鄭衛(wèi)華，孟興凱，任建軍，喬建梁，靳君華，牛劍祥，王慧君，張俊晶，2

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.呼哈浩特市第一醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）是應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術(shù)，由于操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、病死率高，被譽為微創(chuàng)外科醫(yī)師心目中的“珠峰”[1]。LPD最早由Gagner等[2]于1994 年報道，早期階段只有個別地區(qū)、個別醫(yī)師零星開展，隨著新的腹腔鏡儀器設(shè)備、手術(shù)器械研發(fā)，加之腹腔鏡技術(shù)在其他領(lǐng)域如胃腸、泌尿外科以及婦科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展，取得了較好的效果，推動了LPD技術(shù)發(fā)展，在大的胰腺外科中心甚至成為常規(guī)手術(shù)。

既往文獻(xiàn)報道、手術(shù)演示都是渡過學(xué)習(xí)曲線后開展LPD的結(jié)果，對于從初始實施LPD術(shù)者來講，更愿意看到第一例到渡過學(xué)習(xí)曲線的數(shù)據(jù)，為實施成熟穩(wěn)定LPD提供借鑒。為此，本研究回顧性分析2017年1月至2019年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科初期完成的15例LPD患者的圍手術(shù)期臨床資料，并與同期同一團隊行開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）的30例患者資料進(jìn)行對比，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)接受的手術(shù)方式，將患者分為兩組，其中觀察組為LPD組（15例），對照組為OPD組（30例）。

LPD組納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）體重指數(shù)（BMI）＜28.0 kg/m2；（2）壺腹腫瘤、局限于十二指腸第二段的十二指腸腫瘤、膽總管下段腫瘤和胰頭胰腺腫瘤；（3）由專業(yè)放射科醫(yī)師和有經(jīng)驗的外科醫(yī)師在術(shù)前放射學(xué)基礎(chǔ)上仔細(xì)確定腫瘤的可切除性。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：腫瘤侵犯腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈，不可重建的腸系膜上靜脈或門靜脈閉塞、主動脈侵犯或包裹、既往有上腹部手術(shù)史、腫瘤延伸至鉤突和嚴(yán)重的心肺合并癥的患者被排除在LPD手術(shù)之外。

OPD組納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者一般狀況可，無心、肺、腎功能嚴(yán)重障礙，能夠耐受手術(shù)；（2）腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無血管侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受手術(shù)者；（2）晚期腫瘤或惡病質(zhì)者。所有患者均行腹部增強CT、MRI等影像學(xué)檢查，對于十二指腸乳頭病變加做十二指腸鏡并活檢；考慮膽總管下段、壺腹部以及胰頭部病變加做超聲胃鏡檢查。兩組患者的術(shù)前資料詳見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OPD。全身麻醉成功后，患者仰臥位，取右上腹部反L切口，腹腔探查。解剖膽囊三角，切除膽囊，于膽囊管開口上方橫斷肝總管，清掃肝門部及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織及淋巴結(jié)，離斷胃十二指腸動脈和胃右動脈。游離肝總動脈及其分支，清掃周圍結(jié)締組織和淋巴結(jié)。打開胃結(jié)腸韌帶，在胃竇-體交界處切斷胃體。Kocher法顯露胰頭十二指腸和下腔靜脈，清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。顯露腸系膜上靜脈，在腸系膜上靜脈左緣離斷胰頸，顯露主胰管，置入相應(yīng)管徑胰管支撐管。距離Treiz韌帶遠(yuǎn)端10 cm處切斷空腸。腸系膜上動脈右側(cè)離斷胰腺鉤突系膜，完整切除標(biāo)本。胰腸吻合口采用端側(cè)套入式吻合，胰管支撐管外引流。距胰腸吻合口約10 cm處行肝總管空腸端側(cè)吻合，距膽腸吻合口50 cm處行胃腸吻合，留置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 LPD。本技術(shù)通過我院倫理委員會審批[YJ（2018068）]。全麻成功后，取仰臥、“大字型”體位，扶鏡手位于兩腿之間，取臍下小切口置入戳卡作為觀察孔，腹腔探查。另取平臍處腹直肌外側(cè)緣、腋前線肋緣下2 cm處左右對稱置入四個戳卡作為主刀和助手操作孔，主刀位于患者右側(cè)。提起橫結(jié)腸，依次顯露十二指腸水平段、降段，向上直至肝臟臟面。向左暴露腸系膜上靜脈，離斷Henle干，向左掀起胰腺十二指腸清掃腸系膜上動脈根部結(jié)締組織，探查第16組淋巴結(jié)情況?？漳c起始處15 cm離斷，十二指腸升段及部分空腸經(jīng)腸系膜上血管后方由左移向右側(cè)。打開胃十二指腸韌帶，胃竇胃體結(jié)合部離斷，沿腸系膜上靜脈切斷胰頸部，顯露胰管，置入胰管內(nèi)徑匹配的聚乙烯管，可吸收線固定在胰管上。超聲刀打開腹腔干血管鞘，依次裸露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈，胃十二指腸動脈結(jié)扎、離斷，繼續(xù)裸露肝左動脈、肝右動脈，顯露肝門部膽管，離斷。提起十二指腸升段，依次離斷空腸第一支血管、胰十二指腸下血管、鉤突系膜，裸化門靜脈，順行切除膽囊后標(biāo)本入袋。距殘端約5 cm處空腸側(cè)壁戳孔，

