曾玉珊 楊若雅 鐘慧

分娩疼痛為目前被公認的最劇烈的疼痛，為產(chǎn)婦造成了生理與心理兩方面的極大痛苦，也增加了產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險[1-2]。如何緩解分娩劇痛是婦產(chǎn)科臨床的重要問題，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在無痛分娩中十分常見，但部分產(chǎn)婦拒絕接受椎管內(nèi)麻醉或者合并椎管內(nèi)麻醉禁忌證，如何解決這部分產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛成為產(chǎn)科臨床的重點難題[3-4]。導(dǎo)樂分娩也是分娩鎮(zhèn)痛的主要手段之一，其能夠為產(chǎn)婦提供生理與心理上的人性化服務(wù)，從而給產(chǎn)婦心理安慰、情感支持、生理幫助，減少自然分娩的各種干擾從而使產(chǎn)婦愉快度過產(chǎn)程，在既往研究中導(dǎo)樂分娩在分娩鎮(zhèn)痛中起到了值得肯定的作用[5]。但有部分產(chǎn)婦對導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛效果不滿意卻又拒絕或不適宜接受無痛術(shù)，針對這部分產(chǎn)婦本研究從穴位鎮(zhèn)痛出發(fā)建立非藥物穴位鎮(zhèn)痛干預(yù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以醫(yī)院2018年1—6月收入的足月待產(chǎn)要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦300例為研究對象，納入條件：產(chǎn)婦宮口開大2 cm以上陰道試產(chǎn)；產(chǎn)婦家屬簽署研究參與知情同意書且配合良好。排除條件：產(chǎn)婦急產(chǎn)；危重癥產(chǎn)婦；產(chǎn)婦分娩潛伏期出現(xiàn)羊水2~3度污染；血氧飽和度低于92%和（或）呼吸頻率<8次/min的產(chǎn)婦。按照組間匹配的方法分為觀察組和對照組，每組150例。對照組年齡22~37歲，平均27.59±2.18歲；身高155~173 cm，平均165.49±6.27 cm；體質(zhì)量指數(shù)21.2~26.8，平均23.59±1.03；孕周37~42周，平均39.16±1.22周；胎兒估重2500~3800 g，平均3359.56±135.34 g；經(jīng)產(chǎn)婦34例，初產(chǎn)婦116例。觀察組年齡22~35歲，平均27.34±2.21歲；身高155~173 cm，平均165.53±6.31 cm；體質(zhì)量指數(shù)21.0~26.7，平均23.62±1.01；孕周37~42周，平均39.23±1.19周；胎兒估重2500~3800 g，平均3385.79±151.64 g；經(jīng)產(chǎn)婦32例，初產(chǎn)婦118例。兩組產(chǎn)婦上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)產(chǎn)科產(chǎn)婦護理，每20 min進行1次動態(tài)胎心監(jiān)護，密切觀察患者心率等生命體征，觀察產(chǎn)婦宮縮與胎動情況，給予常規(guī)氧療。同時給予心理、飲食、宣教干預(yù)。護士采取輪班制護理，一位護士照護2~3名產(chǎn)婦。

1.2.2 觀察組 采取導(dǎo)樂分娩結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛法，具體如下：

（1）導(dǎo)樂培訓(xùn)：所有參與研究的導(dǎo)樂（護師以上的產(chǎn)房經(jīng)驗助產(chǎn)士）均進行非藥物穴位療法培訓(xùn)，內(nèi)容包括①穴位認知：由針灸科醫(yī)生1名對導(dǎo)樂進行穴位辨識方法教授，掌握百會穴、合谷穴、八髎穴、三陰交穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴位置。②手法認知：經(jīng)驗推拿科醫(yī)生對導(dǎo)樂進行推拿手法教授，包括抹法、擦法、揉法、撥法、搓法、抖法、按法、一指禪功法、?法與拿法。教授時兩人一組，護士A操作，B做產(chǎn)婦，操作完成后交換身份，共培訓(xùn)1周時間，1周結(jié)束后的第二個工作日進行考核，每位護士隨機抽取5個手法進行操作，穴位務(wù)必掌握準(zhǔn)確。

（2）入院宣教：入院后由責(zé)任護士對產(chǎn)婦與家屬進行導(dǎo)樂相關(guān)知識宣教，介紹導(dǎo)樂存在的作用與意義，分娩過程，心理進展，讓產(chǎn)婦做好充分分娩準(zhǔn)備。導(dǎo)樂對產(chǎn)婦進行分娩方式、流程、影響因素、產(chǎn)前運動、呼吸方法進行宣教及訓(xùn)練，告知產(chǎn)婦分娩過程中將會接受的非藥物穴位療法操作內(nèi)容，提高產(chǎn)婦分娩認知度與干預(yù)依從性。

