蔡 群

（啟東市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通226200）

房顫是臨床最常見的心律失常，是隨著年齡增長而發(fā)病率不斷增加的疾病。陣發(fā)性房顫通常指發(fā)作持續(xù)在48h～7d 內(nèi)的房顫[1]。在人群中發(fā)病率不少，但有時臨床癥狀隱匿，患者及臨床醫(yī)師對本病認識不足，導(dǎo)致診治不當，造成心、腦血管疾病加重及并發(fā)癥發(fā)生。血栓栓塞和缺血性卒中是該病的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[2]?，F(xiàn)將近5年本院收治的55例陣發(fā)性房顫患者診治情況報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年1月至2018年12月住院患者，其中男32例、女23例，年齡65～87 歲。均由心電圖、動態(tài)心電圖、遙測心電圖診斷為陣發(fā)性房顫。確診時間0.5h 至10d。納入標準：每次發(fā)作房顫持續(xù)時間12～96h、發(fā)作時心室率＞150 次/分、反復(fù)多次發(fā)作。以心悸癥狀入院48例；以胸悶、氣急癥狀入院50例；以言語蹇澀、吞咽不利、一過性肢體功能障礙入院6例；以頭暈癥狀入院18例；入院時伴有高血壓病者42例、伴有糖尿病者12例、伴有明確冠心病者15例、伴有多尿癥狀5例、伴有肥胖、高脂血癥者13例；無器質(zhì)性疾病的特發(fā)性房顫9例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有病例均給予基礎(chǔ)降血壓、降血糖、他汀類、酌情利尿劑治療。分析心律控制抗凝組18例及心室率控制抗凝組22例及單純心室率控制組15例臨床情況。

1.2.2 抗凝、律率管理治療（1）心律控制抗凝組：予胺碘酮150mg 靜脈注射后予以靜脈維持點滴及低分子肝素5000u 腹壁皮下注射，后續(xù)華法林（或利伐沙班或達比加群）口服治療；（2）心室率控制抗凝組：予去乙酰毛花苷0.4mg 緩慢靜脈注射，隨后地高辛0.25mg 一日一次口服、琥珀酸美托洛爾23.75mg～47.5mg 一日一次口服、低分子肝素5000u 腹壁皮下注射及后續(xù)華法林（或利伐沙班或達比加群）口服治療；（3）單純心室率控制組：予去乙酰毛花苷0.4mg 緩慢靜脈注射，隨后地高辛0.25mg 一日一次、琥珀酸美托洛爾23.75mg～47.5mg 一日一次、阿司匹林100mg一日一次口服治療；

1.3 觀察指標24h 內(nèi)心律轉(zhuǎn)復(fù)、心室率控制、心功能改善、腦栓塞事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 有效（1）心功能改善：自覺胸悶、氣急癥狀好轉(zhuǎn)或者消失。（2）心電圖復(fù)查恢復(fù)竇性心律或者房顫、心室率控制，心率＜100 次/分（安靜狀態(tài)），心率＜120 次/分（活動狀態(tài)）。

2.2 臨床療效比較 心律控制抗凝組與單純心室率控制組相比較，24h 內(nèi)心率控制、心功能改善兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。24h 心律轉(zhuǎn)復(fù)率兩組間有顯著性差異（P＜0.01）。栓塞事件發(fā)生率兩組間有顯著性差異（P＜0.01）。見表1

表1 臨床療效觀察

2.3 心室率控制抗凝組與單純心室率控制組比較，24h 內(nèi)心率控制與心功能改善兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。栓塞事件率兩組間有顯著性差異（P＜0.01）。見表2

表2 臨床療效觀察

3 討論

陣發(fā)性房顫在50～59 歲中發(fā)病率為0.5%，80 歲以后發(fā)病率可達8%～10%[3]。陣發(fā)性房顫占房顫的25%～62%。通常心房結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致房顫，而房顫反復(fù)發(fā)作進一步導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常，所以有房顫致房顫的說法。陣發(fā)性房顫時有時無，發(fā)作時心房快速無規(guī)則顫動，血液不能正常排出。大多患者發(fā)作時癥狀明顯，心悸、胸悶、氣短、乏力、憋悶，有時發(fā)作期間多尿。心室率過快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定或癥狀不能耐受，具有急診復(fù)律或控制心室率的指征[4]。陣發(fā)性房顫，尤其是發(fā)作頻繁、癥狀明顯的患者，應(yīng)預(yù)防性用藥，即長期用藥，可以預(yù)防和減少房顫發(fā)作。對于偶爾發(fā)作，一年發(fā)作1～2 次的患者，可考慮發(fā)作后用藥。陣發(fā)性房顫的治療包括律率治療、抗凝治療以及上游治療。復(fù)律治療包括胺碘酮及普羅帕酮，以胺碘酮安全有效，且我國專家提倡的治療劑量以及長期低劑量口服維持療法，患者耐受性良好，引起肺纖維化等副作用發(fā)生率很少，明顯低于歐美國家。胺碘酮引起眼部及皮膚的不良反應(yīng)，停藥后可自行緩解。所以轉(zhuǎn)復(fù)心律獲益大于副作用，陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)律治療成功率高于永久性房顫。目前，全國范圍內(nèi)各大房顫中心聯(lián)盟相繼成立，導(dǎo)管消融和冷凍球囊的使用已成為陣發(fā)性房顫的一線治療方法。本組患者控制心室率以洋地黃制劑及琥珀酸美托洛爾口服為主，療效顯著。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫具有相似的腦卒中風險[5]。輕型陣發(fā)性房顫容易被忽視，直至發(fā)生了腦梗死才引起重視，本組有6例以一過性腦缺血癥狀發(fā)病，入院后才發(fā)現(xiàn)有陣發(fā)性房顫伴隨；有2例未重視給予抗凝在治療過程中發(fā)生了腦卒中。陣發(fā)性房顫患者也應(yīng)根據(jù)CHA-2DS2-VASc 積分，篩選出卒中高風險患者，予長期抗凝治療，防止大面積腦梗死發(fā)生，華法林或者達比加群、利伐沙班、阿哌沙班可供選擇。上游治療包括控制血壓、治療OSAHS、戒煙、控制體重、治療甲亢、冠心病等原發(fā)性疾病。有資料顯示，動態(tài)連續(xù)監(jiān)測心電圖是發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的主要手段，合并室上性短陣的腦缺血患者更容易發(fā)生卒中復(fù)發(fā)，更多患者能夠檢測到AF，這些患者能夠從延長ECG 監(jiān)測中進一步獲益。持續(xù)＜30 秒的室上性短陣可能不是血栓形成的原因，支持把＞30 秒作為陣發(fā)性房顫的界值，卒中復(fù)發(fā)風險更高是由于這些患者更易發(fā)生AF（＞30 秒）有關(guān)[6]。由于房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25%或更多[7]，長時間心率過快導(dǎo)致心動過速性心肌病，均使心功能減退。從本組資料觀察，心律率控制后心功能即得到改善。