鎖珍靜 俞群俊

摘 要：隨著我國醫(yī)療保險制度的深化改革和發(fā)展，參保人群的覆蓋范圍逐步擴大，醫(yī)療費用不斷增長，醫(yī)保拒付現(xiàn)象也越來越突出，醫(yī)?；鸬墓芾砻媾R巨大的壓力。對昆明市某三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院費用的拒付情況進行拒付原因的分析，并據(jù)此提出減少拒付的合理化建議，旨在促進醫(yī)生合理診療，有效減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象，建立良好的醫(yī)保環(huán)境。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;住院費用;拒付原因;對策

中圖分類號：F840 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）36-0068-03

中共中央發(fā)布的關(guān)于推進國家機構(gòu)改革的相關(guān)文件中明確強調(diào)，醫(yī)療保險制度在維護廣大人民醫(yī)療健康需求、減少醫(yī)療成本負擔(dān)、改善廣大人民健康等方面起著非常重要的作用。因此，進一步加強醫(yī)保基金的管理，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯视葹橹匾５S著我國醫(yī)療保險制度的深化改革和發(fā)展，參保人群覆蓋范圍逐步擴大，醫(yī)?；鸬墓芾砻媾R巨大的壓力。同時，大量醫(yī)保拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)，不僅降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩矣绊懥酸t(yī)院整體良好形象。所以，如何減少或避免醫(yī)?；鸩缓侠硎褂玫那闆r，讓醫(yī)保基金的使用合規(guī)合法，降低醫(yī)療保險拒付的金額，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理來說至關(guān)重要。

以昆明市某三甲醫(yī)院2019年1月至2020年8月基本醫(yī)療保險住院費用拒付情況為例，分析基本醫(yī)療保險住院費用拒付的現(xiàn)狀及原因，并據(jù)此提出減少醫(yī)保拒付的對策。本文所指的住院費用醫(yī)保拒付是醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)保政策或醫(yī)保協(xié)議而產(chǎn)生的不合理費用在病歷審核時被醫(yī)保拒付的費用。

一、資料與方法

（一）研究對象

1.資料來源。由昆明市某三甲醫(yī)院醫(yī)?？铺峁?，共9 890例有效數(shù)據(jù)。

2.資料內(nèi)容。主要包括患者的基本情況：姓名、拒付時間、醫(yī)保機構(gòu)三大目錄名稱、拒付項目是否屬于藥品、拒付金額、科室、拒付類型。

（二）研究方法

1.使用Excel進行描述性分析。對昆明市某三甲醫(yī)院2019年1月至2020年8月患者基本醫(yī)療保險住院費用醫(yī)保拒付情況，如拒付科室、拒付金額、拒付類型等分類匯總，進行描述性分析。

2.文獻研究法。根據(jù)研究的課題，查找相關(guān)文獻資料，全面了解研究內(nèi)容的背景、意義;同時收集有關(guān)政策信息，結(jié)合數(shù)據(jù)資料進行整理。

二、住院費用醫(yī)保拒付的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)療保險拒付金額現(xiàn)狀

2019年1月至2020年8月，該三甲醫(yī)院普遍存在醫(yī)保住院費用拒付的現(xiàn)象。在研究時間范圍內(nèi)，月拒付金額曲線的波動沒有規(guī)律性，但拒付情況幾乎每個月都有發(fā)生，醫(yī)保拒付金額累計高達2 100 085.44元。

（二）醫(yī)療保險拒付類型分布

2019年1月至2020年8月該三甲醫(yī)院不合理費用拒付的類型共有九大類，拒付金額占比較大的前五類分別是：無支付依據(jù)、超限定支付條件用藥、三單不符、重復(fù)收費、套高收費，其中拒付金額占比最大的類型是超限定支付條件用藥，拒付金額達 864 482.67元，占拒付總額的41.16%;其次是無支付依據(jù)類型的拒付，拒付金額達 650 525.96元，占拒付總額的30.98%，具體見下頁表1。

（三）醫(yī)療保險拒付情況發(fā)生的科室分布

2019年1月至2020年8月期間，該三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院費用的醫(yī)保拒付情況，遍及醫(yī)院各科室，但主要分布在肝膽胰外科和胃腸外科，拒付金額共為460 559.78元，占拒付總額的21.93%，兩個科室導(dǎo)致拒付的主要原因類型都是超限定支付條件用藥和無支付依據(jù)。

三、導(dǎo)致住院費用醫(yī)保拒付的原因分析

（一）不合理用藥導(dǎo)致的拒付

1.醫(yī)保政策的調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)保拒付。按照“基本醫(yī)療保險?；尽痹瓌t，部分藥品使用有明確的限制條件，并記錄在醫(yī)保《藥品目錄》備注欄中。在研究時間范圍內(nèi)，該三甲醫(yī)院莫西沙星氯化鈉注射液拒付金額占超限定支付條件用藥拒付總額的25.12%，占比最大，其主要原因是相關(guān)部門對醫(yī)保政策進行了更新調(diào)整，而臨床醫(yī)生依舊基于之前對此類藥品的用藥習(xí)慣和用藥說明使用該藥品，忽略了新版《藥品目錄》中規(guī)定的限制條件和藥品使用的程序。