表1 兩組患者術(shù)前資料的比較

圖1 固定胰管支撐管，空腸荷包縫合，胰管支撐管置入空腸

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量與輸血量、術(shù)后入住ICU時間、術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間等，以及并發(fā)癥發(fā)生的情況（包括出血、感染、膽瘺、胰瘺、腸梗阻、死亡、胃排空障礙等）和術(shù)后切除腫瘤的病理情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究利用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。當(dāng)連續(xù)性變量服從正態(tài)分布時，采用（±s）表示，否則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示；分類變量以例（百分比）表示。對于服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；對于不服從正態(tài)分布的連續(xù)性變量，組間比較采用秩和檢驗。當(dāng)理論頻數(shù)≥5時，二分類變量的組間比較采用χ2檢驗，否則采用Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對比

LPD組患者因患者腫瘤晚期、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)荷包縫合，將胰管支撐管放入空腸內(nèi)（圖1），收緊荷包線并與胰管靠攏，胰腺斷端與空腸側(cè)壁采用“雙U”法縫合（圖2）。距離胰腸吻合口約10 cm處做肝總管空腸連續(xù)或間斷吻合，距膽腸吻合口50 cm處行胃空腸吻合，于肝下及胰腸吻合口上方及后方處分別放置引流管，從戳卡孔引出固定，結(jié)束手術(shù)。轉(zhuǎn)移中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1 例，腔鏡輔助2 例，其余為全腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)時間LPD組明顯長于OPD組，但術(shù)中出血LPD組較OPD組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中輸血情況兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

圖2 胰腺斷端與空腸側(cè)壁雙“U”縫合

2.2 兩組術(shù)后情況對比

LPD組患者的排氣較OPD組早，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。而兩組的ICU監(jiān)護時間、進(jìn)食時間和術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的對比

LPD組和OPD組在出血、感染、膽瘺、腸梗阻、死亡、胰瘺、胃排空障礙等術(shù)后并發(fā)癥并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

2.4 術(shù)后切除腫瘤的病理情況對比

兩組患者的腫瘤類型、切除總淋巴結(jié)數(shù)、切緣陰性間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。LPD組腫瘤直徑與OPD組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后資料的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表4 兩組術(shù)后切除腫瘤的病理情況對比

