潘龍飛，王立明，牛澤群，馮輝，孫江利，裴紅紅，任松，秦斌，單濤

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004，1.急診科，2.老年消化外科，3.消化內科，4.普外科一病區(qū)）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的急腹癥，抑制胰酶活性和炎癥反應是治療的關鍵。奧曲肽為人工合成的天然生長抑素類似物，能抑制胰酶活性，減少胰酶分泌，已被常規(guī)用于急性胰腺炎（AP）的治療[1]。烏司他丁是從新鮮人尿中提取的一種廣譜蛋白酶抑制劑，具有抑制胰酶活性、拮抗炎癥反應、緩解氧化應激、減輕組織損傷等多種作用[2]。二者聯(lián)合治療在控制SAP病情、緩解炎癥癥狀方面的效果值得肯定，但具體作用機制尚不十分清楚[3]。

相關研究表明，Toll樣受體-4（TLR4）、Toll樣受體-9（TLR9）是介導炎癥反應的識別受體，也是炎癥反應的重要信號分子，前者已被證實在SAP及肺部等臟器損傷中有重要作用，后者則被發(fā)現(xiàn)可介導炎癥性腸病相關的信號轉導通路[4-5]。烏司他丁聯(lián)合奧曲肽是否通過調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號通路進而拮抗炎癥反應尚不清楚，因此，本研究以血清TLR4、TLR9 受體表達情況為切入點，進一步分析烏司他丁聯(lián)合奧曲肽對SAP炎癥風暴和肺損傷的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇2016 年1 月至2019 年12 月收 治的SAP患者60例作為研究對象，男33例，女27例，年齡23～65歲，發(fā)病至入院時間2～43 h。采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和干預組，各30例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時間、病因、APACHE II評分、Balthazar CT評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）符合“急性胰腺炎診治指南”[6-7]中SAP相關診斷標準；（2）年齡≥18周歲；（3）首次發(fā)病且發(fā)病時間＜48 h，預計住院時間＞7 d。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標準：（1）既往有AP病史者；（2）入院時即存在肺部感染、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心肌梗死以及其他急、慢性心肺疾病可能影響本研究所觀察的肺損傷指標者；（3）近期患消化性潰瘍穿孔、急性腸炎或腸梗阻可能影響TLR9檢測者；（4）既往存在嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；（5）入院時合并其他系統(tǒng)感染或免疫系統(tǒng)疾病者；（6）既往使用激素、免疫抑制劑者；（7）合并惡性腫瘤患者；（8）妊娠及哺乳期婦女；（9）伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎需早期手術治療者；（10）對本次研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

對照組給予常規(guī)對癥治療，包括禁飲食、胃腸減壓、抑酸、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病及并發(fā)癥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等，并給予奧曲肽注射液（25 μg/h持續(xù)微泵注射）抑制胰酶活性。干預組在對照組基礎上給予烏司他?。?0萬IU+50 mL 0.9%氯化鈉注射液，持續(xù)微泵注射1 h，q8 h）。兩組均連續(xù)治療7 d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者或家屬均知情并簽署知情同意書。

1.4 試劑及檢測方法

使用西門子BN II全自動蛋白分析儀及配套試劑并采用免疫散射比濁法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP），使用西門子IMMULITE 1000化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑并采用電化學發(fā)光法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用流式細胞儀檢測單核細胞表面TLR4、TLR9表達強度。

1.5 觀察指標

1.5.1 炎性反應指標：干預前（即入院時）、干預7 d后，采集患者空腹靜脈血4 mL，離心后取血清，檢測hs-CRP、IL-6、TNF-α含量及單核細胞表面TLR4、TLR9表達強度[8-9]。

1.5.2 肺損傷情況：監(jiān)測患者7 d內呼吸頻率、氧合狀態(tài)、肺部影像學等情況，記錄患者出現(xiàn)的不能用胸腔積液、心源性肺水腫、肺部感染、腹腔高壓、休克等原因解釋的低氧血癥甚至呼吸衰竭，隨后結合《The Berlin Definition（柏林定義）》[10]從中篩選出ARDS患者并進行嚴重程度分級：氧合指數(shù)≤300 mmHg且PEEP和（或）CPAP≥5 cmH2O時，結合肺影像學檢查等，進行ARDS診斷，并依據(jù)指南分為輕、中、重度。判斷并比較患者7 d內肺損傷[低氧血癥（非ARDS）和ARDS]發(fā)生率以及嚴重程度。

1.6 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗進行組間比較；等級資料采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較。計量資料用（±s）表示，干預前后比較采用配對t檢驗，方差齊資料的組間比較采用成組t檢驗，干預前后相應指標變化情況采用差值t檢驗；單核細胞TLR4、TLR9表達與炎癥因子的關系使用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎性反應指標比較

干預前，兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預7 d后，兩組上述指標均較干預前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組上述指標的下降程度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后炎性反應指標比較（±s）

表2 兩組患者干預前后炎性反應指標比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；干預前后差異與對照組比較，#P＜0.05。

2.2 兩組單核細胞TLR4、TLR9水平比較

干預前，兩組患者單核細胞TLR4、TLR9 水平均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預7 d后，兩組上述指標均較干預前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組上述指標的下降程度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 TLR4、TLR9表達與血清炎癥因子的相關性分析