新版醫(yī)?！端幤纺夸洝分袑@類藥品的使用范圍和程序做了進一步明確，目錄中規(guī)定“莫西沙星氯化鈉注射液限用于有明確藥敏試驗證據(jù)的如下感染：急性竇炎、復(fù)雜性的腹腔感染”，患者如需要使用該藥進行治療，就有相關(guān)的藥敏試驗，而此前并不需要。

2.醫(yī)護人員的原因?qū)е碌木芨?。首先，臨床醫(yī)生習(xí)慣于按照藥品的說明書或臨床指南用藥，給病人開藥的過程中容易忽視醫(yī)保目錄的規(guī)定;其次，臨床醫(yī)生面臨巨大的工作壓力，這很容易導(dǎo)致醫(yī)生無法準確把握醫(yī)保制度更新調(diào)整的動向和詳細規(guī)則。例如，該三甲醫(yī)院生長抑素藥品拒付的發(fā)生，其主要原因一是沒有用于限定的病種和癥狀，二是適用于限定病種和癥狀，但使用天數(shù)超過了醫(yī)?？梢灾Ц兜奶鞌?shù)，這些都是因醫(yī)護人員對該藥品使用的相關(guān)規(guī)定不熟悉而導(dǎo)致。

（二）不合理收費導(dǎo)致的拒付

1.重復(fù)收費導(dǎo)致醫(yī)保拒付。重復(fù)收費的情況：一是某些手術(shù)收費已含材料費，但在計費時又把材料費單獨分項列出計費。如該醫(yī)院手術(shù)科室行“經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)”時，會常把手術(shù)中需要用的“穿刺針PTC”單獨分項計費，但在醫(yī)保目錄中并沒有規(guī)定該手術(shù)可以收取除外的耗材費用。二是指同次診療過程中，對同一或類似的項目重復(fù)使用。例如“特殊病床費”和“普通監(jiān)護室床位費”，醫(yī)護人員已收取“普通監(jiān)護室床位費”，但同時又收取“特殊病床位費”，醫(yī)保政策規(guī)定床位費的收取次數(shù)應(yīng)與住院總天數(shù)相吻合。

因重復(fù)收費導(dǎo)致醫(yī)保拒付究其原因，一是醫(yī)護人員在上傳記錄時粗心大意，導(dǎo)致上傳的數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心不匹配，同時醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，沒有相應(yīng)的預(yù)警提示;二是由于醫(yī)保“三個目錄”涵蓋的內(nèi)容繁雜，醫(yī)護人員對此掌握不準確，造成診療項目和醫(yī)療服務(wù)重復(fù)收費。

2.套高收費導(dǎo)致醫(yī)保拒付。2017年公立醫(yī)院全面取消藥品加成，打破了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，醫(yī)院維持經(jīng)營的資金補償渠道減少，這使醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨巨大的經(jīng)濟壓力。而且醫(yī)療服務(wù)價格管理體系已經(jīng)跟不上醫(yī)院服務(wù)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)收費標準與醫(yī)療服務(wù)本身的價值不相匹配，造成部分診療項目套高收費。例如，神經(jīng)內(nèi)科常用的兩個項目“睡眠呼吸監(jiān)測”和“睡眠呼吸監(jiān)測過篩試驗”，該三甲醫(yī)院一般都是按“睡眠呼吸監(jiān)測”的收費標準來收取費用，而根據(jù)患者的實際病情，該患者應(yīng)為“睡眠呼吸監(jiān)測過篩試驗”，這就造成套高收費現(xiàn)象的出現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療服務(wù)的價格由衛(wèi)生行政部門直接管理，現(xiàn)有收費標準中不包括新技術(shù)、新項目，醫(yī)院如使用到新項目就需要及時申報，如果沒有申報，就只能套用其他類似診療項目的收費標準。

（三）檢查及治療方面的拒付

1.無支付依據(jù)導(dǎo)致醫(yī)保拒付。病程記錄是醫(yī)生對患者病情和治療過程的不間斷記錄。記錄內(nèi)容包括病人病情的變化、診療項目的使用和效果以及醫(yī)生根據(jù)患者病情變化更改醫(yī)囑的依據(jù)。該三甲醫(yī)院因無支付依據(jù)導(dǎo)致醫(yī)保拒付的金額高達650 525.96元，究其原因，主要是醫(yī)護人員對病歷資料書寫不嚴謹，病程記錄中對患者的病情分析不到位，藥品的使用不能夠找到對應(yīng)的依據(jù);個別科室可能還存在病程記錄交由實習(xí)生書寫的情況。醫(yī)保審核時，如果病歷資料中無法體現(xiàn)用藥、診療的依據(jù)，就會導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