3 討論

3.1 LPD手術(shù)方式

LPD主要分為以下三種類型[4]：（1）全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；（2）腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)；（3）腹腔鏡機器人聯(lián)合手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)切除標(biāo)本后再使用機器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行消化道重建的聯(lián)合手術(shù)有一定現(xiàn)實意義，機器人操作更精細(xì)，縫合較腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢，更適合用于胰管、膽管直徑細(xì)小的病例。雖然機器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備昂貴，儀器尚未普及，但隨著國產(chǎn)機器人的開發(fā)加之醫(yī)保費用的調(diào)整，未來機器人技術(shù)必將大有可為[5]。筆者所在醫(yī)院雖配置達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，但尚在調(diào)試階段。腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)一般在開展初期采用，使重建易于完成；在后期階段，技術(shù)成熟，大多采用全腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。本研究中除1例探查腫瘤分期較晚實施中轉(zhuǎn)開腹，2例采用腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)，其余均為全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。

3.2 LPD手術(shù)并發(fā)癥

LPD是從OPD發(fā)展而來，其術(shù)后并發(fā)癥與OPD術(shù)后并發(fā)癥類別基本相同。本組患者無因手術(shù)本身死亡情況出現(xiàn)，OPD組因其他臟器損傷意外死亡1例。除圍術(shù)期死亡外，其他主要并發(fā)癥包括感染、出血、胰瘺、膽瘺、腸梗阻、胃排空障礙等。其中胰瘺是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～25%[6]。由胰瘺導(dǎo)致的其他并發(fā)癥會嚴(yán)重危及患者生命安全，應(yīng)當(dāng)極力避免，本研究中，因胰瘺而出現(xiàn)延遲性出血1 例，介入栓塞治愈，因此，多學(xué)科協(xié)作是圍術(shù)期患者安全的重要保證。胰瘺的發(fā)生除了與技術(shù)是否熟練、操作是否細(xì)心、解剖是否輕柔有關(guān)外，胰腺質(zhì)地、合并基礎(chǔ)疾病等也是重要因素。除上述情況以外，在腔鏡下選擇一個適宜的胰腸重建方法也是關(guān)注的焦點，腔鏡胰腸重建方法應(yīng)具備兩個特點：一是易于操作，二是與傳統(tǒng)吻合方式相比胰瘺發(fā)生率一致或更低。胰腺重建按照吻合部位不同，可以分為胰胃重建和胰腸重建，胰腸重建更符合解剖生理需要，臨床應(yīng)用較廣泛。胰腸重建大體可以分為套入式吻合和胰管對空腸黏膜吻合。不管哪種吻合方法，傳統(tǒng)胰腸重建在腔鏡實施難度較大，尤其對于初學(xué)者望而生畏。最近幾年出現(xiàn)了很多腔鏡下胰腸重建方法，有的甚至以姓氏命名，各有所長[7]。筆者所在團隊在觀摩錄像與現(xiàn)場演示基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點，改進(jìn)胰管空腸黏膜吻合方式，即胰管置入支撐管，胰管側(cè)與空腸黏膜側(cè)荷包縫合并對攏，胰腺斷端與上提空腸系膜緣對側(cè)行雙U字縫合。本研究結(jié)果顯示，LPD組患者出現(xiàn)B級胰瘺3例，OPD組患者出現(xiàn)胰瘺7例，盡管兩者術(shù)后胰瘺的發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但對于初期開展LPD術(shù)者來講，該術(shù)式易于操作，在尚未渡過學(xué)習(xí)曲線期間胰瘺發(fā)生率并無增加，值得推薦。除胰瘺外，LPD其他并發(fā)癥發(fā)生率與OPD發(fā)生率一致，這與其他學(xué)者[8-10]的研究結(jié)果一致，說明兩種手術(shù)的安全性是相當(dāng)?shù)?，尤其在初期開展階段精心準(zhǔn)備實施也是安全可行的。

