李 玲 郝建清

（慶陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，甘肅 慶陽745000）

2019年12月底，新型冠狀病毒肺炎（2019 novel coronavirus diseases，COVID-19）在武漢爆發(fā)，引起了全世界的廣泛關(guān)注[1]。新型冠狀病毒肺炎是SARS-CoV-2 感染引起的嚴(yán)重呼吸道傳染性疾病，目前該病在中國已得到基本控制，但仍在世界多個(gè)國家爆發(fā)。SARS-CoV-2 主要通過S 蛋白與ACE2 受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞，并可以引起“細(xì)胞因子風(fēng)暴”或“細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)”損傷靶器官[2]。ACE2 廣泛表達(dá)于人體各個(gè)器官，包括肺、口腔、鼻腔及心臟[3]，所以COVID-19 除可以損害呼吸系統(tǒng)外，可還累及多個(gè)系統(tǒng)。筆者在支援武漢期間于臨床上觀察到部分患者出現(xiàn)了心肌酶學(xué)異常，本文旨在對(duì)COVID-19 患者心肌酶學(xué)改變進(jìn)行相關(guān)研究，以期對(duì)COVID-19 診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集100例COVID-19 確診病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]，所有患者均有武漢居留史。男56例，女44例，男女比例約1.27：1，年齡26～90 歲，其中年齡＜29歲男0 人，女2 人，年齡在30～39 之間男4人，女4 人，年齡在40～49 之間男10 人，女6 人，年齡在50～59之間男8 人，女10 人，年齡在60～69 之間男18 人，女10 人，年齡大于70 歲男16 人，女12 人。其中40例患者有基礎(chǔ)疾病，高血壓25例，糖尿病10例，冠心病4例，尿毒癥3例，惡性腫瘤術(shù)后4例，腦梗死2例。入院后患者常規(guī)檢測(cè)心肌酶，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。見表1

表1 COVID-19 患者年齡分布

1.2 實(shí)驗(yàn)方法COVID-19 確診病例入院時(shí)靜脈取血10mL 以加EDTA 抗凝管中，3500r/min 離心15 分鐘后分離血清，由澤成生物技術(shù)有限公司提供的檢測(cè)試劑盒在德賽ResPons920 全自動(dòng)生化分析檢測(cè)。心肌酶譜正常參考值：CK：25-129U/L，CK-MB：0-25U/L；LDH：100-198U/L，AST：15-40U/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將研究對(duì)象分存活組和死亡組，用χ2對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05 則其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100 例患者中，治愈出院的患者92例，死亡患者8例。8例死亡患者年齡53～90 歲，中位年齡72.5 歲，死亡原因主要是呼吸衰竭，另有2例合并急性心力衰竭，1例合并急性腎功能衰竭。心肌酶譜檢查CK 升高34例（34%），其中存活組29例，死亡組5例。CKMB 升高34例（34%），其中存活組29例，死亡組5例。LDH 升高40例（40%），其中存活組32例，死亡組8例。AST 升高27例（27%），其中存活組23例，死亡組4例。除死亡患者外，其余大部分患者在治療過程中心肌酶學(xué)異常逐步恢復(fù)正常。死亡組和存活組用χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，LDH 組的P＜0.01，提示兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而其余心肌酶兩組之間的差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2

表2 心肌酶升高病例及比例

3 討論

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由冠狀病毒SARS-CoV-2 感染引起的嚴(yán)重呼吸道傳染性疾病。典型的癥狀包括發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌肉疼痛、頭痛、咽痛、流鼻涕、胸痛、腹瀉、惡心、嘔吐、結(jié)膜充血等。多數(shù)感染患者為輕癥或可治愈，13.8%為重癥患者，6.1%為危重癥患者，危重癥患者表現(xiàn)為呼吸衰竭、膿毒性休克或者多器官功能衰竭[2]。

冠狀病毒廣泛存在于人類和其他幾種脊椎動(dòng)物中，并引起呼吸道、胃腸道、肝和神經(jīng)疾病[1]。2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-COV）和2012年中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-COV）分別引起了兩次嚴(yán)重的人類流行病。相比之下SARS-COV 和MERS-COV 的病死率都要高得多（分別為40%和10%），而但它似乎更具傳染性，雖然SARS-CoV-2 與sSARS-COV 的基因組有79%相同，但SARS-CoV-2具有更強(qiáng)的傳染性[5]。

