陸 銀，吳春燕，于 美

(靖江市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 214500)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，也可能經(jīng)氣溶膠傳播[1]的一種新型肺炎。我國衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》指出，醫(yī)護人員進入隔離病區(qū)前應(yīng)依次穿戴一次性帽子、一次性醫(yī)用外科口罩、手套、防護服、護目鏡、鞋套等防護用具[2]。由于疫情發(fā)生突然，受防護用具、人力資源的限制，抗疫人員常需佩戴防護口罩、護目鏡等防護用具達4～8 h,甚至更長時間[3]；為防止病毒侵襲，佩戴防護口罩、護目鏡時需收緊系帶，使其緊貼鼻面部，保持其密閉性[4]；在工作過程中不可人為調(diào)節(jié)受壓位置及系帶松緊度；隨著呼氣作用，防護口罩、護目鏡內(nèi)水蒸氣的積聚致使受壓面部持續(xù)受到壓力、剪切力、潮濕等刺激，出現(xiàn)疼痛、壓痕、紅腫,甚至破潰，導(dǎo)致醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷(MDRPI)的發(fā)生。MDRPI的發(fā)生不僅降低了醫(yī)護人員舒適度，還會增加職業(yè)暴露的風(fēng)險，嚴重影響了醫(yī)護人員開展防疫工作。目前，國內(nèi)外關(guān)于MDRPI的研究主要聚焦在患者[5-8]，鮮少有醫(yī)護人員的相關(guān)文獻報道[3,9]。本研究探討了三級防控下醫(yī)護人員面部MDRPI發(fā)生特征及影響因素，旨在為防控過程中降低醫(yī)護人員MDRPI發(fā)生率提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象 2020年2月1-28日采用方便抽樣方法選取本院三級防控下第1、2批首次進入COVID-19感染病房的醫(yī)護人員57名作為研究對象。

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)首次參加抗擊COVID-19工作；(2)三級防控下完成工作；(3)使用防護用具前面部皮膚完整；(4)采用水膠體敷料對面部受壓部位進行保護；(5)工作時間超過2 h；(6)知情同意并自愿參加本研究。排除標準：原有皮膚病。

1.2方法

1.2.1資料收集 由2名護理研究生及2名護理管理者組成調(diào)查小組，資料收集前根據(jù)研究目的、方法、內(nèi)容及注意事項進行統(tǒng)一培訓(xùn)，按標準收集資料。有疑問時小組內(nèi)及時溝通確認。

1.2.2三級防控下醫(yī)護人員面部MDRPI發(fā)生情況調(diào)查 自行設(shè)計調(diào)查表，內(nèi)容包括一般資料[年齡、性別、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作時間、防護口罩及護目鏡系帶松緊度(分為偏松、適宜、偏緊；其中1種系帶偏緊則為偏緊，2種均適宜則為適宜；2種均偏松則為偏松)、體重指數(shù)(BMI)、是否佩戴框架眼鏡、護目鏡內(nèi)面是否霧化、基礎(chǔ)病等]和MDRPI發(fā)生情況(包括數(shù)量、部位、分期等)。共發(fā)放調(diào)查表57份，1名醫(yī)護人員因身體原因、工作時間小于2 h而舍去，收回有效問卷56份，有效回收率為98.2%。

1.2.3MDRPI分期標準 參照2016年美國MDRPI顧問小組最新界定標準：(1)1期為指壓紅斑不消失，局部表皮完整；(1)2期為部分真皮層缺損；(3)3期為全層皮膚缺損；(4)4期為全層皮膚和組織缺失；(5)不明確分期為全層皮膚和組織缺損，表面由腐肉或焦痂覆蓋[10]。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 56名醫(yī)護人員中男8例(14.29%)，女48例(85.71%)；醫(yī)生11例(19.64%)，護士45例(80.36%)；專業(yè)技術(shù)職務(wù)：初級21例(37.50%)，中級29例(51.79%)，高級6例(10.71%)；年齡24～56[36(34，38)]歲；工作時間2～5.5[4.375(4.215，4.535)]h；BMI：偏輕(<18.5 kg/m2)5例(5.36%)，正常(18.5～<24.0 kg/m2)47例(91.07%)；偏重(≥24.0 kg/m2)4例(3.57%)；系帶松緊度：偏松3例(5.35%)，適宜24例(42.86%)，偏緊29例(51.79%)；佩戴眼鏡39例(69.60%)；鏡面霧化49例(87.50%)；患糖尿病1例，合并糖尿病及高血壓1例，其余醫(yī)護人員無基礎(chǔ)病。

2.2醫(yī)護人員面部MDRPI發(fā)生情況 56名醫(yī)護人員中發(fā)生面部MDRPI 18例，發(fā)生率為32.14%。其中1期16例(88.89%)，2期2例(11.10%)。共發(fā)生29處MDRPI，鼻根部14處(48.28%)，眶周7處(24.14%)，耳部6處(20.68%)，前額2處(6.90%)。

