李留崢，王峻峰，徐雷升，俸家偉，敖強，高學昌，龔國茶，李波，王雪

（1.云南省臨滄市人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省第一人民醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032）

保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），即Beger改良手術，經過長期的臨床驗證，該術式既可切除胰頭病變，又能保護十二指腸的完整性，越來越受到臨床重視[1-2]。但若手術操作不當，仍可發(fā)生十二指腸瘺、膽瘺、胰瘺等嚴重并發(fā)癥。2014年1月至2020年1月臨滄市人民醫(yī)院共施行改良Beger手術31 例，術后短期內出現并發(fā)癥4例（12.9%）?，F將手術效果及并發(fā)癥的預防體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組31例，納入標準：（1）術前一般情況良好，腹部超聲、增強CT、MRI等影像學檢查完善；（2）術中冰凍切片及術后的病理結果為胰頭部炎性腫塊、良性或低度惡性病變；（3）患者無其他不能耐受手術的嚴重內科相關疾病。排除標準：（1）術后常規(guī)病理學檢查結果確診為胰腺癌的患者；（2）患者病史合并有其他腫瘤?；颊咝g前一般資料見表1。

表1 患者術前一般資料

1.2 診斷方法

患者術前均行B超、CT、MRI等影像檢查，以胰頭腫塊局限性病變?yōu)橹饕憩F，無明顯十二指腸及血管侵犯。所有患者均經術中快速冷凍切片及術后常規(guī)病理檢查，根據中華醫(yī)學會臨床診療指南（病理學分冊）[3]，由2名高級職稱病理醫(yī)師閱片綜合判斷，慢性胰腺炎病理診斷標準：光鏡病變?yōu)橐认購V泛纖維化，淋巴細胞、漿細胞浸潤。病理診斷結果：胰頭腫塊型慢性胰腺炎26例，胰頭囊腫合并胰管結石2例，胰頭實性假乳頭狀瘤1例，導管內乳頭狀黏液性腫瘤1例，胰頭漿液性囊腺瘤1例。

1.3 手術方法

取上腹部正中或右側肋緣下斜切口，采用Kocher切口分離胰頭十二指腸及Trietz筋膜，探查十二指腸及胰頭腫物，明確胰頭病變區(qū)域、侵襲和周圍組織粘連程度，判斷胰頭部病變可整塊切除，術中取材冰凍病理檢查明確診斷，除外胰頭癌等。解剖肝十二指腸韌帶，避免膽總管與胰十二指腸動脈弓受損，辨認并保留胰十二指腸動脈后分支，于門靜脈-腸系膜上靜脈前方電凝離斷胰頸，顯露胰管置靜脈穿刺硅膠管標記引流，胰腺斷面用4-0 Prolene血管縫合線縫合止血，Allis鉗鉗夾胰腺斷面頭側向右上方牽引，逐一顯露結扎胰腺鉤突段腸系膜上靜脈及門靜脈右壁分支，循腸系膜上動脈切除胰腺鉤突，避免損傷胰十二指腸下動脈。用電刀或刀片小心分離胰頭，不游離胰后筋膜，距離十二指腸內側緣0.5 cm處弧形次全切除胰腺及胰頭病變腫塊。經膽囊管置入取石網籃至胰腺段膽管作術中標記，避免胰內膽管損傷?？p扎胰管及殘余胰頭組織，胰腺體尾部斷面行不切斷空腸的改良胰腸Roux-en-Y吻合（圖1）。胰周置雙套管引流，同時術后腸內外營養(yǎng)支持治療等。

1.4 術后隨訪

通過電話、門診復診的方式了解術后患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物使用頻率、術后糖尿病、脂肪瀉、腫瘤復發(fā)以及生活質量改善等情況。采用Izbicki疼痛評分系統[4]評價患者治療前后疼痛改善情況，包括疼痛頻率、鎮(zhèn)痛藥物使用情況、疼痛強度及因疼痛引起的活動受限情況，評分越高提示患者疼痛越嚴重。對患者進行消化病生存質量指數（gastrointestinal life quality index，GLQI）量表評分[5]，分數越高，表明患者生活質量越高。記錄隨訪前后患者的體質量指數（body mass index，BMI）。胰瘺分級按2016版國際胰瘺研究小組（International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF）的診斷和分級標準[6]，術后3 d腹腔引流液淀粉酶數值超過正常血清淀粉酶數值3倍，具有相應的臨床表現，可診斷為胰瘺。分為3級（生化漏、B級、C級）。術后膽瘺的診斷：肝臟外科國際小組膽瘺的定義標準為術后引流液膽紅素濃度超過正常血清濃度3 倍即可明確診斷，或者腹腔穿刺抽出膽汁也可診斷為膽瘺[7]。