（3）分娩護理：由產(chǎn)房經(jīng)驗助產(chǎn)士（護師以上）對產(chǎn)婦進行一對一陪伴分娩，自宮口開大到產(chǎn)后2h始終陪伴產(chǎn)婦。產(chǎn)程期間到了始終不離開產(chǎn)婦，給予產(chǎn)婦陪伴及各項分娩護理。進入待產(chǎn)室后常規(guī)吸氧、胎心監(jiān)護、監(jiān)測宮縮與胎動、觀察宮口開大情況，遵醫(yī)囑給予縮宮素引產(chǎn)。

（4）鎮(zhèn)痛方法：所有鎮(zhèn)痛方法按照順序進行，兩次干預(yù)理論間隔不得>30 min，但以產(chǎn)婦需要為主，如產(chǎn)婦此時不方便進行操作則可適當(dāng)延長時間，如產(chǎn)婦疼痛較重，操作時間可延長，間隔時間可縮短，以產(chǎn)婦自覺舒適為度。

1）安撫法：產(chǎn)婦入待產(chǎn)室使用小型藍牙音箱播放輕柔和緩的曲子，舒緩產(chǎn)婦情緒。產(chǎn)婦側(cè)臥位，使用推拿精油涂于患者腰背部，使用抹法（手掌面緊貼皮膚，略用力作上下或左右緩慢的往返移動）對腰背部肌肉群進行操作，持續(xù)2 min后更換為側(cè)擦法（手掌側(cè)面緊貼皮膚，稍用力下壓并作上下向或左右向直線往返摩擦，壓力適中，皮膚不起褶皺為宜），100次/min，共2次/回，合計4 min/回。

2）肌肉群放松法：先以掌根揉法（以掌根著力，在產(chǎn)婦背闊肌、臀大肌處進行輕柔緩和的回旋動作，要帶動操作部分皮膚，使皮下組織間產(chǎn)生內(nèi)摩擦），后使用雙手拇指對腰背部與骶椎部肌纖維進行來回波動，舒緩腰背部肌肉緊張狀態(tài)，共計5 min/次。對四肢采取搓法（雙手掌面著力，對稱地挾住或托抱住產(chǎn)婦一肢體，雙手交替或同時相對用力作相反方向的來回快速搓揉，并同時做上下往返移動）與抖法（用單手或雙手握住患肢遠端做連續(xù)上下抖動稱抖法），注意抖法從大關(guān)節(jié)順序進行到小關(guān)節(jié)。

3）穴位刺激法：導(dǎo)樂對產(chǎn)婦百會穴、合谷穴、八髎穴、三陰交穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴位置進行指按法（使用拇指之間按于穴位，逐漸用力下壓），如產(chǎn)婦較肥胖，在八髎穴可采取肘尖點按法，每個穴位按15~20次。按壓后采取指端一指禪推法（拇指指端著力，前臂擺動，帶動腕關(guān)節(jié)與拇指、掌指、指尖關(guān)節(jié)做內(nèi)擺與外擺動作），120~160次/min，持續(xù)3 min。

4）頸肩與頭面：采用拿法（用拇指和示指、中指，或用拇指和其余四指的指腹，相對用力緊捏頸肩部肌肉）與?法（第五掌指關(guān)節(jié)背側(cè)吸附于治療部位，以腕關(guān)節(jié)的伸屈動作與前臂的旋轉(zhuǎn)運動相結(jié)合，使小魚際與手背在治療部位上作持續(xù)不斷的來回滾動）對肩頸部位肌肉進行刺激與放松，頭部百會穴采用指端一指禪推法，頭皮采用擦法，面部采用抹法，幫助產(chǎn)婦放松。肩頸頭面部不作為重點干預(yù)，按患者需要進行操作，操作持續(xù)5 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）精神狀況[6]：于入待產(chǎn)室時及產(chǎn)后2 h轉(zhuǎn)出病房前使用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）、抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）對兩組產(chǎn)婦的焦慮抑郁狀態(tài)進行評估，其中SAS共20條目，采取1~4分的4級評分法進行評分，得分在50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS進行抑郁水平評估，量表中包含20條目，采取1~4分的4級評分法進行評分，53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。SAS 量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.892，SDS 量表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.875。

