林 強，王婉盈，尤瑤瑤1,,3，張燕妮，廖宇君，梁俊杰1,,3，歐海寧，羅志偉1,,3△

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510700；2.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 511436；3.廣州醫(yī)科大學(xué)康復(fù)實驗室，廣東 廣州 510700；4.廣州市加速康復(fù)腹部外科重點實驗室，廣東 廣州 510700)

線上教育模式一直作為一種教學(xué)新模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，直到2020年公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，線上教育模式成為醫(yī)學(xué)理論教育和臨床實踐的主要教學(xué)手段[1]?？祻?fù)治療學(xué)是一門實踐與理論相結(jié)合的醫(yī)學(xué)學(xué)科，傳統(tǒng)教學(xué)方式以面授教學(xué)為主，強調(diào)實踐技能的培養(yǎng)[2]。廣州醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療系線上教學(xué)，采用“翻轉(zhuǎn)課堂”模式，通過學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)數(shù)字化教學(xué)資源，課堂上教師引導(dǎo)、學(xué)生主導(dǎo)下進行教學(xué)互動，以達到激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果[3]?？祻?fù)治療專業(yè)課程根據(jù)理論教育與實踐教育時間和重點可分為理論型課程及實踐型課程，而應(yīng)用線上教育模式對于不同類型課程的相應(yīng)研究現(xiàn)階段仍較少見，該方向研究可為優(yōu)化線上教育模式提供思路。線上教學(xué)模式作為非常時期的主要教學(xué)手段，深入研究不同課程的線上教學(xué)模式成效研究，為進一步優(yōu)化線上教學(xué)提供依據(jù)。

本研究以回顧性分析為主，選取理論型課程神經(jīng)病學(xué)和實踐型課程環(huán)境改造與輔助技術(shù)各一門作為主要研究內(nèi)容，通過不同年級、同一專業(yè)方向?qū)W生的成績，對比線上教學(xué)模式在不同課程之間的教學(xué)成效，進一步探索線上教育模式在理論型與實踐型康復(fù)治療學(xué)教學(xué)的應(yīng)用前景，為提高線上教學(xué)質(zhì)量提供優(yōu)化的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016、2017、2018 級廣州醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院的作業(yè)治療專業(yè)學(xué)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)、環(huán)境改造與輔助技術(shù)且為作業(yè)治療(OT)方向；排除標(biāo)準(zhǔn)：未參加理論考試。神經(jīng)病學(xué)課程負(fù)責(zé)人為從事該領(lǐng)域的資深教授，環(huán)境改造與輔助技術(shù)課程負(fù)責(zé)人為世界作業(yè)治療師聯(lián)盟認(rèn)證[4]的作業(yè)治療師。2個教師團隊均從事臨床一線工作，具備豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方案 依據(jù)廣州醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)(OT方向)本科培養(yǎng)方案，課程負(fù)責(zé)人組織討論教學(xué)大綱及集體備課。

1.2.2干預(yù)方式 2018-2020年期間兩門課的教師團隊均保持一致，教學(xué)及考核均在1 學(xué)期內(nèi)完成。神經(jīng)病學(xué)理論課學(xué)時占比為77.8%，屬于理論型課程；環(huán)境改造與輔助技術(shù)實踐課學(xué)時占比為66.7%，屬于實踐型課程。線上教學(xué)模式：2018級參與的兩門課程的教學(xué)活動全程通過“廣醫(yī)e學(xué)中心”網(wǎng)站完成。傳統(tǒng)面授模式：2016和2017級參與的兩門課程理論授課均在課堂完成。

1.2.3評價指標(biāo) 兩門課程均采取理論考試與實踐成績相結(jié)合的方式，按教學(xué)大綱要求對學(xué)生知識掌握情況進行考核，見表1。

表1 線上教學(xué)與傳統(tǒng)面授教學(xué)模式考核方式比較

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究共納入 70 名學(xué)生，其中 2016 級 24 名，2017 級 16 名，2018 級 30 名，所有學(xué)生均完成環(huán)境改造與輔助技術(shù)和神經(jīng)病學(xué)兩門課程的全部考核，為有效數(shù)據(jù)，見表2。

