周 莉 李 萍 王 科 胡曉文,2 李東旭 彭天元 汪國生,2 宋瑰琦

內(nèi)科醫(yī)師不僅需要掌握內(nèi)科各亞專科的專業(yè)知識(shí)，還要將各?？浦R(shí)融會(huì)貫通應(yīng)用于臨床[1]。內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)設(shè)內(nèi)科二級(jí)學(xué)科基地，包含8個(gè)三級(jí)學(xué)科[2]。內(nèi)科學(xué)員來源有四證合一研究生學(xué)員、外單位選送的學(xué)員、本單位職工、暫時(shí)無工作單位的社會(huì)化學(xué)員，這些學(xué)員來源、去向、工作能力要求、學(xué)員自身培訓(xùn)需求均不相同，所以分層培訓(xùn)，按照學(xué)員特點(diǎn)使用不同的培訓(xùn)方法，非常必要。本研究將讀書報(bào)告會(huì)應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，探究其效果、可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月-2019年6月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共217名作為研究對(duì)象。2015級(jí)留級(jí)學(xué)員2名，2016級(jí)學(xué)員51名（23.5%），2017級(jí)48名（22.1%），2018級(jí)116名（53.5%）；專業(yè)型研究生75名（34.6%），社會(huì)規(guī)培學(xué)員113名（52.1%），本院職工學(xué)員已獲得碩士學(xué)位29名（13.4%）；本科學(xué)歷188名（86.6%），碩士學(xué)歷29名（13.4%）。

1.2 研究方法及具體實(shí)施：

1.2.1 研究方法 將住培學(xué)員按照來源特點(diǎn)進(jìn)行分層分為研究生組、社會(huì)規(guī)培組（包括外單位選送及暫無單位的社會(huì)化學(xué)員）、本院醫(yī)生組。在院內(nèi)定期按科室舉辦住院醫(yī)師讀書報(bào)告會(huì)，由每個(gè)科的帶教老師與住培醫(yī)師商議出題目，可以是就一個(gè)疑難病例的診斷或治療提出問題，根據(jù)病例和問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和閱讀，總結(jié)閱讀的體會(huì)。也可以是閱讀感興趣的一篇經(jīng)典文獻(xiàn)，關(guān)于某個(gè)問題，如某一種疾病的治療，或某一種表征的疾病，制作PPT，進(jìn)行20 min的展示。在此過程中由帶教老師進(jìn)行各個(gè)環(huán)節(jié)的指導(dǎo)。由評(píng)委老師對(duì)學(xué)員的PPT展示進(jìn)行打分，同時(shí)點(diǎn)評(píng)、提問，學(xué)員回答，指導(dǎo)老師點(diǎn)評(píng)，全部學(xué)員參加討論。在讀書報(bào)告會(huì)后，住培醫(yī)師填寫問卷，調(diào)查學(xué)員的學(xué)習(xí)情況。

