葉蕾 孫曉娟 楊秀

癲癇屬于臨床發(fā)病率較高且發(fā)病范圍較廣的疾病，其發(fā)病誘因多為先天性，因此多發(fā)生于兒童時(shí)期，對(duì)于癲癇患兒不僅需要關(guān)注病理生理性治療，更需要及時(shí)采取有效措施降低疾病的影響[1-2]。隨著融合教育的進(jìn)展，特殊學(xué)生的安置是基于最小環(huán)境限制原則，大部分癲癇患兒均需要被安置于普通學(xué)校學(xué)習(xí)，但這種安置方式易導(dǎo)致患兒交流環(huán)境復(fù)雜，出現(xiàn)病恥感及抑郁等情緒的概率明顯提高，溝通能力也會(huì)出現(xiàn)一定下降趨勢(shì)，不利于患兒疾病的康復(fù)及身心健康，因此有必要對(duì)學(xué)齡期癲癇患兒溝通能力提高措施做進(jìn)一步研究，為患兒正常學(xué)習(xí)及社交奠定基礎(chǔ)[3-4]。模擬學(xué)校日常生活情景是通過(guò)預(yù)先真實(shí)的模擬學(xué)校及日常生活情境，促使患兒提前適應(yīng)學(xué)校環(huán)境。輔助溝通系統(tǒng)（AAC）屬于一種溝通工具，其有效性已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外研究的實(shí)踐證實(shí)，不僅可以改善學(xué)齡期癲癇患兒的病恥感，促使患兒進(jìn)行溝通及社交，還可以提高患兒的溝通能力?；诖?，本研究將對(duì)學(xué)齡期癲癇患兒在模擬學(xué)校日常生活情景運(yùn)用AAC對(duì)患兒的溝通能力提升效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)；學(xué)齡期患兒7~14歲，且接受過(guò)教育；患兒肢體功能能夠支持其應(yīng)用操作溝通輔具；患兒家屬及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除條件：排除存在視聽(tīng)等功能障礙；合并腦癱、精神障礙等影響正常生活的疾病；患兒具有較強(qiáng)的溝通動(dòng)機(jī)且家屬能夠積極配合研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南?癲癇病分冊(cè)（2015修訂版）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)：患兒表現(xiàn)出至少兩次（間隔時(shí)間>24 h）的非誘發(fā)性/反射性發(fā)作；或出現(xiàn)一次非誘發(fā)性/反射性發(fā)作且未來(lái)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至少為60%；或診斷為癲癇綜合征，經(jīng)腦電圖證實(shí)為癲癇。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取醫(yī)院2016年3月—2020年11月收治的64例學(xué)齡期癲癇患兒，按照性別、年齡、教育年限、病因分型匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各32例。觀察組男19例，女13例；年齡7~13歲，平均9.45±1.23歲；教育年限2~6年，平均3.79±0.13年；病因分型：顱內(nèi)感染12例，腦發(fā)育異常13例，腦外傷7例。對(duì)照組 男17例，女15例，年齡7~14歲，平均9.67±1.16歲；教育年限2~6年，平均3.84±0.11年；病因分型：顱內(nèi)感染10例，腦發(fā)育異常14例，腦外傷8例。

1.2 干預(yù)方法

兩組均采用模擬學(xué)校日常生活情景治療，同時(shí)對(duì)照組給予常規(guī)溝通訓(xùn)練措施，主要包括健康教育、心理干預(yù)、溝通功能訓(xùn)練、家庭干預(yù)等。

觀察組聯(lián)合AAC干預(yù)，采用觀察、訪談等方法了解患兒的溝通行為及能力情況，再制定AAC干預(yù)措施，具體如下：

（1）第一階段（詞匯及句子教學(xué)）：通過(guò)與家屬溝通確定在模擬學(xué)校日常生活情景中的干預(yù)時(shí)間，訓(xùn)練時(shí)間為35 min，并根據(jù)患兒個(gè)體實(shí)際需求及溝通能力制定溝通腳本進(jìn)行詞匯篩選，確定為任務(wù)、動(dòng)詞、社交詞匯、情感詞匯及表達(dá)需求詞匯，采用游戲教學(xué)、情境模擬法進(jìn)行教學(xué)，引導(dǎo)患兒快速掌握功能性詞匯。當(dāng)患兒能夠熟練掌握功能詞匯后將進(jìn)入下一個(gè)階段構(gòu)句訓(xùn)練，確定類(lèi)型為社交、表達(dá)、回應(yīng)評(píng)論句型，模擬實(shí)際情境教學(xué)及實(shí)景對(duì)話(huà)，引導(dǎo)患兒主動(dòng)溝通表達(dá)。每個(gè)階段均需要患兒達(dá)到認(rèn)、讀、構(gòu)正確率達(dá)80%以上方可進(jìn)入下一階段。

