天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科 （天津 301703）

內(nèi)容提要： 室性心動(dòng)過(guò)速（V-心動(dòng)過(guò)速或VT）是一種規(guī)律的、快速的心率，是由心室的不適當(dāng)電活動(dòng)引起的。短期發(fā)病可能會(huì)出現(xiàn)而無(wú)癥狀，或出現(xiàn)頭暈、心悸或胸痛。同時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致心室顫動(dòng)并導(dǎo)致猝死。室性心動(dòng)過(guò)速的診斷是基于體表心電圖，但在某些情況下，很難區(qū)分室性心動(dòng)過(guò)速和廣泛復(fù)雜的室上性心動(dòng)過(guò)速。尤其是室上性心動(dòng)過(guò)速，由于先天性束支傳導(dǎo)異常，常被誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。本文對(duì)體表心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速的方法進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，在此做一簡(jiǎn)要綜述。

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，即心電圖QRS超過(guò)0.12s的心動(dòng)過(guò)速。寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速具體包括以下幾方面[1,2]：（1）室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生部位為His束分支及以下，這一部分的占比約為百分之八十；（2）心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生部位為旁路前傳，具有房室折返性的特征，發(fā)生率不足百分之五；（3）房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，同時(shí)伴有固定或功能性束支阻滯，這一部分的占比約為百分之十五。臨床上通常將體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的主要鑒別診斷手段。體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖具備簡(jiǎn)便快捷、診斷準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，有利于實(shí)現(xiàn)患者長(zhǎng)期預(yù)后的有效評(píng)估，能夠?yàn)榛颊吆罄m(xù)治療策略的選取提供科學(xué)、可靠的數(shù)據(jù)支持。

1.室性心動(dòng)過(guò)速特有的兔耳征

有研究人員指出，兔耳征在室性異位搏動(dòng)、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷中具有良好的應(yīng)用效果。心電圖表現(xiàn)：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群表現(xiàn)為3相的RsR'型（R和R'之間有或沒有s波），其中R波振幅低于R'波時(shí)即右耳大，稱為右兔耳征；R波振幅超過(guò)R'波，即左耳大，稱為左兔耳征。有研究人員針對(duì)200例室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速伴差傳患者的心電圖特征展開分析后發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左耳大患者中均屬于室性心動(dòng)過(guò)速，右耳大表征中超過(guò)九成屬于室內(nèi)差傳[3]；有研究人員針對(duì)房顫伴寬QRS波群患者的心內(nèi)及體表ECG特征展開分析后發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左耳大患者中約有百分之九十五屬于室性心動(dòng)過(guò)速，特異性、敏感性依次為51%、88%，右耳大患者均屬于室內(nèi)差傳[4]。由此可見，若可觀察到左兔耳征陽(yáng)性，則表明心動(dòng)過(guò)速屬于左心室室性心動(dòng)過(guò)速或室性過(guò)早搏動(dòng)（室早），從而能夠有效鑒別室性心動(dòng)過(guò)速及S室性心動(dòng)過(guò)速伴差傳，而右兔耳征陽(yáng)性對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速及S室性心動(dòng)過(guò)速伴差傳無(wú)鑒別診斷意義[5]。

2.右束支阻滯型心動(dòng)過(guò)速診斷室性心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn)

①心電軸左偏；②房室分離，心室奪獲；③QRS＞140ms；④V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS或RSr'，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS形[6]。

3.左束支阻滯型心動(dòng)過(guò)速診斷室性心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn)

①Q(mào)RS≥160ms；②V6導(dǎo)聯(lián)有q或Q波；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限＞30ms；④V1、V2導(dǎo)聯(lián)的S波降支有切跡；⑤V1、V2導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波始至S波谷點(diǎn)）＞60ms[7]。

4.丑征陽(yáng)性對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的診斷

有研究人員提出丑征概念[8,9]，認(rèn)為WQRST伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如多次心肌梗死伴有明顯缺血性心肌病，左室擴(kuò)張及室壁運(yùn)動(dòng)障礙，室內(nèi)激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，QRS時(shí)限增寬，同時(shí)QRS波群有明顯的鈍挫，鈍挫波峰間距超過(guò)40ms時(shí)，為丑征陽(yáng)性。Marriott將丑征陽(yáng)性作為判斷室性激動(dòng)的依據(jù)，此點(diǎn)曾受到很多學(xué)者的贊同。

5.Brugada診斷室性心動(dòng)過(guò)速4步法以及補(bǔ)充3步法

有研究人員提出了4步法及補(bǔ)充的3步法鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速與S室性心動(dòng)過(guò)速[10-12]：①房室分離；②在胸導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100ms；③胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波無(wú)RS形；④V1、V6導(dǎo)聯(lián)圖形特征：左柬支阻滯圖形中V1導(dǎo)聯(lián)R＞30ms，RS間期＞60ms或S波可見切跡，V6表現(xiàn)為qR或QS形，右束支阻滯圖形中其V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為單相，或者雙相波表現(xiàn)為RSr'或R、RS形。4步法鑒別診斷WQRST特異性、敏感性均超過(guò)95%，這一現(xiàn)象表明4步法具有較高的鑒別診斷價(jià)值，操作簡(jiǎn)便，有利于提升診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，具有較高的實(shí)用價(jià)值。但4步法難以有效鑒別診斷預(yù)激綜合征并逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

6.無(wú)人區(qū)電軸對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速的診斷

6.1 無(wú)人區(qū)電軸相關(guān)的基本概念

額面QRS波平均心電軸能夠在一定程度疏肝反映心室額面除極過(guò)程中心向量的總體趨勢(shì)和方向，正常情況下，從右上指向左下為心室除極的總方向[11,13]。無(wú)人區(qū)心電軸通常被稱之為不確定性電軸，屬于額面心電軸中的特殊情況之一，極度右偏或左偏電軸，是指心室除極波的平均心電軸位于-90°～±180°，這一現(xiàn)象表明此階段心室除極的總方向與正常情況下完全相反。實(shí)用簡(jiǎn)單的目測(cè)法便可鑒別診斷無(wú)人區(qū)電軸，若觀察到I、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均呈現(xiàn)向下趨勢(shì)，則表明其電軸處于無(wú)人區(qū)。

6.2 無(wú)人區(qū)電軸的臨床意義

當(dāng)電軸位于無(wú)人區(qū)時(shí)，超過(guò)95%患者均屬于“病理性”ECG改變，少部分患者極有可能屬于“生理性變異”，即只有在心臟呈現(xiàn)明顯病理學(xué)改變及疾病的患者身上才能觀察到明顯的無(wú)人區(qū)電軸，例如肺心病、先心病、心肌病、心肌梗死、冠心病等[9,14]。整個(gè)心室的除極與起源于心尖部的室早或室性心動(dòng)過(guò)速具有高度相似性，且心室除極總的方向始于心底部終于心尖部。由此可見，在發(fā)生心室起搏、嚴(yán)重右心室肥厚以及室性異位激動(dòng)情形下，方可觀察到無(wú)人區(qū)電軸[15,16]。發(fā)生束支阻滯、室上性激動(dòng)伴差傳等情形時(shí)，由于心室除極總的方向依舊始于心底部終于心尖部，因此難以觀察到無(wú)人區(qū)電軸。

7.展望

應(yīng)用體表心電圖鑒別診斷寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí)，主要依據(jù)為QRS波的特殊圖形、心室初始與終末除極速度比例、額面心電軸以及胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波、房室分離、QRS波的寬度、室性融合波與室上性?shī)Z獲的同向性，與此同時(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，有利于提升臨床診斷的精準(zhǔn)度、特異性及靈敏度。