鄭永華 劉國常

甲狀腺癌是一種常見的內(nèi)分泌腫瘤,今年國際發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,我國的發(fā)病率變化與國際上基本相同,亦呈現(xiàn)逐年增長的趨勢,是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一,這與先進的超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶和日常接觸的電離輻射增多有關(guān)系,因為放射性因素是甲狀腺癌的主要發(fā)病因素之一［1］。常見的甲狀腺癌包括甲狀腺未分化型癌和分化型癌,其中絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌,分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺濾泡狀癌,其中又以甲狀腺乳頭狀癌最為多見。臨床上大部分甲狀腺癌為乳頭狀癌,故研究乳頭狀癌具有臨床普遍性的意義。乳頭狀甲狀腺癌的治療方式仍以手術(shù)及放射性碘治療為主,由于任何一種手術(shù)方式都有其缺陷,所以臨床上對手術(shù)方式的討論從未停止,手術(shù)治療大的趨勢是逐漸精細,注重術(shù)后功能恢復,術(shù)式已逐步的到統(tǒng)一,但關(guān)于淋巴結(jié)清掃問題臨床就存在一定的爭議,這其中主要包括頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃及中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃問題。本次研究回顧研究本院80 例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性甲狀腺癌患者,探討實施中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廓清的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 月1 月本院80 例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺乳頭狀癌患者,根據(jù)治療方法不同分為對照組和研究組,各40 例。80 例患者年齡25～65 歲,平均年齡(44.87±7.85)歲,其中男10 例,女70 例。腫瘤大小5～35 mm,其中10 例癌癥為多灶性。以上病例術(shù)前超聲和(或)CT 均未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有異常轉(zhuǎn)移情況。通過術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍病理確診為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 方法 80 例患者均采取全身麻醉,麻醉后行仰臥位,肩下墊枕或背板上折,充分顯露頸部,取低位頸部橫切口,游離頸闊肌,切開頸白線,顯露患側(cè)甲狀腺腺體,分明結(jié)扎甲狀腺上動脈、中靜脈及下動靜脈,顯露患側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺,并予以保護,注意避免牽拉、捻挫及鉗夾喉返神經(jīng),保留甲狀旁腺血運,如果術(shù)前未做穿刺,先取病理行術(shù)中冰凍病理確診,已穿刺確診的可以直接行根治手術(shù)。先切除患側(cè)甲狀腺及峽部甲狀腺,如果腫瘤＞1 cm 不屬于微小癌,同時切除對側(cè)甲狀腺,行甲狀腺全切,并保護對側(cè)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。

對照組行根治性手術(shù)但未廓清中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。研究組行根治術(shù)同時行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廓清。清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),小心解剖下旁腺及喉返神經(jīng),清掃鎖骨上窩的淋巴結(jié)脂肪組織及喉返神經(jīng)喉返及淋巴脂肪組織。此處淋巴管較多,主要多結(jié)扎,減少應用電切及超聲刀防止淋巴瘺的出現(xiàn),以上標本均送術(shù)后病理檢測。術(shù)后監(jiān)測甲狀旁腺素及血鈣指標,判斷甲狀旁腺功能；通過聲音判斷及喉鏡檢查聲帶運動情況,判斷喉返神經(jīng)情況(患者術(shù)前均查聲帶運動情況利于術(shù)后對比)；觀察引流情況,保留引流量及顏色,了解淋巴瘺情況,如果有甲狀旁腺功能低下(手足麻木及抽搐)及喉返神經(jīng)損傷(聲音嘶啞)者隨診1 年。術(shù)后統(tǒng)計病理情況,了解多灶性情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后隨訪甲狀腺超聲,胸部CT 及甲狀腺球蛋白(TG),評估轉(zhuǎn)移情況,懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行穿刺活檢,病理確診,對于轉(zhuǎn)移情況隨訪1 年。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)成功率、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理情況),術(shù)后1 周、1 個月、6 個月、1 年手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后1 個月、6 個月及1 年轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均手術(shù)成功,其成功率均為100.0%。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：研究組12 例(30.0%),對照組未作清掃。術(shù)后病理情況：對照組多灶性4 例,研究組多灶性6 例。

