獨(dú)立危險因素。有文獻(xiàn)表明，全麻用藥會對口腔癌圍術(shù)期患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響[15]。但其與認(rèn)知功能障礙具體規(guī)律尚未明確。本研究表明，相較于深度麻醉，淺度麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加(P<0.05)；分析原因可能與皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽等細(xì)胞因子相關(guān)。郭瓊[16]研究認(rèn)為，皮質(zhì)醇血癥直接導(dǎo)致認(rèn)知功能降低，淺度麻醉患者由于一定程度增加患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促使糖皮質(zhì)激素分泌過高，誘發(fā)皮質(zhì)醇血癥，損害海馬區(qū)神經(jīng)元，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能異常改變。因此，條件允許下盡量增加麻醉深度，加強(qiáng)個體化鎮(zhèn)痛，輔以安慰性語音、音樂療法等分散注意力的非藥物性鎮(zhèn)痛，及時向患者解釋疼痛原因并安撫患者恐懼情緒，以預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生。

3.5 睡眠-覺醒節(jié)律紊亂 睡眠-覺醒節(jié)律紊亂(OR=10.289)造成的延長日間睡眠時長，降低夜間慢波睡眠與快動眼睡眠，進(jìn)一步提高口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險。有調(diào)查顯示，高效睡眠利于突觸循環(huán)恢復(fù)，提升學(xué)習(xí)記憶能力，相反，睡眠-覺醒節(jié)律紊亂則極易損害海馬的學(xué)習(xí)、記憶功能，誘發(fā)淀粉樣蛋白β沉積、神經(jīng)炎癥、特定神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變異，另外還會加重術(shù)后患者負(fù)性情緒、意志消沉、記憶力降低等，以上均為導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的原因[17]。這與朱曉琳[18]研究結(jié)果一致。因此，采取舒適體位、次催眠療法、加強(qiáng)早期氧氣霧化，為睡眠欠佳患者營造良好睡眠環(huán)境，以促使機(jī)體盡快恢復(fù)，降低認(rèn)知功能障礙風(fēng)險。

綜上所述，口腔癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與諸多因素密切相關(guān)，建議醫(yī)護(hù)人員針對上述獨(dú)立影響因素給予患者針對性干預(yù)，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。