2.三單不符導(dǎo)致醫(yī)保拒付。三單是指醫(yī)囑單、檢查報告單、費用清單。該三甲醫(yī)院因三單不符導(dǎo)致醫(yī)保拒付主要是因為患者住院期間的檢查報告單，在病歷資料歸檔移交前未能及時歸入。醫(yī)保審核時，部分檢查有收費項目但沒有相應(yīng)的檢查報告，或醫(yī)生的醫(yī)囑、檢查報告單與收費單據(jù)不一致，導(dǎo)致拒付。如“螺旋CT掃描（64排及以上）”檢查項目的拒付基本都是因為未見報告單導(dǎo)致拒付，病歷資料歸檔不完整大多都是由于醫(yī)院內(nèi)部病案管理體制不夠完善造成的。

（四）不符合住院標準導(dǎo)致的拒付

該三甲醫(yī)院不符合住院標準而導(dǎo)致的拒付主要有兩類，一是分解住院。分解住院雖然在醫(yī)保拒付項目中的數(shù)量占比不大，但每例拒付的金額都比較高，主要原因是醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用超過了醫(yī)保規(guī)定可為患者支付的各項住院費用的上限，超出的部分只能由醫(yī)院承擔(dān)。因此，將一個住院分成幾個住院，這樣醫(yī)院就可以獲得更多醫(yī)保支付額度。二是低標準入院。雖然醫(yī)保政策對住院標準進行了嚴格的規(guī)定，但在實際的治療過程中，仍會出現(xiàn)一些非醫(yī)生意愿的情況，如入院檢查后，部分患者因各種原因自愿放棄手術(shù)治療，造成患者的病歷資料在醫(yī)保審核時達不到入院標準而導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生。

四、減少住院費用醫(yī)保拒付的對策建議

基于上述原因分析，針對有效減少該三甲醫(yī)院醫(yī)保住院費用拒付現(xiàn)象的發(fā)生，提出以下建議。

（一）結(jié)合臨床情況，及時修改和補充醫(yī)療保險條款，使其更加科學(xué)合理

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷地提高，相關(guān)檢查設(shè)施越來越先進，所以，醫(yī)保管理部門在制定醫(yī)保政策時，應(yīng)了解臨床治療的動態(tài)和需求，結(jié)合實際情況完善管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制，在尊重醫(yī)療法律的基礎(chǔ)上，制定各方都認為合理可行的醫(yī)保政策。

（二）相關(guān)部門制定客觀公正的醫(yī)療項目和服務(wù)的收費標準

新醫(yī)療項目、技術(shù)以及藥品新適應(yīng)癥時有出現(xiàn)，而現(xiàn)有的收費標準中卻尚無與之相匹配的價格。醫(yī)保管理部門應(yīng)協(xié)調(diào)與有關(guān)部門的溝通工作，及時有效地對新出現(xiàn)的技術(shù)、項目制定科學(xué)合理的收費標準，使醫(yī)療服務(wù)的收費標準與醫(yī)療服務(wù)的成本相匹配，用合理的價格和科學(xué)的政策來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（三）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，進行系統(tǒng)預(yù)警提示

在當今信息化時代，定點醫(yī)療機構(gòu)要重視醫(yī)院信息化的建設(shè)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能，加入防止醫(yī)保拒付的預(yù)警系統(tǒng)，對可能導(dǎo)致拒付的情況進行風(fēng)險預(yù)警提示，利用信息科技手段規(guī)范和約束醫(yī)生的治療行為，有效地減少醫(yī)保拒付的發(fā)生。

（四）加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高精細化管理水平

醫(yī)保科應(yīng)與各科室建立有效的溝通機制，做好醫(yī)保宣傳工作;對科室拒付問題及時反饋，督促各科室進行自查自糾;完善醫(yī)院內(nèi)部管理體系，建立醫(yī)院內(nèi)部病歷審核制度，對患者病歷資料、醫(yī)生的醫(yī)療行為等進行精細化管理，細化到每張檢查單的開具、每種藥品的使用。

參考文獻：

[1] ?李嵐.對天津市某區(qū)醫(yī)保費用審核中發(fā)現(xiàn)的問題及原因探討[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2] ?蘆琳智，高亞玲，汪姍姍.新形勢下醫(yī)保拒付費用原因及對策分析[J].中國醫(yī)療保險，2019，（12）：49-52.

[3] ?段麗萍.醫(yī)保拒付住院收費項目的現(xiàn)狀與對策[J].人民軍醫(yī)，2016，（1）：106-107.

[4] ?趙玉嬌.醫(yī)療保險費用拒付的原因探討及應(yīng)對建議[J].漯河職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2016，（4）：86-88.

Abstract：With the deepening reform and development of Chinas medical insurance system，the coverage of the insured population has been gradually expanded，the medical expenses have been continuously increasing，and the phenomenon of non-payment of medical insurance has become more and more prominent，the management of the health insurance fund is under great pressure.Analyzes the reasons for refusal of payment of hospitalization expenses of basic medical insurance in a third-class hospital in Kunming，and puts forward some reasonable suggestions to reduce the refusal of payment.The aim is to promote doctors reasonable diagnosis and treatment，effectively reduce the phenomenon of medical insurance refusal to pay，and establish a good medical insurance environment.

Key words：medical insurance;hospitalization expenses;reason for refusal;countermeasure