Pearson相關分析表明，外周血單核細胞TLR4、TLR9表達與IL-6、TNF-α均分別呈正相關性。見表4。

2.4 兩組肺損傷情況比較

7 d內干預組患者肺損傷發(fā)生率為23.33%，低于對照組（50.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組肺損傷的嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者干預前后單核細胞TLR4、TLR9表達水平比較（±s）

表3 兩組患者干預前后單核細胞TLR4、TLR9表達水平比較（±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；干預前后差異與對照組比較，#P＜0.05。

表4 TLR4、TLR9表達水平與炎癥因子濃度的相關性

表5 兩組患者肺損傷情況比較

3 討論

SAP是一種發(fā)生于胰腺組織的炎癥浸潤性疾病，炎癥反應級聯(lián)放大激活是其最突出的病理生理特征，也是誘導急性肺損傷的關鍵病理因素。TLR4、TLR9是Toll樣受體家族中的重要成員，TLR4主要識別病原微生物表面特定分子結構，TLR9 主要識別胞質病毒RNA、DNA，兩者均可通過介導信號通路激活胰腺組織炎癥反應[11-12]。有文獻研究認為，TLR4、TLR9受體是炎癥級聯(lián)反應的閘門，也是啟動機體炎癥反應的“扳機點”[5，13]。因此，以TLR4、TLR9為靶點，阻斷炎癥信號通路，成為治療SAP的一個研究方向。

奧曲肽作為人工合成的八肽生長抑素，能夠抑制胰酶活性與分泌，促進胰腺細胞修復，同時清除氧自由基、拮抗炎癥因子分泌、促進炎癥細胞凋亡[14]。李金平等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎上應用奧曲肽，能夠有效抑制SAP患者（32 例）外周血TLR4、TLR9 表達水平，提示奧曲肽可能通過抑制外周血TLR4、TLR9受體表達發(fā)揮抗炎作用。烏司他丁作為一種典型Kuniz型蛋白酶抑制劑，可通過抑制溶酶體酶游離阻斷蛋白酶惡性循環(huán)，從而減少中性粒細胞聚集以及炎性介質釋放，并進一步拮抗酶、細胞因子級聯(lián)反應所致炎癥風暴[15-16]，因此，烏司他丁也被越來越多地應用于SAP的治療，但是，其具體作用機制尚不完全清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，干預組患者血清hs-CRP、IL-6與TNF-α均較干預前下降且低于對照組，說明烏司他丁可協(xié)同奧曲肽等基礎治療并進一步發(fā)揮抗炎作用。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預組患者單核細胞TLR4、TLR9水平也較干預前下降且低于對照組，并且其趨勢與IL-6及TNF-α相近，通過進一步分析發(fā)現(xiàn)，TLR4、TLR9水平與IL-6、TNF-α之間分別具有正相關性，提示烏司他丁及烏司他丁聯(lián)合奧曲肽的抗炎效果可能與調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號通路有關。

肺損傷是SAP患者的主要并發(fā)癥，其中ARDS是主要死亡原因之一，而炎癥風暴則是肺損傷的主要原因。SAP發(fā)生時，炎性介質可導致肺微血管擴張進而微循環(huán)障礙，加劇線粒體膜與溶酶體膜損傷，誘發(fā)肺損傷，因此控制炎癥風暴是SAP治療的關鍵[17]。由于奧曲肽、烏司他丁均具有拮抗炎癥浸潤、清除氧自由基、緩解氧化應激的作用，同時也可調節(jié)血管內皮細胞功能、改善胰腺微循環(huán)、促進胰腺組織修復[18-19]，且有較多研究證實烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療效果更佳[20]，因此，烏司他丁聯(lián)合奧曲肽也可被用于SAP合并肺損傷時的治療。通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，干預組SAP患者肺損傷的發(fā)生率和嚴重程度均低于對照組，說明在奧曲肽等治療的基礎上聯(lián)合使用烏司他丁，可改善SAP患者肺損傷情況，與郭華等[21]的臨床研究結果一致，而且王靜等[22]也通過動物試驗證實了這一現(xiàn)象。由于肺不僅是SAP炎癥反應損傷的主要靶器官，同時還可能是導致SAP炎癥風暴進一步加重的主要器官，而我們前期動物實驗也證實，SAP發(fā)生時，TLR4/NF-κB信號通路參與了肺損傷的發(fā)展過程，且肺臟的TLR4/NF-κB信號通路可能進一步加重炎癥反應及肺損傷，通過對TLR4/NF-κB信號通路進行調控可以減輕SAP相關肺損傷[23-25]。另外又有研究表明，烏司他丁可通過抑制TLR4/MyD88/NF-κB信號通路，緩解急性肺損傷模型大鼠炎癥反應[26]，因此我們推測：在奧曲肽等治療的基礎上應用烏司他丁可改善SAP患者炎癥反應及肺損傷的程度，其機制可能與調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號通路有關，然而，肺臟TLR4/NF-κB信號通路是否參與其中仍需進一步研究。

綜上所述，在奧曲肽等治療的基礎上聯(lián)合應用烏司他丁治療SAP患者，能夠有效改善炎癥風暴、保護肺功能，其機制可能與抑制TLR4、TLR9 表達及調控TLR4、TLR9介導的炎癥信號傳導有關。