魯葆春，楊建輝，唐海軍，朱志楊

（紹興市人民醫(yī)院/紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 紹興 312000）

自1991 年Reich等[1]完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)后，隨著技術(shù)的提升和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡肝切除的安全性、有效性、微創(chuàng)性得到廣泛認(rèn)可，適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬。然而腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺反饋、視野角度不能隨意調(diào)整，對(duì)于特殊部位的肝腫瘤不僅無法很好定位、暴露，而且手術(shù)切線易偏離。因此特殊部位肝腫瘤腹腔鏡切除迫切需要一種輔助工具對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）能夠?qū)Ω文[瘤進(jìn)行熒光實(shí)時(shí)顯像，對(duì)于特殊部位的肝腫瘤腹腔鏡手術(shù)中可以顯影、標(biāo)識(shí)，對(duì)切緣實(shí)時(shí)引導(dǎo)，但I(xiàn)CG僅有0.6～0.8 cm的穿透深度，對(duì)于特殊部位肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤仍無法直接起到標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)作用。我們團(tuán)隊(duì)將ICG熒光實(shí)時(shí)成像技術(shù)和術(shù)中超聲技術(shù)相結(jié)合并應(yīng)用到特殊部位腹腔鏡肝癌切除術(shù)中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2018年1 月至2020 年5 月在紹興市人民醫(yī)院肝膽胰外科診斷為特殊部位肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝惡性腫瘤患者20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤位于肝特殊部位如VI、VII、VIII段，且腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，肝表面無法顯露；（2）未接受過其他治療。20例患者中男13例，女7例，中位年齡53.8歲（32～78歲），術(shù)前均行超聲、增強(qiáng)CT、MRI檢查和甲胎蛋白檢測(cè)明確診斷。腫瘤均為單發(fā)，其中位于VI段6 例，VII段3 例（見圖1），VIII段3例，VI段、VII段4例（見圖2），VI段、VII段、VIII段4例，腫瘤直徑2.5～5.0 cm（見圖3）。就診時(shí)臨床癥狀均不典型；12例患者合并程度不等的乙型肝炎后肝硬化，術(shù)前肝功能均為Child A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中超聲機(jī)器選用BK-Pro Focus 2202，熒光導(dǎo)航高清腹腔鏡系統(tǒng)選用史賽克 Pinpoint。（1）所有患者術(shù)前經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查明確肝硬化程度，根據(jù)肝硬化程度于術(shù)前2～5 d經(jīng)外周靜脈注射0.5 mg/kg ICG注射液（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司）。（2）均采用腹腔鏡下5 孔法肝腫瘤切除，體位為頭高、左傾45°，切肝前均行腔鏡下超聲檢查明確腫瘤位置和標(biāo)識(shí)安全切肝線，切肝過程間斷熒光引導(dǎo)確保切肝線不偏離。記錄顯影效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后膽漏和出血等情況。

圖1 CT提示肝VII段腫瘤

圖2 MRI提示肝VI、VII段腫瘤

圖3 大體標(biāo)本：顯示熒光深度和腫瘤切緣

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

19 例患者在ICG熒光實(shí)時(shí)成像聯(lián)合術(shù)中超聲技術(shù)的幫助下順利完成腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)，1 例由于腫瘤位于VII段背側(cè)、暴露不佳且合并肝硬化，無手術(shù)路徑而中轉(zhuǎn)開腹。19 例患者的手術(shù)時(shí)間為（165±38）min，術(shù)中出血量（280±26）mL。術(shù)中肝切緣病理檢查均提示切緣陰性。術(shù)后1例出現(xiàn)膽漏，每天引流量最多不超過80 mL，術(shù)后帶管出院，28 d后順利拔管，術(shù)后未出現(xiàn)出血等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)CT均提示：腫瘤完整切除，未見腫瘤殘留。19例術(shù)后均行兩次TACE治療，術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，2例殘肝出現(xiàn)新病灶，但均不位于切緣，其余17例未見復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)前ICG注射時(shí)間、肝硬化程度、熒光成像結(jié)果與病理結(jié)果

本組19例患者術(shù)中應(yīng)用ICG熒光實(shí)時(shí)成像聯(lián)合術(shù)中超聲技術(shù)完成手術(shù)，術(shù)后病理和肝硬化情況為：肝細(xì)胞肝癌15例，合并肝硬化9例；膽管細(xì)胞癌2例，均無肝硬化；混合型肝癌2例，均合并肝硬化。術(shù)前2 d注射ICG 8例，均無肝硬化，熒光顯像失敗1例，為膽管細(xì)胞癌；術(shù)前3 d注射ICG 7 例，熒光顯像失敗1例，為混合型肝癌；術(shù)前4、5 d注射ICG各2例，熒光顯像均成功。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)提升和手術(shù)器械改進(jìn)，腹腔鏡肝切除的安全性、有效性、微創(chuàng)性得到廣泛認(rèn)可，在肝癌領(lǐng)域的應(yīng)用也進(jìn)一步拓寬。由于肝惡性腫瘤的生物學(xué)特性：容易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腫瘤周圍合并子灶，大多數(shù)腫瘤無包膜、邊界不清，而腹腔鏡手術(shù)缺乏觸覺反饋、視野角度不能隨意調(diào)整，腹腔鏡肝癌手術(shù)為了達(dá)到R0切除并符合精準(zhǔn)肝切除理念，臨床上迫切需要一種輔助工具既能對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)，又能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶及腫瘤周圍子灶。ICG作為一種紅外熒光染料，注入人體后被肝細(xì)胞攝取，在特殊波長(zhǎng)的外來光源照射下可產(chǎn)生紅外光而顯示肝膽結(jié)構(gòu)[2]；同時(shí)不同肝組織對(duì)ICG的攝取率和代謝率不同，產(chǎn)生紅外光和顯示肝膽結(jié)構(gòu)的時(shí)間點(diǎn)也不同。通過ICG熒光成像技術(shù)引導(dǎo)實(shí)施腹腔鏡肝切除是近年來腹腔鏡肝外科的重要進(jìn)展之一，已被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)中肝臟腫瘤定位和切緣定界、肝段染色、膽漏檢測(cè)和膽管辨識(shí)中[3]，對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝表面小轉(zhuǎn)移病灶、確保手術(shù)足夠切緣的作用尤為顯著。