表2 2016-2018級一般資料情況

2.2兩門課程教學(xué)模式和課程類別主效應(yīng)分析比較 不同教學(xué)模式對實踐成績的影響存在顯著差異(F=26.98，P<0.001)，教學(xué)模式和課程類別之間存在交互作用(F=56.08，P<0.001)。不同課程類別對理論成績的影響存在顯著差異(F=9.65，P=0.002)，教學(xué)模式和課程類別之間也存在交互作用(F=4.19，P=0.043)。不同課程類別對于總成績的影響存在顯著差異(F=22.48，P<0.001)。見表3。

表3 兩門課程教學(xué)模式和課程類別主效應(yīng)分析比較

2.33個年級神經(jīng)病學(xué)理論成績組間比較 3個年級之間神經(jīng)病學(xué)理論成績比較，結(jié)果不存在統(tǒng)計學(xué)差異(Z=1.37,P=0.504)。兩兩組間比較，結(jié)果提示2016級與2017級(P=0.803)、2018級與2017級(P=0.276)、2018級與2016級(P=0.383)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.33個年級環(huán)境改造與輔具技術(shù)理論成績組間比較 3個年級之間《環(huán)境改造與輔具技術(shù)》理論成績比較，不存在統(tǒng)計學(xué)差異(Z=2.20,P=0.334)，尚不可認(rèn)為3個年級OT學(xué)生的理論成績存在差異。兩兩組間比較結(jié)果提示2016級與2017級(P=0.807)、2018級與2017級(P=0.299)、2018級與2016級(P=0.166)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、5。

2.43個年級神經(jīng)病學(xué)實踐成績組間比較 3個年級之間神經(jīng)病學(xué)實踐成績比較，結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異(Z=45.40,P<0.001)，尚可認(rèn)為3個年級OT學(xué)生的實踐成績存在差異。兩兩組間比較結(jié)果提示，2016級與2017級(P<0.001)、2018級與2017級(P=0.001)、2018級與2016級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3個年級之間環(huán)境改造與輔具技術(shù)實踐成績比較，結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異(Z=17.53,P<0.01)，尚可認(rèn)為3個年級OT學(xué)生的實踐成績存在差異。兩兩組間比較結(jié)果提示,2016級與2017級(P=0.420)、2018級與2017級(P=0.002)、2018級與2016級(P<0.001)均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表4、5。

2.53個年級神經(jīng)病學(xué)總成績組間比較 3個年級神經(jīng)病學(xué)總成績均不服從正態(tài)分布，涉及3個年級的數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Wilcoxon秩和檢驗，3個年級間總成績比較采用多樣本相關(guān)Kruskal-WallisH檢驗。3個年級之間總成績比較結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=1.74,P=0.419)，尚不可認(rèn)為3個年級OT學(xué)生的總成績存在差異；兩兩組間比較結(jié)果提示2016級vs.2017級(P=0.262)、2018級vs.2017級(P=0.871)、2018級vs.2016級(P=0.257)均無統(tǒng)計學(xué)差異。環(huán)境改造與輔具技術(shù)2018級理論成績不服從正態(tài)分布，涉及18級數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Wilcoxon秩和檢驗。3個年級之間理論成績比較結(jié)果不存在統(tǒng)計學(xué)差異(Z=2.20,P=0.334)，尚不可認(rèn)為3個年級OT學(xué)生的理論成績存在差異。兩兩組間比較結(jié)果提示2016級vs.2017級(P=0.807)、2018級vs.2017級(P=0.299)、2018級vs.2016級(P=0.166)均無統(tǒng)計學(xué)差異。見表4、5。

表4 3個年級神經(jīng)病學(xué)成績組間比較

表5 3個年級環(huán)境改造和輔助技術(shù)成績組間比較

2.63個年級在不同課程類型中的成績分布 2018級學(xué)生的神經(jīng)病學(xué)成績離群人數(shù)較多，以實踐成績分?jǐn)?shù)較低為主。見圖1。