（2）產(chǎn)程時間：記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間。

（3）分娩結(jié)局：記錄兩組產(chǎn)婦自然分娩與剖宮產(chǎn)分娩例數(shù)、新生兒Apgar 評分及產(chǎn)后出血量。

（4）滿意度：產(chǎn)后2h轉(zhuǎn)入病房前進行滿意度調(diào)查，采取自主評分法，分值范圍1~10分，1分表示非常不滿意，10分表示非常滿意，得分越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間節(jié)點焦慮、抑郁評分比較

兩組產(chǎn)婦入待產(chǎn)室時焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；轉(zhuǎn)入病房前兩組產(chǎn)婦的焦慮、抑郁評分均明顯下降，觀察組焦慮抑郁得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

觀察組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)后2 h出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但產(chǎn)婦自然分娩率和新生兒Apgar評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程護理滿意度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間節(jié)點焦慮抑郁評分比較（分）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

表4 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程護理滿意度比較

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷進步，醫(yī)療服務(wù)不再局限于技術(shù)水平的提升，人文關(guān)懷也逐漸被臨床重視，成為醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容之一[7]。分娩是一個復(fù)雜、痛苦、風(fēng)險高的自然生理過程，許多產(chǎn)婦對自然分娩存在錯誤認知，耐受性差，易于出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，導(dǎo)致其在滿足自然分娩條件的情況下盲目選擇剖宮產(chǎn)這種創(chuàng)傷性分娩方式[8]。分娩疼痛是導(dǎo)致產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的重要因素，也是影響產(chǎn)婦精神狀態(tài)的主要原因，如何緩解分娩宮縮疼痛是產(chǎn)科臨床的重點問題之一。既往研究提出導(dǎo)樂陪伴分娩方案可緩解分娩疼痛[9]，而也有研究提出一些非藥物的中醫(yī)穴位干預(yù)手段可幫助緩解分娩疼痛，促成自然分娩[10-11]。本研究將導(dǎo)樂陪伴分娩與非藥物穴位療法結(jié)合也獲得也一些滿意成果。

3.1 導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛對產(chǎn)婦精神狀況的影響

自然分娩的產(chǎn)婦大多存在焦慮抑郁等不良情緒，部分產(chǎn)婦甚至因分娩疼痛而產(chǎn)生自殺、自虐、暴力傷人、毀物等不良行為，造成較大不良影響。導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛實現(xiàn)了導(dǎo)樂的全程陪伴，使產(chǎn)婦感到溫暖，貼心，有利于舒緩產(chǎn)婦緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。而穴位療法非藥物減痛則通過安撫、肌肉群放松、穴位刺激等手段舒緩了產(chǎn)婦四肢、腰背等部位的酸麻脹痛感，使產(chǎn)婦感到舒適，從而改善產(chǎn)婦的精神狀態(tài)。從結(jié)果來看，觀察組產(chǎn)婦的焦慮、抑郁得分均低于對照組（P<0.05），表明導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛有利于改善產(chǎn)婦的精神狀況。

3.2 導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛對分娩結(jié)局的影響

結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦自然分娩率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)后2 h出血量低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因分娩時采取了導(dǎo)樂陪伴與中醫(yī)穴位推拿手法，觀察組產(chǎn)婦的疼痛度與舒適度均提升，且穴位刺激有利于加快產(chǎn)婦宮口開大，足三里穴刺激可治難產(chǎn)，而科學(xué)的導(dǎo)樂引導(dǎo)也有利于產(chǎn)婦采取正確的呼吸與分娩方法，從而加快其產(chǎn)程進展。此外中醫(yī)推拿手法的應(yīng)用有利于產(chǎn)婦氣血運行的通暢，從而降低其產(chǎn)后出血量[12-13]。從安全性來講，兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分并無差異，表示兩種干預(yù)方法均對新生兒結(jié)局影響較小。魏鳳坤[14]的研究應(yīng)用全程人性化導(dǎo)樂陪伴分娩實現(xiàn)了對自然分娩產(chǎn)程時間的縮短及疼痛程度的減輕，與本研究具有一致性。陳君然等[15]的研究也提出穴位按摩有利于加快產(chǎn)程進展。

3.3 導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛對滿意度的影響

結(jié)果來看觀察組產(chǎn)婦的滿意度評分高于對照組，表明導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛方案可獲得更高的患者評價。因?qū)放惆槭巩a(chǎn)婦獲得心理安撫，而穴位療法非藥物減痛方案則使產(chǎn)婦獲得生理舒適，從而產(chǎn)婦的滿意度更高。

綜上所述，導(dǎo)樂分娩聯(lián)合穴位療法非藥物減痛能夠加快自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程進展，優(yōu)化分娩結(jié)局，改善產(chǎn)婦精神狀態(tài)，產(chǎn)婦滿意度高。