楊遠(yuǎn)強(qiáng) 黃碧云 黃雪萍 張群

全世界剖宮產(chǎn)的比率都在上升,選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一。全國(guó)剖宮產(chǎn)率為46.2%,初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為24%。剖宮產(chǎn)與胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥密切相關(guān),是一個(gè)潛在的外科挑戰(zhàn),也是影響產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的重要原因。作為降低整體剖宮產(chǎn)率和允許婦女選擇分娩方式的一種方法,既往剖宮產(chǎn)后的陰道分娩逐步被接受,但現(xiàn)階段,TOLAC 的成功率僅為60%～80%［1］。許多研究支持VBAC 的有效性和安全性,并為剖宮產(chǎn)后陰道分娩的婦女提供成功率和并發(fā)癥的可靠數(shù)據(jù)［2-4］。而臨床醫(yī)生通常建議或提供一次剖宮產(chǎn)后陰道分娩試驗(yàn),2 次剖宮產(chǎn)后一般不提供陰道分娩試驗(yàn)。為了探究剖宮產(chǎn)后陰道分娩量化評(píng)分系統(tǒng)的擬定和應(yīng)用,作者采用單因素分析和多元Logistic 回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2017 年12 月于江門(mén)市中心醫(yī)院產(chǎn)科住院的足月分娩、有且僅有一次剖宮產(chǎn)史的2292 例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)查詢(xún)本院住院醫(yī)生病歷系統(tǒng)及住院護(hù)理系統(tǒng),對(duì)產(chǎn)婦基本情況及TOLAC 可能相關(guān)的各項(xiàng)因素(包括宮頸Bishop 評(píng)分、孕齡、孕周、前次剖宮產(chǎn)指征、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、有陰道分娩史等6 個(gè)因素)進(jìn)行登記,個(gè)別信息不全的通過(guò)電話(huà)回訪登記信息,其中76 例資料不全或失訪,予以剔除,最終納入2216 例(96.68%)。本次試驗(yàn)排除了產(chǎn)前胎兒死亡和需要引產(chǎn)的產(chǎn)婦。

1.2 方法 采集分析研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和產(chǎn)科資料,包括前次剖宮產(chǎn)指征、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、有陰道分娩史、孕齡、宮頸Bishop 評(píng)分、新生兒體重、失血、是否需要引產(chǎn)等。為了驗(yàn)證擬定開(kāi)發(fā)的預(yù)測(cè)模型,作者考慮了以下變量：孕齡(連續(xù)變量)、孕周(連續(xù)變量)、前次剖宮產(chǎn)指征、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間、有陰道分娩史、宮頸Bishop 評(píng)分、新生兒體重。隨后確定各獨(dú)立因素與VBAC 的關(guān)系,以單因素分析做驗(yàn)證,并據(jù)此制定相應(yīng)量化評(píng)分,擬定VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng),對(duì)照VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)對(duì)原始資料中TOLAC 產(chǎn)婦分別進(jìn)行評(píng)分,進(jìn)行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析,得出推薦試產(chǎn)或不建議試產(chǎn)的評(píng)分截?cái)嘀怠?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 分析產(chǎn)婦分娩方式,比較TOLAC 成功與ERCS 產(chǎn)婦臨床指標(biāo)；對(duì)TOLAC 成功的影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析,并進(jìn)行驗(yàn)證；建立VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng),并分析TOLAC 產(chǎn)婦VBAC量化評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩方式分析 2216 例產(chǎn)婦,其中ERCS 1640 例,占74.01%；TOLAC 576 例,占25.99%。TOLAC中失敗113 例,失敗后緊急行剖宮產(chǎn)；成功463 例(80.38%),其中鉗產(chǎn)24 例,TOLAC 鉗產(chǎn)率為4.17%。

2.2 TOLAC 成功與ERCS 產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較 TOLAC成功產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h 出血量、住院天數(shù)均少于ERCS產(chǎn)婦,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而TOLAC 成功與ERCS 產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒出生5 min Apgar 評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 TOLAC 成功的單因素分析 TOLAC 成功產(chǎn)婦中宮頸Bishop 評(píng)分≥7 分、孕齡＜38 歲、孕周≤40 周、前次剖宮產(chǎn)指征其他、新生兒體重＜4000 g 占比均高于TOLAC 失敗,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。TOLAC成功與TOLAC 失敗產(chǎn)婦有陰道分娩史、與前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 TOLAC成功的多因素Logistic回歸分析及驗(yàn)證 多因素Logistic 回歸分析顯示,宮頸Bishop 評(píng)分≥7 分、孕齡＜38 歲、孕周≤40 周、前次剖宮產(chǎn)指征(其他)是TOLAC 成功的影響因素(P＜0.05)。隨后利用單因素Logistic 回歸分析宮頸Bishop 評(píng)分≥7 分、孕齡＜38 歲、孕周≤40 周、前次剖宮產(chǎn)指征(其他)對(duì)TOLAC 成功的影響進(jìn)行驗(yàn)證,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3,表4。