3.3 LPD手術(shù)優(yōu)缺點

LPD與OPD在手術(shù)時間、術(shù)中出血上相比存在統(tǒng)計學(xué)差異，LPD手術(shù)時間較OPD組長（P＜0.05）。國內(nèi)外大的醫(yī)療中心[11-12]的回顧性分析顯示：兩組的手術(shù)時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究LPD組手術(shù)時間明顯增加，可能與手術(shù)開展處于初期階段有關(guān)。專家演示病例手術(shù)時間近乎與開腹一致，我們實施病例中，最早行LPD手術(shù)時間10 h左右，這與國內(nèi)外早期或初次開展病例報告時間是一致的，經(jīng)過病例積累和總結(jié)，后期階段手術(shù)時間明顯縮短。本研究LPD組術(shù)中出血情況要優(yōu)于OPD組（P＜0.05），可能與腔鏡具有放大視野更容易辨清血管有關(guān)。術(shù)中出血是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)中常見危險并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的常見原因，預(yù)防腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中出血的關(guān)鍵是全面的術(shù)前評估和細(xì)致的術(shù)中操作[13]。本研究中兩組患者ICU監(jiān)護時間、進(jìn)食時間和術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而吳祥虎等[9]的研究中LPD組患者入住ICU時間及住院時間更短（P＜0.05），作者認(rèn)為與腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)點有關(guān)。本組未出現(xiàn)上述效果，也與初期開展有關(guān)，圍手術(shù)期護理較為保守，相信渡過學(xué)習(xí)曲線后，各項指標(biāo)必好轉(zhuǎn)于目前。本研究中兩組患者腫瘤類型、總淋巴結(jié)數(shù)、切緣陰性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LPD組腫瘤直徑與OPD組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5），這與初期開展，嚴(yán)格病例入組有關(guān)，胰腺癌患者未采用腹腔鏡治療，隨著經(jīng)驗積累，腔鏡技術(shù)應(yīng)用指征逐漸擴大，而現(xiàn)有病例中OPD組有8 例胰腺腫瘤患者。金繼寬等[14]通過對47例LPD組和61例OPD組對比分析，得出LPD組在清掃淋巴結(jié)總數(shù)上優(yōu)于OPD組（P＜0.05）。這與腹腔鏡能提供放大、高清的術(shù)野和腔鏡器械能在狹窄的空間靈活操作有關(guān)。本研究結(jié)果與上述不同，可能與研究樣本量少有關(guān)。

3.4 LPD學(xué)習(xí)曲線

相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)由于其操作特殊性，需要臨床前模擬箱訓(xùn)練、動物模擬操作[15]，LPD的實施更要有其他臨床復(fù)雜腔鏡手術(shù)經(jīng)歷，即使這樣，LPD開展需達(dá)到一定例數(shù)積累，才能夠穩(wěn)定實施。洪德飛等[16]認(rèn)為至少須有30例才能渡過學(xué)習(xí)曲線，說明LPD的學(xué)習(xí)曲線較長。Gumbs等[17]對285例LPD的患者資料進(jìn)行研究得出，LPD患者數(shù)越多，平均住院時間和手術(shù)時間會逐漸縮短。筆者所在團隊開展第一例LPD手術(shù)時間長達(dá)10 h左右，后縮短到5 h左右。Wang等[12]和趙玉沛[18]都認(rèn)為LPD的學(xué)習(xí)曲線分為三個階段，渡過學(xué)習(xí)曲線后，LPD的短期臨床效果可明顯改善。本組病例有限，尚未渡過學(xué)習(xí)曲線，同時部分研究結(jié)果已經(jīng)顯示出腹腔鏡優(yōu)勢，但部分研究結(jié)果與大的醫(yī)療中心相比還存在差距，相信隨著病例數(shù)增加、經(jīng)驗積累，安全地渡過學(xué)習(xí)曲線后，腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢必將全面客觀展現(xiàn)。

總之，LPD雖然具有高難度，但經(jīng)過手術(shù)觀摩、專家指導(dǎo)，加之手術(shù)團隊精誠合作、相關(guān)學(xué)科密切配合，初期開展LPD是安全的，近期效果明顯。