心肌細(xì)胞中含有很多種酶類，如CK、LDH、AST和CK-MB、α-HBDH，稱為心肌酶[10]。當(dāng)心肌細(xì)胞受到炎癥和缺氧等因素的損傷后，細(xì)胞膜通透性會(huì)迅速增加，上述酶類會(huì)產(chǎn)生增多進(jìn)釋放入血液，從而使血液內(nèi)的心肌酶增高。在臨床實(shí)踐中，這些生物標(biāo)志物可被用來識(shí)別心肌損傷。CK、AST 和LDH 不僅在心肌細(xì)胞中存在，還廣泛存在于人體多種臟器中，所以單靠一個(gè)指標(biāo)診斷心肌損傷的特異性不足[11]。本研究中部分COVID-19 確診病例CK、CK-MB、LDH、AST有不同程度的升高，其中CK 升高34例（34%），CKMB 升高34例，LDH 升高40例，AST 升高27例，顯著高于正常人群。提示部分CODID-19 患者存在心肌受損的情況。同時(shí)我們分析了存活病例和死亡病例心肌酶水平之間的差異，結(jié)果顯示LDH 兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明LDH 水平升高提示COVID-19 具有不良預(yù)后。SARS-CoV-2 主要通過S 蛋白與ACE2 受體結(jié)合進(jìn)入組織細(xì)胞，并可以引起“細(xì)胞因子風(fēng)暴”或“細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)”損傷靶器官[2]。ACE2 廣泛表達(dá)于人體各個(gè)器官，包括肺、口腔及鼻腔及心臟[3]，所以COVID-19 除可以損害呼吸系統(tǒng)外，可還累及多個(gè)系統(tǒng)，這可能是COVI-19 造成損傷的主要機(jī)制。

心血管事件（CVEs）是肺炎最重要和最常見的并發(fā)癥之一，高達(dá)30%的肺炎可以發(fā)生，并與顯著死亡率有關(guān)[6]。常見的心臟并發(fā)癥包括急性心肌梗死、心律失常（其中房顫最常見）以及心力衰竭。雖然CVEs一般發(fā)生于老年人、合并基礎(chǔ)疾病的患者，但同樣也可以發(fā)生于年輕人和沒有基礎(chǔ)疾病的患者[7]。心肌損傷可以使病情變得復(fù)雜化，特別是重癥肺炎患者[8]。肺部感染后可以導(dǎo)致大量致炎因子、毒素、酶類釋放入血，引起心肌損傷。心肌細(xì)胞對(duì)缺氧非常敏感，肺炎引起的低氧血癥可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損。病毒通過血液循環(huán)可以直接攻擊心肌細(xì)胞或者介導(dǎo)自身的免疫反應(yīng)損傷心肌細(xì)胞。在眾多原因引起的肺炎中，病毒性肺炎是最容易引起心肌損傷的[9]。

“新冠”疫情爆發(fā)，部分學(xué)者對(duì)COVID-19 進(jìn)行了尸檢或者死亡后微創(chuàng)病理學(xué)檢查。Sufang Tian 等[12]對(duì)死亡患者進(jìn)行心臟微創(chuàng)病理檢查后發(fā)現(xiàn)，心臟部分區(qū)域可見局灶性水腫、間質(zhì)纖維化和心肌肥大，心內(nèi)膜和心肌未見炎性細(xì)胞浸潤。這給我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)COVID-19 引起心肌酶學(xué)異常提供了病理學(xué)基礎(chǔ)。

綜上所述，COVID-19 患者在疾病發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)心肌酶異常，單獨(dú)一種心肌酶異常往往不具特異性，聯(lián)合多種心肌酶改變并結(jié)合臨床及多種輔助檢查能較準(zhǔn)確判斷COVID-19 是否合并嚴(yán)重的心血管事件，從而采取有效的應(yīng)對(duì)措施，提高患者生存率。目前，中國的“新冠”疫情已經(jīng)基本控制，但部分國家的情況仍不容樂觀，對(duì)于COVID-19 臨床及基礎(chǔ)領(lǐng)域的研究需要進(jìn)一步深入。