1.2.2 具體實(shí)施 根據(jù)學(xué)員的興趣，據(jù)學(xué)員自己在臨床上碰到的感興趣的疑問擬題，比如某學(xué)員在輪轉(zhuǎn)到血液科值班時(shí)，遇到嚴(yán)重高白細(xì)胞的患者，隨即就其病因、處理請(qǐng)教帶教老師。帶教老師以高白細(xì)胞的診療為題，指導(dǎo)他以“高白細(xì)胞”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，選取引用次數(shù)較高的權(quán)威雜志文獻(xiàn)5篇進(jìn)行精讀。又以高白細(xì)胞、治療為檢索詞，檢索文獻(xiàn)10篇進(jìn)行泛讀，最后總結(jié)成讀書報(bào)告《高白細(xì)胞的思考》，對(duì)高白細(xì)胞的成因、發(fā)生的病理生理機(jī)制、并發(fā)癥、處理方法進(jìn)行總結(jié)，最后總結(jié)白細(xì)胞診療流程圖。在讀書報(bào)告會(huì)上進(jìn)行PPT展示。會(huì)后，他回顧性總結(jié)了10年高白細(xì)胞患者的臨床特點(diǎn)，撰寫相關(guān)論文。再例如風(fēng)濕科讀書報(bào)告會(huì)是青年醫(yī)師團(tuán)隊(duì)基于臨床實(shí)際問題的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，圍繞該科1例“多發(fā)淋巴結(jié)腫大”在院病例展開。該患者經(jīng)外院多家知名醫(yī)院診斷不明，收治我院，經(jīng)多學(xué)科討論及病理活檢最后確診為“結(jié)節(jié)病”。針對(duì)這一少見疑難病例，經(jīng)科室遴選出4位住培學(xué)員組成文獻(xiàn)檢索和學(xué)習(xí)小組。在帶教老師的指導(dǎo)下，4位住院醫(yī)師分別從病情分析、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療及隨訪4個(gè)層面結(jié)合患者實(shí)際情況匯總經(jīng)典文獻(xiàn)及最新進(jìn)展進(jìn)行PPT展示，提出他們自己的臨床診治見解。風(fēng)濕科、呼吸科、影像科、病理科四位專家對(duì)于選手從現(xiàn)場表現(xiàn)、主題思路、多媒體制作以及臨床價(jià)值四個(gè)方面做精彩點(diǎn)評(píng)及悉心指導(dǎo)。并從各自的專業(yè)角度和學(xué)員討論，教授知識(shí)，讀片方法。

1.3 教學(xué)評(píng)定 ①匯報(bào)學(xué)員成績評(píng)定：包括文獻(xiàn)學(xué)習(xí)程度，病例分析能力、PPT制作、匯報(bào)溝通能力，四項(xiàng)總和為100分，均采用現(xiàn)場評(píng)委老師評(píng)分方式進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)。②住培學(xué)員學(xué)習(xí)評(píng)定：讀書報(bào)告會(huì)結(jié)束后對(duì)住培醫(yī)師采用匿名調(diào)查的方式進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)，調(diào)查問卷內(nèi)容包括讀書報(bào)告會(huì)主題相關(guān)的臨床問題、學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)技巧、臨床思維培養(yǎng)等。

1.4 PDCA 讀書報(bào)告會(huì)后，進(jìn)行問卷調(diào)查及情況反饋，對(duì)問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。教學(xué)籌備小組對(duì)本次活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，在下一次讀書報(bào)告會(huì)進(jìn)行調(diào)整。

2 結(jié) 果

目前已開展共計(jì)6期讀書報(bào)告會(huì)，一共遴選了24位學(xué)員進(jìn)行了讀書報(bào)告展示，共發(fā)放4期問卷，4期問卷具體情況如下，共有175份有效問卷。

2.1 認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)容能較好地指導(dǎo)臨床 持這種觀點(diǎn)的學(xué)員占50.0%～72.22%，平均為（56.93±10.39）%，認(rèn)為可以基本指導(dǎo)臨床的學(xué)員占27.78%～46.43%，平均為（40.27±8.78）%。認(rèn)為分析臨床問題的能力提升很多的學(xué)員占25%～45.24%，平均為（37.37±9.52）%，提升一些的學(xué)員占50%～71.43%，平均為（60.19±9.39）%。認(rèn)為相應(yīng)知識(shí)和技能擴(kuò)展很多的學(xué)員占28.57%～55.56%，平均為（41.76±11.45）%，擴(kuò)展一些的學(xué)員占44.44%～67.86%，平均為（56.03±9.98）%（圖1）。

圖1 4期問卷住培學(xué)員學(xué)習(xí)情況

2.2 不同來源的學(xué)員看法有差異 對(duì)于學(xué)習(xí)內(nèi)容能否較好指導(dǎo)臨床：研究生組認(rèn)為較好的學(xué)員占（50.56±9.17）%，認(rèn)為基本可以指導(dǎo)的占（49.44±9.18）%；社會(huì)規(guī)培組認(rèn)為較好的占（38.83±11.38）%，認(rèn)為基本可以指導(dǎo)的占（51.30±15.72）%；本院醫(yī)生組認(rèn)為較好的占（55.56±50.09）%，認(rèn)為基本可以指導(dǎo)的占（11.11±19.2）%。研究生組與本院醫(yī)生組認(rèn)可度較高。針對(duì)通過讀書報(bào)告會(huì)分析臨床問題的能力能否提升：研究生組認(rèn)為提升很多的學(xué)員占（36.67±21.86）%，提升一些的占（55.67±32.83）%；社會(huì)規(guī)培組認(rèn)為提升很多的占（35.95±18.64）%，提升一些的占（50.21±21.93）%；本院醫(yī)生組認(rèn)為提升很多的占（11.11±19.24）%，提升一些的占（55.56±50.92）%；本院醫(yī)生的接受度較高。