圖1 改良Beger手術要點

1.5 統計學分析

2 結果

31 例患者均順利完成手術，無手術死亡病例。術后近期出現并發(fā)癥4例（12.9%）。29例患者獲隨訪6個月～5年，發(fā)生脂肪瀉2例。無手術后新發(fā)糖尿病、反流性膽管炎等，無腫瘤或結石復發(fā)。具體手術相關指標見表2。

患者行改良Beger手術后6個月Izbicki疼痛評分均顯著低于治療前（P＜0.05）；GLQI量表評分均顯著高于治療前（P＜0.05），BMI優(yōu)于術前（P＜0.05），具體見表3。

表2 手術相關指標

3 討論

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰頭腫塊性疾病的傳統術式，但破壞了過多的正常器官和組織，術后并發(fā)癥亦多，對良性疾病而言，損傷控制的層面并不理想。Beger于1972年首次實施DPPHR治療慢性胰腺炎，其手術要點是距十二指腸內側緣0.5～1.0 cm處切斷胰頭，離斷胰腺頸部，切除大部分胰頭，分別行空腸與胰體尾及胰頭斷端吻合重建消化道。Beger手術較傳統術式手術更創(chuàng)傷小，不破壞膽管及十二指腸的完整性及正常功能，具有更低的手術并發(fā)癥和病死率。但該手術對術者的手術操作技巧及經驗要求很高，難度也大，稍有不慎可導致手術失敗和較高的并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。目前，Beger手術已成為治療胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、胰頭部交界性腫瘤或低度惡性腫瘤、胰腺分裂畸形、胰腺外傷等疾病的標準手術[10-11]。近年來，隨著Beger手術經驗的積累，有學者對該術式進行了改良，包括不作Kocher切口，避免過度游離十二指腸以保護后壁血管，重視對十二指腸降段的供血血管的保護，確保至少一個正常胰十二指腸動脈弓，適度切除胰頭及病變組織。相對Beger手術，改良Beger手術清除病變組織更徹底，且規(guī)避了殘余胰頭與空腸的吻合，減少了手術創(chuàng)傷和出血，降低了手術并發(fā)癥發(fā)生率[11]。如何避免十二指腸降段和膽總管的損傷與缺血，是改良Beger手術成功的關鍵和難點。對十二指腸降段血管弓的解剖和功能認識不足，胰頭組織切除過多或過少，手術操作不當，均可導致腸瘺、胰瘺、膽瘺、大出血等嚴重并發(fā)癥，甚至需要二次手術或導致死亡等不良后果[12-13]。保證十二指腸及壺腹部充足的血供，掌握精細的胰頸橫斷及胰頭次全切技術，是預防改良Beger手術并發(fā)癥的主要措施。

表3 29例獲隨訪患者手術前后Izbicki疼痛評分、GLQI量表評分、BMI情況

3.1 十二指腸瘺

DPPHR術后十二指腸瘺的發(fā)生主要與手術中損傷胰十二指腸動脈血供，尤其損傷胰十二指腸后動脈弓有關。故手術操作過程中保護好胰十二指腸前、后動脈弓及來自腹膜后的小血管，對預防十二指腸瘺非常重要。筆者的經驗是，電凝操作容易誤傷較細的血管網，胰頭切除時盡量不使用大功率電刀，因慢性炎癥導致胰腺組織變脆，緊貼十二指腸內側用刀片精細刮切胰腺組織，能順利徹底去除胰頭，且能避免損傷胰十二指腸動脈弓。同時切除鉤突時不強求全程顯露腸系膜上動脈，防止損傷胰后筋膜及其腹膜后的滋養(yǎng)血管。若術后一旦確診發(fā)生十二指腸瘺，應及時放置腹膜后通暢的雙套管沖洗引流，有效控制腹膜后感染，以及腸內外營養(yǎng)支持等措施積極進行治療。本組切除胰頭均在十二指腸內側緣保留0.5 cm的胰腺組織，術中觀察腸管顏色、血供及蠕動正常，術后未發(fā)生腸瘺。

3.2 手術出血

安全可靠的離斷胰腺頸部是改良Beger手術成功的首要步驟，術者對長期慢性胰腺炎患者手術經驗不足或處理不當，往往導致離斷胰頸入路困難，甚至發(fā)生難以控制的大出血。一般情況，DPPHR術解剖分離腸系膜上靜脈及門靜脈難度不大，但病程較長的慢性胰腺炎往往出現血管炎性浸潤，胰腺質地硬脆，炎癥致密粘連，胰頸與血管的間隙消失，胰頸后隧道封閉，常規(guī)徑路游離腸系膜上靜脈則出血洶涌，難以完成腸系膜上靜脈的解剖及胰頸的離斷，導致手術失敗。筆者的經驗是，病程較長的胰頸炎癥致密粘連者，先解剖辨認門靜脈、腸系膜上靜脈在胰頸的出入點，參照血管軌跡用蚊式鉗從胰頸表面逐一鉗夾結扎離斷胰腺組織，可完整顯露血管。離斷胰腺頸部后，向右牽拉胰頭部，從容結扎腸系膜上靜脈右側屬支，妥善切除鉤突部。用4-0 Prolene血管線縫合胰頭殘留組織及十二指腸壁出血點，亦是預防術后出血的重要步驟。本組未發(fā)生手術大出血。