表1 TOLAC 成功與ERCS 產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較 ［,n(%)］

表1 TOLAC 成功與ERCS 產(chǎn)婦臨床指標(biāo)比較 ［,n(%)］

注：與ERCS 比較,aP＜0.05

表2 TOLAC 成功的單因素分析(n,%)

表3 TOLAC 成功的多因素Logistic 回歸分析

表4 TOLAC 成功的單因素Logistic 回歸分析

2.5 VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)的建立 依據(jù)以上研究中各因素的OR、P 值,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)影響因素賦分值,制定VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng),包括宮頸Bishop 評(píng)分、孕齡、前次剖宮產(chǎn)指征、孕周4 項(xiàng),總分5 分。見(jiàn)表5。

表5 VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)(分)

2.6 VBAC 量化評(píng)分分析 576 例TOLAC 產(chǎn)婦中,VBAC 量化表評(píng)分≤2 分產(chǎn)婦的TOLAC 成功率64.35%(74/115)明顯低于總體成功率的80.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 VBAC 量化評(píng)分分析(n,%)

3 討論

前次剖宮產(chǎn)史者再次妊娠應(yīng)選擇何種分娩方式一直是圍生醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。以往由于對(duì)分娩并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)欠缺,以及受“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”觀念的影響,國(guó)內(nèi)外對(duì)于前次剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦再次妊娠多選擇ERCS。2010 年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)亞洲9 個(gè)國(guó)家地區(qū)的母嬰健康調(diào)查顯示,中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46.2%,明顯高于同期亞洲國(guó)家的27%［5］。隨著剖宮產(chǎn)率的快速增加,人們對(duì)剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)加深,近年來(lái)我國(guó)政府及產(chǎn)科醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注降低剖宮產(chǎn)率的有效舉措,推動(dòng)TOLAC 正是其中重要的舉措?，F(xiàn)階段,VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)是判斷產(chǎn)婦TOLAC 成功幾率的客觀工具。目前國(guó)內(nèi)外常用的VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)包括Smith、Flamm、Grobman、Gonen 等,這些評(píng)分系統(tǒng)對(duì)TOLAC 的風(fēng)險(xiǎn)做出了客觀評(píng)估,但并不能完全適用于我國(guó)婦女實(shí)際情況及臨床需要［6-9］。由于無(wú)法預(yù)測(cè)子宮破裂等情況,因此降低可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)成為提前評(píng)估TOLAC 成功可能性的關(guān)鍵。我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生在臨床上多根據(jù)國(guó)際和國(guó)內(nèi)圍生醫(yī)學(xué)指南的要求,結(jié)合醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估,這導(dǎo)致了TOLAC 評(píng)估的主觀性強(qiáng),不能有效推動(dòng)TOLAC 的實(shí)行。此外,由于缺乏實(shí)際客觀依據(jù),一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)欠缺支持。而且,由于不同級(jí)別、不同工作能力的醫(yī)生或醫(yī)療單位對(duì)TOLAC 的認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)不一,這造成了TOLAC 的開(kāi)展存在明顯的地域差別［10,11］。

結(jié)合文獻(xiàn)［12-15］與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),本次研究制定了VBAC量化評(píng)分系統(tǒng),依據(jù)量化評(píng)分系統(tǒng)為原始資料的病例賦分,進(jìn)一步對(duì)其作統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn),VBAC量化評(píng)分≤2分產(chǎn)婦的TOLAC 成功率64.35%明顯低于總體成功率的80.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且隨著評(píng)分的增加,試產(chǎn)成功率增加,兩者符合線(xiàn)性模型,評(píng)分≥4 分產(chǎn)婦的TOLAC 成功率達(dá)86.89%。因此,VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)能夠客觀、有效地評(píng)估產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率：當(dāng)量化評(píng)分≤2 分時(shí),產(chǎn)婦試產(chǎn)的成功率明顯降低,應(yīng)建議產(chǎn)婦謹(jǐn)慎試產(chǎn)。

綜上所述,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下,TOLAC 是安全的,且可獲得母嬰的利益最大化；以本次擬定VBAC 量化評(píng)分系統(tǒng)為例,當(dāng)量化評(píng)分≤2 分時(shí),產(chǎn)婦試產(chǎn)的成功率明顯降低,需謹(jǐn)慎試產(chǎn)。