針對(duì)相應(yīng)知識(shí)和技能能否擴(kuò)展：研究生組認(rèn)為擴(kuò)展很多的學(xué)員占56.67±21.86%，擴(kuò)展一些的占（56.03±9.98）%；社會(huì)規(guī)培組認(rèn)為擴(kuò)展很多的占（32.74±13.71）%，擴(kuò)展一些的占（63.25±13.79）%；本院醫(yī)生組認(rèn)為相應(yīng)知識(shí)和技能擴(kuò)展很多的學(xué)員為0人，擴(kuò)展一些的學(xué)員占（66.67±57.74）%；研究生組認(rèn)為收獲最大（圖2）。

圖2 住培學(xué)員分層學(xué)習(xí)情況

讀書報(bào)告會(huì)后，有44.4%的學(xué)員認(rèn)為能豐富臨床知識(shí)，14.8%的學(xué)員認(rèn)為能提升診斷思維，11.8%的學(xué)員認(rèn)為能培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，其余的學(xué)員認(rèn)為能提升PPT的制作能力、文獻(xiàn)的檢索能力以及發(fā)現(xiàn)問題的能力。

2.3 對(duì)讀書報(bào)告會(huì)開展的建議和意見 24.4%的學(xué)員認(rèn)為讀書報(bào)告會(huì)應(yīng)增加專家經(jīng)驗(yàn)分享這一項(xiàng)目，12.2%的學(xué)員認(rèn)為讀書報(bào)告會(huì)的內(nèi)容應(yīng)將病例結(jié)合臨床，而不是單純的文獻(xiàn)解讀或病例學(xué)習(xí)，12.2%的學(xué)員認(rèn)為讀書報(bào)告會(huì)應(yīng)增加罕見病例，7.6%的學(xué)員認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)學(xué)員與教師之間的互動(dòng)。學(xué)員讀書報(bào)告會(huì)內(nèi)容的喜愛程度為：病例討論＞專題報(bào)告＞指南閱讀＞單篇文獻(xiàn)。PDCA提升了規(guī)培學(xué)員對(duì)讀書報(bào)告會(huì)的滿意度由52%提高到77%。

3 討 論

讀書報(bào)告會(huì)是嶄新的教學(xué)模式，以學(xué)生為主體，導(dǎo)師引導(dǎo)式教授，是真正意義的主動(dòng)學(xué)習(xí)[3]。將讀書報(bào)告會(huì)應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，改變了以帶教老師為主導(dǎo)、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)培訓(xùn)模式，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提升了在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，培養(yǎng)了學(xué)員臨床思維能力和文獻(xiàn)檢索閱讀能力[4]。

3.1 有利于住培學(xué)員提升臨床水平 讀書報(bào)告會(huì)可以加深住培學(xué)員對(duì)各個(gè)亞?？瞥Ｒ姴『筒糠趾币姴〉脑\斷和鑒別診斷，學(xué)習(xí)到國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展，了解新知識(shí)和新技術(shù)，開拓了臨床思維，提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性，大大提升了學(xué)員查閱文獻(xiàn)、制作PPT以及匯報(bào)溝通能力。更有利于住培學(xué)員臨床水平的提升。文獻(xiàn)學(xué)習(xí)可分為基于一篇文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，基于一個(gè)專題的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，或一個(gè)病例為引導(dǎo)的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)員解決實(shí)際問題的能力。