3.3 胰瘺

DPPHR術后胰瘺發(fā)生的原因，多見于胰頭處胰腺組織殘留過多，縫合不徹底導致胰瘺，但胰瘺發(fā)生的相關因素較多，并非致密縫合殘留胰頭就能完全避免胰瘺的發(fā)生。故盡可能減少胰腺組織的殘留才是預防此類胰瘺的基礎，同時也是施行改良Beger手術的出發(fā)點和重要依據。另一種情況的胰瘺發(fā)生于胰體尾斷端與空腸襻重建后的胰腸吻合口。無論何種胰瘺均需要保持通暢的腹腔引流、營養(yǎng)支持、控制感染、生長抑素等措施治療。本組改良Beger手術發(fā)生胰瘺3例（9.68%），經腹腔雙套管持續(xù)灌注沖洗及腸內外營養(yǎng)支持治療，均在術后3周內痊愈。

3.4 膽瘺和膽總管狹窄

改良Beger手術中過度游離膽總管胰腺段和壁內段，往往導致該段膽總管受損缺血壞死而發(fā)生膽瘺，后期致使該段膽總管狹窄或梗阻。預防改良Beger手術后膽瘺的關鍵在于術中對胰腺周圍血管和膽管的妥善處理以及術者的處理經驗。術后一旦發(fā)生膽瘺，則保持通暢引流，控制感染，通過內鏡行ERCP鼻膽管引流等措施以降低膽管內壓力，是促使膽瘺快速愈合的有效方法。Beger手術大多施行于慢性胰腺炎患者，此類胰腺質地硬脆，致密包饒膽總管胰腺段，改良Beger手術由于保留了膽管周圍的胰腺組織，肉眼確切辨別胰內膽管的走行變得異常困難，經驗不足必然損傷膽管。有學者主張切除胰頭時，膽總管預切開，置入金屬探條引導保護膽管[13]。也有行膽總管切開，遠端置入導尿管作為引導者，但實踐中欲使導尿管在正常膽管內通過也較為困難。筆者的經驗是于膽囊管置入取石網籃，容易通過十二指腸乳頭，在手指觸摸下辨別膽管的走行路徑保留薄層胰腺組織，既不損傷膽管，也不需切開膽總管T管引流，簡單有效。部分胰頭部炎性包塊發(fā)生膽管下段狹窄梗阻，切除胰頭部組織時，可切開膽總管近端，膽道探條擴張狹窄部后置入T管引流，有利于胰腸吻合口愈合，同時減少膽瘺及便于術后造影觀察遠側膽管通暢情況。本組1例膽瘺，經充分引流及營養(yǎng)支持治療23天痊愈。

3.5 術后胰腺低度惡性腫瘤復發(fā)

胰頭部交界性腫瘤或低度惡性腫瘤是選擇改良Beger手術主要適應證之一，但低度惡性腫瘤行改良Beger術后，胰頭部殘留的胰腺組織部位成為術后腫瘤復發(fā)的根源。目前對改良Beger手術后低度惡性腫瘤復發(fā)率和防治措施，仍然缺乏大樣本前瞻性隨機對照臨床研究，但倡導盡可能切除胰頭，減少胰腺組織的殘留，是降低Beger手術后低度惡性腫瘤復發(fā)的根本。Beger等[1]認為胰頭部低度惡性腫瘤如果僅DPPHR，其根治性的基礎與療效并不確切，建議胰頭全切除附加乳頭部十二指腸節(jié)段切除更為徹底和合理。本組3例胰頭部交界性腫瘤行改良Beger手術，術后隨訪未見復發(fā)，但隨訪時間較短，其治療效果尚待觀察。

胰頭部良性疾病患者術后生存期長，改良Beger手術后短期內可能會發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血等并發(fā)癥，但此類并發(fā)癥在目前醫(yī)療條件下大多能保守治療痊愈出院。故從術后遠期療效來看，患者疼痛是否得到長期持續(xù)緩解，患者術后生活質量能否得到明顯改善，才是真正衡量改良Beger手術優(yōu)勢的主要方面。本研究表明，改良Beger手術創(chuàng)傷相對較小，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，可長期有效緩解胰頭腫塊型慢性胰腺炎患者的頑固性疼痛，提高生活質量，手術應用效果良好。