ETAT為環(huán)境改造與輔助技術(shù)課；Neur為神經(jīng)病學(xué)課。

3 討 論

3.1理論型與實踐型課程線上教學(xué)效果分析 本研究結(jié)果提示，神經(jīng)病學(xué)、環(huán)境改造與輔助技術(shù)線上教學(xué)模式的總成績及理論成績與傳統(tǒng)面授模式差異不大，神經(jīng)病學(xué)線上教學(xué)實踐成績較傳統(tǒng)面授實踐成績有所下降，而環(huán)境改造與輔助技術(shù)線上教學(xué)實踐成績較傳統(tǒng)面授實踐成績有所提高，本文通過以下三方面進行分析。(1)課程設(shè)置不同：神經(jīng)病學(xué)以理論課為主，理論課與實踐課的比例為3.5∶1，其線上教學(xué)實踐課程設(shè)置以病例討論為主，主要培養(yǎng)學(xué)生對神經(jīng)疾病診斷及治療的臨床思維。3個年級在該課程理論考核成績均低于環(huán)境改造和輔助技術(shù)，提示學(xué)生對于這門課程的理論知識掌握程度較差，可能是導(dǎo)致實踐課程教學(xué)效果不佳的原因；另外，有研究表明，該課程是一門對世界范圍的醫(yī)學(xué)生來說也會覺得“害怕”的課程[5]。在過往的教學(xué)經(jīng)驗中，本校康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生對該課程的普遍反應(yīng)是抽象、復(fù)雜及難以掌握的[6]，可能也是影響該課程教學(xué)質(zhì)量的原因。環(huán)境改造與輔具技術(shù)以實踐教學(xué)為主，理論課與實踐課的比例為1∶2，屬于討論實踐型課程，主要內(nèi)容為專業(yè)相關(guān)評定量表、環(huán)境改造設(shè)計、病例討論、規(guī)范化評估書寫等，由于該門課程大部分課程內(nèi)容可于家中完成，部分涉及醫(yī)院及校外基地的見習(xí)內(nèi)容通過視頻錄制形式進行，且教師錄制相關(guān)視頻會根據(jù)自身經(jīng)驗調(diào)整重要內(nèi)容占比，導(dǎo)致線上教學(xué)可能更容易詮釋和傳遞環(huán)境改造概念。(2)教學(xué)模式的比較：2018級學(xué)生為接受全面線上教學(xué)，另外2個年級均接受傳統(tǒng)線下教學(xué)，3個年級在兩門課程的總成績比較并無明顯差異。神經(jīng)病學(xué)線上教學(xué)多由觀看視頻/圖片/PPT及線上討論等方式實現(xiàn)，對比傳統(tǒng)面授，缺少接觸患者及真實環(huán)境的直觀教學(xué)，可能影響學(xué)生對臨床思維的培養(yǎng)及理論知識的應(yīng)用[1]。2018級的理論成績平均分高于2016級和2017級，且三者的總成績并無明顯差異，說明線上教學(xué)模式在該課程中的理論教學(xué)是可行的。環(huán)境改造與輔具技術(shù)線上實踐教學(xué)中采用翻轉(zhuǎn)課堂形式，課前學(xué)生提前觀看課堂相關(guān)視頻、準(zhǔn)備課堂中討論內(nèi)容，課堂中教師視頻示范教學(xué)內(nèi)容，與學(xué)生討論課程難點重點，課后學(xué)生線下實踐，遇到問題線上反饋及討論。2018級學(xué)生在該門課程的實踐成績明顯高于其余2個年級，可能是該課程的線上實踐課內(nèi)容涉及公共環(huán)境/家居環(huán)境改造與設(shè)計、輔具的設(shè)計和制作等教學(xué)環(huán)節(jié)，案例貼合日常生活，比醫(yī)學(xué)理論更直觀、真實、易理解，且方便實施。神經(jīng)病學(xué)可能受限于家庭式課后實踐，可能是導(dǎo)致該課程的線上實踐課程成績偏低的主要原因。(3)學(xué)生反饋：經(jīng)調(diào)查顯示，部分2018級學(xué)生認(rèn)為，理論型線上課程學(xué)習(xí)視頻內(nèi)容豐富，教師講解細致，易理解，線上討論時教師回答認(rèn)真、耐心、細致。部分學(xué)生自訴自控力不足，由于缺乏眼神交流及集體學(xué)習(xí)氛圍，注意力不集中，學(xué)習(xí)效果差。學(xué)生期望日后能補償實踐動手的機會(如神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估、輪椅技術(shù)體驗之類)。對比傳統(tǒng)面授模式，線上教學(xué)下的實踐型課程缺乏直觀性，學(xué)生對于實踐能力的理解比較抽象；另外，現(xiàn)場學(xué)習(xí)及動手的機會受影響，教師未能完全實現(xiàn)實時糾正每個學(xué)生的操作，實時記憶及時效性稍不足；缺乏床邊教學(xué)，學(xué)生未能與患者直接接觸，可能弱化了對實踐技能的掌握，從而影響成績[1,7]。