3.2 參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員來源不同、閱讀需求有差異 大多數(shù)專業(yè)型研究生學(xué)員基礎(chǔ)較好，宜選擇經(jīng)典文獻(xiàn)、罕見病例等形式。讀書報(bào)告會(huì)可以讓學(xué)員將課本知識(shí)結(jié)合臨床，形象生動(dòng)地學(xué)習(xí)到疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，并通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，在開拓臨床思維的同時(shí)也學(xué)習(xí)了撰寫論文的方法。我們的調(diào)查結(jié)果顯示研究生型規(guī)培學(xué)員對(duì)于讀書報(bào)告會(huì)的收獲是知識(shí)拓展、指導(dǎo)臨床，臨床分析能力提升較大，對(duì)于這種教學(xué)形式接受度較高。在教學(xué)科研型三甲醫(yī)院工作的本院學(xué)員，大多是已經(jīng)取得了碩士或博士學(xué)位的學(xué)員，他們認(rèn)為對(duì)于臨床指導(dǎo)作用最適合，這部分學(xué)員適合選用罕見病例為引導(dǎo)的讀書報(bào)告，可以提高他們對(duì)罕見病的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)員對(duì)疾病的診療能力。對(duì)于社會(huì)人規(guī)培學(xué)員，部分學(xué)員已經(jīng)有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，部分為剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，將來的去向大多為縣市級(jí)或以下基層醫(yī)療單位。在本研究中，這類的住培學(xué)員對(duì)讀書報(bào)告會(huì)的體會(huì)主要是臨床分析問題的能力和拓展知識(shí)技能，我們在對(duì)這類學(xué)員進(jìn)行讀書報(bào)告會(huì)是適合選用某一個(gè)專題讀書報(bào)告或常見病例、易誤診病例為引導(dǎo)的文獻(xiàn)閱讀。對(duì)他們而言形象實(shí)用易于理解掌握。讓他們通過文獻(xiàn)檢索學(xué)習(xí)，掌握常見癥狀的診斷思路，從而提升自身臨床思維能力。

3.3 讀書報(bào)告會(huì)在我院內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已經(jīng)取得了一定的成果 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，大部分學(xué)員能從讀書報(bào)告會(huì)中學(xué)習(xí)到新的知識(shí)，提升了臨床實(shí)踐能力。部分學(xué)員在讀書報(bào)告會(huì)后，通過文獻(xiàn)和病例結(jié)合的學(xué)習(xí)，撰寫了綜述、病例報(bào)道以及回顧性臨床研究論文等，比如案例中的學(xué)員，最后撰寫論文，發(fā)表在《Cancer Management and Research》雜志上。對(duì)于導(dǎo)師，讀書報(bào)告會(huì)的開展改變了教學(xué)模式，從原來以帶教為主導(dǎo)變成了以學(xué)生為主導(dǎo)，對(duì)帶教老師提出了更高的要求，導(dǎo)師要在學(xué)生探究問題的過程中給予指導(dǎo)，還要在匯報(bào)結(jié)束后給予總結(jié)和建議，這需要熟知本專業(yè)相關(guān)的知識(shí)并能融會(huì)貫通。在與學(xué)員交流的過程中，帶教老師可以得到啟發(fā)，師生感情得到培養(yǎng)，起到教學(xué)相長、寓樂于教的作用。調(diào)查顯示有24.4%的學(xué)員認(rèn)為需要增加專家經(jīng)驗(yàn)分享這一環(huán)節(jié)，表明了帶教老師在與學(xué)生經(jīng)驗(yàn)分享的過程還不夠，這也是目前目前住培工作中亟待加強(qiáng)的問題，建設(shè)一支高水平、高質(zhì)量且適應(yīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)發(fā)展的師資隊(duì)伍非常重要[5]。

綜上所述，定期開展讀書報(bào)告會(huì)對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展有積極作用，尤其對(duì)于分層培養(yǎng)以及培訓(xùn)研究生型的住院醫(yī)師有著肯定的作用，值得進(jìn)一步推廣。但我們這只是單中心的研究，關(guān)于讀書報(bào)告會(huì)的應(yīng)用，還需要更多中心，更多學(xué)員和老師的參與來驗(yàn)證，讀書報(bào)告會(huì)中的很多問題還需要進(jìn)一步的探索和研究。