（2）第二階段（自然情境教學(xué)）：以患兒的興趣為導(dǎo)向，在模擬學(xué)校日常生活情景中采用提示-示范干預(yù)策略，提高患兒構(gòu)句能力，注重患兒自發(fā)性溝通及教學(xué)反饋，及時(shí)給予強(qiáng)化，觀察三個(gè)活動(dòng)時(shí)間段（晨間問(wèn)候、課間、離校）中，患兒的溝通能力變化情況，包括溝通次數(shù)、平均句長(zhǎng)、溝通形式。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組學(xué)齡期癲癇患兒干預(yù)前、干預(yù)后溝通能力、適應(yīng)行為、自我概念。溝通能力采用社交反應(yīng)量表（SRS）[6]評(píng)估，量表共計(jì)65個(gè)條目，包括社交知覺(jué)、認(rèn)知、溝通、動(dòng)機(jī)、行為方式5個(gè)維度，每項(xiàng)均為1~4級(jí)評(píng)分（總計(jì)65~260分），分?jǐn)?shù)越高溝通能力越低。適應(yīng)行為采用兒童適應(yīng)行為量表（SAB）評(píng)估患兒的適應(yīng)行為，共計(jì)59個(gè)條目，包括感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、生活自理、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)機(jī)能等8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表明適應(yīng)行為水平能力越強(qiáng)。自我概念采用改良版Piers‐Harris 兒童自我概念量表評(píng)估，量表共計(jì)80個(gè)條目，包括智力、行為、合群等6個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高表明自我概念水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)齡期癲癇患兒治療前后溝通能力對(duì)比

干預(yù)前，兩組患兒溝通能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組溝通能力評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組學(xué)齡期癲癇患兒溝通能力比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組學(xué)齡期癲癇患兒適應(yīng)行為比較

干預(yù)前，兩組患兒適應(yīng)行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組適應(yīng)行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組學(xué)齡期癲癇患兒適應(yīng)行為評(píng)分比較（分）

2.3 兩組學(xué)齡期癲癇患兒治療前后自我概念評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒自我概念評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組自我概念評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)齡期癲癇患兒治療前后自我概念評(píng)分比較（分）

3 討論

癲癇是指神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元出現(xiàn)異常放電的疾病，學(xué)齡期癲癇患兒臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體強(qiáng)直、陣發(fā)性痙攣、感覺(jué)異常等癥狀，發(fā)作范圍隨著運(yùn)動(dòng)區(qū)域的擴(kuò)大，將可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)喪失等嚴(yán)重癥狀，進(jìn)而對(duì)患者的社交及溝通能力造成不同程度的影響[7]。溝通能力是人日常社交及情感需求表達(dá)的重要能力，而學(xué)齡前兒童屬于語(yǔ)言溝通能力培養(yǎng)關(guān)鍵階段，由于癲癇癥狀發(fā)作的突發(fā)性及嚴(yán)重性，導(dǎo)致學(xué)齡期癲癇患兒存在病恥感、孤獨(dú)感、抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響到患兒學(xué)習(xí)語(yǔ)言溝通及社交發(fā)展[8]。因此為了保證學(xué)齡期癲癇患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育及社交能力的培養(yǎng)，我們有必要研究對(duì)癥措施，提高患兒的溝通能力。本研究顯示模擬學(xué)校日常生活情景中運(yùn)用AAC教學(xué)干預(yù)效果顯著。

模擬學(xué)校日常生活情景是將治療貫穿于患兒日常生活中，促使患兒習(xí)得社會(huì)生存技能，更好的適應(yīng)生活[9-10]。AAC干預(yù)是根據(jù)患兒的個(gè)體差異、溝通能力水平及教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行靈活性調(diào)整，激發(fā)及維持患兒的溝通動(dòng)機(jī)，應(yīng)用口語(yǔ)、手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)、輔助工具等多樣化形式進(jìn)行溝通與表達(dá)，可以有效增強(qiáng)患兒溝通的主動(dòng)性，提高構(gòu)詞能力，顯著提高患兒的溝通效度。同時(shí)該模式可以讓患兒輕松掌握詞匯遷移類(lèi)化能力，在學(xué)校生活實(shí)際情境中效果較好，可以充分表達(dá)自己的需求，滿(mǎn)足患兒在家庭、學(xué)校、生活中的溝通需求。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；其原因在于模擬情景與AAC干預(yù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，可以有利于患兒社會(huì)互動(dòng)的提高，且日常生活作為AAC中的溝通內(nèi)容具有一定的實(shí)用性，注重與患兒最近發(fā)展區(qū)進(jìn)行匹配，符合患兒的認(rèn)知特征，具有靈活性、多邊形的特征，省去了類(lèi)化遷移的步驟，有助于患兒產(chǎn)生真正的溝通效果[11-12]。觀察組治療后適應(yīng)行為評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；其原因在于AAC干預(yù)是基于學(xué)校生活實(shí)際情境設(shè)計(jì)溝通訓(xùn)練方案實(shí)施，將學(xué)校生活零碎時(shí)間進(jìn)行整合，協(xié)助患兒形成正確的溝通模式，進(jìn)而有效提高溝通能力，促使患兒順利融入校園，增強(qiáng)適應(yīng)能力[13-14]。觀察組治療后自我概念水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；其原因在于AAC采用溝通符號(hào)（視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)等感官）、溝通輔具（圖片、溝通筆）、溝通技術(shù)及策略進(jìn)行溝通，協(xié)助患兒傳達(dá)準(zhǔn)確信息，提高溝通效率及質(zhì)量，對(duì)于患兒溝通能力（詞匯、句子習(xí)得）具有及時(shí)性、維持性、類(lèi)化性效果及社會(huì)效度；同時(shí)及時(shí)強(qiáng)化激發(fā)與維持患兒的溝通動(dòng)機(jī)，促使患兒對(duì)于溝通內(nèi)容能夠保持高度興趣，進(jìn)而顯著提高患兒對(duì)于自我概念的認(rèn)知[15-16]。

綜上所述，模擬學(xué)校日常生活情景聯(lián)合AAC應(yīng)用于學(xué)齡期癲癇患兒臨床效果顯著，可以有效提高患兒溝通能力、適應(yīng)行為、自我概念水平。