3.2關(guān)于改良理論型線上課程與實踐型線上課程設(shè)計的探討 線上教學(xué)對理論型課程與實踐型課程的效果可能不同，唐強等[8]強調(diào)康復(fù)治療學(xué)需平衡理論教育與技能實踐。本研究結(jié)果顯示，本校兩門線上教學(xué)模式的課程安排，可滿足康復(fù)治療學(xué)培養(yǎng)要求，針對研究結(jié)果，提出以下針對線上課程的教改建議。(1)實踐型線上課程的優(yōu)化：楊煉紅等[9]提出在神經(jīng)病學(xué)的臨床實習(xí)帶教中動態(tài)觀察及評估學(xué)生的表現(xiàn)，能提高學(xué)生對知識靈活運用的能力，線上教學(xué)實踐課對學(xué)生的評價方式較面授教學(xué)略有差異。在缺乏臨床應(yīng)用和見習(xí)的條件下，如何提高學(xué)生對實踐技能的認(rèn)識和掌握是線上教學(xué)模式亟需面對的關(guān)鍵問題。結(jié)合學(xué)生對于課程的反饋，可考慮通過視頻連線、直播上課、錄制真實病例的教學(xué)視頻等方式，以幫助教師實現(xiàn)實時糾正學(xué)生操作及學(xué)生獲得更真實的學(xué)習(xí)體驗。線上教學(xué)期間，現(xiàn)代高校教師應(yīng)促進有效教學(xué)，做好教學(xué)示范，激發(fā)學(xué)生的積極性。(2)融入循證醫(yī)學(xué)：線上教學(xué)期間強調(diào)康復(fù)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)去學(xué)習(xí)作業(yè)治療課程，有利于培養(yǎng)學(xué)生形成科研思維，符合我國康復(fù)教育發(fā)展的要求?？祻?fù)學(xué)生在臨床實習(xí)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，可提高學(xué)生實操能力、臨床思維等[10]。由于本校在校學(xué)生享有免費電子圖書館服務(wù)，故康復(fù)教師可以在線上實踐教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生通過文獻檢索去了解學(xué)科的最新進展，開展每個月定期線上文獻分享會議等，既能加強學(xué)生理論水平，又能促進學(xué)生循證實踐能力。(3)改變教師對線上教育的觀念：近年來翻轉(zhuǎn)課堂廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)教育，理論型和實踐型課程具有涉獵[11]。為達到培養(yǎng)更多全方位、高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的目標(biāo)，教師應(yīng)改變傳統(tǒng)面授課的教學(xué)觀念和教學(xué)方法，不斷研究及探索基于線上模式下的操作能力的培養(yǎng)及考核方式[12]。針對學(xué)生反饋對于臨床接觸機會減少的意見，可以通過增加線上模式下的三甲醫(yī)院日常病種規(guī)范治療流程視頻、專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)視頻及專業(yè)國內(nèi)外會議視頻作為選修材料，分層開發(fā)針對基礎(chǔ)、技能、專業(yè)前沿的學(xué)習(xí)資源，以滿足不同程度學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。

綜上所述，線上教學(xué)模式可滿足康復(fù)治療方向教學(xué)要求，理論型與實踐型課程在線上教學(xué)模式中的成效存在差異，以討論為主的實踐型課程可能更適合于線上教學(xué)模式。由于本研究中未能納入技能應(yīng)用為主的實踐型課程進行比較，考慮下一階段研究結(jié)合不同類型線上課程，深入探討線上教學(xué)模式康復(fù)治療專業(yè)教學(xué)成效，為線上教學(xué)的教改提供方向。