ICG熒光成像技術(shù)在對(duì)肝臟結(jié)節(jié)的顯像方面具有較高敏感性，但熒光對(duì)肝臟組織的穿透性有限，文獻(xiàn)報(bào)道[4]腹腔鏡下ICG熒光僅可顯示距肝表面0.6～0.8 cm的腫瘤，因此ICG熒光對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝臟表面的腫瘤效果明顯，包括小的轉(zhuǎn)移灶和播散灶[5]。但對(duì)于特殊肝段、位置較深的腫瘤，ICG熒光無法直接顯示，僅在肝臟切開后才能起到ICG熒光的作用。本組19例特殊部位肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝腫瘤在切肝前均無法發(fā)揮ICG熒光成像技術(shù)的作用，因此切肝前無法明確腫瘤位置和切肝線。而術(shù)中超聲卻不受腫瘤深度和位置的影響，能很好反映腫瘤周圍的結(jié)構(gòu)并確定切肝線。但術(shù)中超聲使用時(shí)也存在局限性：（1）外科醫(yī)師基本無超聲影像的資質(zhì)，超聲檢查和解讀水平有限，如讓超聲科醫(yī)師術(shù)中全程陪同不切實(shí)際；（2）超聲探頭頻繁介入不僅影響手術(shù)連貫性，耽誤時(shí)間，而且無法真正做到全程實(shí)時(shí)成像指導(dǎo)手術(shù)；（3）超聲對(duì)于肝表面腫瘤及肝實(shí)質(zhì)切開后成像效果不佳。而ICG熒光成像技術(shù)卻能很好彌補(bǔ)術(shù)中超聲的不足，確保手術(shù)精準(zhǔn)導(dǎo)航、連貫性和R0切除。將兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于本組19例特殊部位肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝腫瘤患者手術(shù)中，不僅確保了足夠切緣，19 例患者切緣均陰性；而且手術(shù)流暢性好，縮短了手術(shù)時(shí)間，19 例患者的手術(shù)時(shí)間為（165±38）min，術(shù)中出血量（280±26）mL?？紤]到肝臟病理學(xué)狀態(tài)影響ICG熒光在肝內(nèi)代謝時(shí)間，術(shù)前ICG熒光注射時(shí)間若不根據(jù)肝硬化程度進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中熒光顯像將失敗[6]。合并肝硬化的患者若術(shù)前2 d注射ICG，術(shù)中熒光成像基本失敗。本組19例患者我們?cè)谛g(shù)前根據(jù)增強(qiáng)CT及MRI明確是否合并肝硬化及程度，并以此指導(dǎo)術(shù)前注射ICG熒光的時(shí)間，結(jié)果19例患者中17例ICG熒光顯像成功，失敗2例，1例為膽管細(xì)胞癌，1例為混合型肝癌。

如何更好地將兩項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合并應(yīng)用于手術(shù)中，我們體會(huì)如下：（1）前入路切肝患者在切肝體位確定后行超聲明確腫瘤位置、腫瘤距肝表面深度和切肝線，以免體位改變影響切肝平面；非前入路切肝患者一般在肝周韌帶游離結(jié)束、肝臟暴露徹底的情況下再行超聲檢查明確腫瘤位置、腫瘤距肝表面深度和切肝線，以免肝臟搬動(dòng)影響切肝平面；（2）肝實(shí)質(zhì)切開后即間斷應(yīng)用ICG熒光成像技術(shù)結(jié)合預(yù)設(shè)的切肝線來指引切肝平面，避免手術(shù)過程中的牽拉影響切肝平面導(dǎo)致腫瘤不能達(dá)到R0切除；若熒光染色肝組織范圍和預(yù)設(shè)切肝線有較大偏差，必須再行超聲檢查確定準(zhǔn)確的切肝平面；（3）為確保腫瘤的完整切除，一方面腫瘤切除后的殘肝必須行超聲檢查，明確無腫瘤殘留，另一方面離體腫瘤必須切開明確切緣的寬度和腫瘤熒光顯像是否完整（見圖3）。但I(xiàn)CG熒光成像技術(shù)在腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用也存在以下幾個(gè)尚待解決的問題：（1）假陽性率，硬化肝臟的ICG代謝率低，再生結(jié)節(jié)也能表現(xiàn)為熒光顯像，假陽性率高、特異性低[7]；（2）ICG的最佳用量和最合適的術(shù)前注射時(shí)間，目前尚在臨床研究中，還無明確、能提供科學(xué)依據(jù)的數(shù)據(jù)，臨床上基本依靠文獻(xiàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行；（3）探測(cè)深度不夠，目前技術(shù)僅能探測(cè)到深度在0.6～0.8 cm范圍內(nèi)的腫瘤。我們期待ICG熒光成像技術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)，使其在特殊部位腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用更方便、更精準(zhǔn)和更有效。

總之，目前對(duì)于特殊部位肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝腫瘤的腹腔鏡手術(shù)只有很好地利用ICG熒光成像和術(shù)中超聲技術(shù)，才真正體現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)肝切除理念。