2.2 兩組患者術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1 周時,研究組甲狀旁腺功能異常8 例(20.0%),對照組甲狀旁腺功能異常5 例(12.5%)；研究組喉返神經(jīng)功能異常6 例(15.0%),對照組喉返神經(jīng)功能異常5 例(12.5%)。兩組甲狀旁腺功能異常及喉返神經(jīng)功能異常比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者遠期絕大多數(shù)已恢復。術(shù)后1 周,對照組出現(xiàn)淋巴瘺1 例(2.5%),研究組出現(xiàn)淋巴瘺4 例(10.0%),研究組術(shù)后淋巴瘺發(fā)生率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組出現(xiàn)術(shù)后淋巴瘺患者1 個月后均消失。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.3 兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)移情況比較 術(shù)后1 個月內(nèi)兩組均無轉(zhuǎn)移。對照組隨訪術(shù)后6 個月發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4 例(10.0%),術(shù)后1 年發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例(5.0%),共6 例(15.0%)。研究組隨訪術(shù)后6 個月無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后1 年時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 例(2.5%)。淋巴結(jié)穿刺活檢確診或手術(shù)后病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,表示復發(fā)。研究組復發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

關(guān)于甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù),一般甲狀腺微小乳頭狀癌(腫瘤≤1 cm)建議行單側(cè)甲狀腺切除,如果腫瘤＞1 cm,建議雙側(cè)甲狀腺全切［2］,此手術(shù)方式大部分專家已達成共識,下面分析一下中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)廓清問題。

很多研究證明,甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,其發(fā)生的幾率能達到30.7%～49.2%［3］。而且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置深,這就決定了術(shù)前超聲及CT 不容易發(fā)現(xiàn),術(shù)前檢查誤差率較高［4］,而Ⅰ～Ⅴ淋巴結(jié)由于位置淺表,術(shù)后檢出率很高,這就導致術(shù)前對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況容易被輔助檢查干擾,產(chǎn)生誤判,從而隱匿性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者淋巴結(jié)未得到廓清,故通過以上數(shù)據(jù)看,術(shù)后病理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率達到了30%,此數(shù)據(jù)低于研究數(shù)據(jù)30.7%～49.2%,主要是因為有一部分可以被術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn),另外不廓清淋巴結(jié)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性明顯增加,而且以上只是隨訪1 年的結(jié)果,隨著時間的推移,發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率可能進一步增加,以上均說明雖然術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,但實際上隱匿性的未被發(fā)現(xiàn)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。

常規(guī)性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廓清降低術(shù)后的復發(fā)率,本文研究結(jié)果顯示,研究組復發(fā)率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。臨床療效滿意,雖然術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以再次手術(shù)清掃或放射碘治療,但這將會增加患者經(jīng)濟及心理負擔,也降低了治愈率,同時有形成醫(yī)療糾紛的危險?；颊呤中g(shù)后短期并發(fā)癥,廓清淋巴結(jié)時會略有增加,其中淋巴瘺增高明顯,但1 個月后的遠期效果看無明顯差別,故雖然廓清了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),但遠期并未增加患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。如果因術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而二次手術(shù),發(fā)生并發(fā)癥的幾率更大。手術(shù)技術(shù)的進步可以大大降低手術(shù)并發(fā)癥,在解剖喉返神經(jīng)時應該注意避免牽拉神經(jīng)、捻挫及鉗夾,并且盡量多保留神經(jīng)周圍的脂肪組織,可以增加血運［5］。對于切除甲狀腺及淋巴脂肪組織,術(shù)中常規(guī)薄層切片,因為有時候甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)［6］,如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺組織,將其移植到胸鎖乳突肌中,要充分重視甲狀旁腺,從而減少甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。另外,隨著新技術(shù)及新材料的出現(xiàn),如喉返神經(jīng)探測儀、甲狀旁腺試紙等的出現(xiàn),甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的發(fā)生率已經(jīng)逐漸降低,未來新技術(shù)及新材料逐漸在基層普及,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率會逐漸降低［7］。

綜上所述,對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性甲狀腺乳頭狀癌,在進行根治性手術(shù)的同時行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)廓清,不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,可以有效降低甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)率,切實可行值得臨床推廣。