2.3發(fā)生面部MDRPI相關(guān)因素 將發(fā)生MDRPI作為PI組，未發(fā)生MDRPI作為非PI組。2組醫(yī)護人員工作時間、護目鏡及防護口罩松緊度、是否佩戴框架眼鏡、BMI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生面部MDRPI相關(guān)因素

3 討 論

3.1三級防控下首次進入COVID-19感染病房的醫(yī)護人員發(fā)生面部MDRPI的特征

3.1.1醫(yī)護人員面部MDRPI發(fā)生率較高 MDRPI是衡量醫(yī)療機構(gòu)患者安全和護理質(zhì)量的關(guān)鍵指標之一[11]。MDRPI發(fā)生率受研究對象、設(shè)備類型及數(shù)量、護理環(huán)境、評定標準影響，存在很大的差異。有研究表明，MDRPI占所有壓力性損傷的34.5%，較使用醫(yī)療設(shè)備患MDRPI的可能性高出2.4倍[12]，其中超過一半的MDRPI位于頭面部[8]。本研究醫(yī)護人員面部MDRPI發(fā)生率為32.14%，高于夏杰等[3]研究結(jié)果，可能與本研究的研究對象為首次進入COVID-19感染病房的醫(yī)護人員，僅采取水膠體敷料，未聯(lián)合使用液體敷料有關(guān)。COVID-19疫情期間醫(yī)護人員面部MDRPI發(fā)生率高受到多位學(xué)者的關(guān)注。ZHOU等[13]建議，從高危因素評估、皮膚防護、不同分期MDRPI及相關(guān)皮膚疾病的護理等方面降低MDRPI發(fā)生率；黃文等[9]提出，通過選擇合適醫(yī)療器械及預(yù)防性敷料、定期對醫(yī)療器械及周圍皮膚進行評估、定期開展培訓(xùn)等策略降低MDRPI發(fā)生率。在防疫過程中醫(yī)護人員應(yīng)循證最新防護知識，并運用于實踐，以有效降低MDRPI發(fā)生率。

3.1.2醫(yī)護人員MDRPI以1期為主 有研究表明，僅5.00%的MDRPI能在1期被發(fā)現(xiàn)[14]。2期MDRPI是醫(yī)院內(nèi)MDRPI最常見分期[7-8,15]。上述研究主要集中在老年病房、重癥監(jiān)護病房、康復(fù)中心、臨終關(guān)懷病房等；部分患者存在水腫、營養(yǎng)不良、周圍循環(huán)障礙等情況；由于病情需要部分患者還需使用多種醫(yī)療器械進行監(jiān)測和救治，這些因素均導(dǎo)致MDRPI發(fā)生率較高；部分患者因意識、感覺障礙或交流障礙無法對1期MDRPI進行表述，當護士未及時給予干預(yù)時1期MDRPI進一步進展[16]。為能有效抗擊COVID-19疫情，進入隔離病房的醫(yī)護人員主要為45歲以下、身體健康狀況良好、無明顯基礎(chǔ)病、專業(yè)技術(shù)過硬的醫(yī)療骨干。本研究的研究對象均清醒、活動正常、感知功能正常、營養(yǎng)良好，并在穿防護裝備前實施了基礎(chǔ)皮膚保護措施，因此，皮膚受損相對較輕，以1期MDRPI最為常見，與郭潔等[17]研究結(jié)果一致。

3.1.3鼻根、眶周、耳部、額部為醫(yī)護人員面部MDRPI常見部位 MDRPI最本質(zhì)的特征是醫(yī)療器械致受壓處皮膚/黏膜出現(xiàn)與醫(yī)療器械形狀一致的壓力性損傷[18]；壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等是MDRPI形成的主要因素，面部脂肪組織極少，為MDRPI高危區(qū)域[19]。穿著防護用品時為保持有效的密閉性，超過一半的醫(yī)護人員將防護口罩、護目鏡系帶系得偏緊，使原本受防護口罩、護目鏡、防護面罩聯(lián)合壓力作用，脂肪組織極少的鼻根、眶周、耳部受壓強度增大；工作過程中隨著醫(yī)護人員的活動，上述防護用具對受壓處又形成了隱形剪切力；隨著呼氣，防護口罩、護目鏡內(nèi)的水分聚集，受壓處皮膚受潮濕作用更易受損。因此，在穿戴防護用具前應(yīng)根據(jù)面部生理結(jié)構(gòu)，識別常見皮膚受損部位，選擇合理的防護措施，降低MDRPI發(fā)生率。

3.2三級防控下首次進入COVID-19感染病房的醫(yī)護人員面部MDRPI影響因素

3.2.1工作時間長易導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生 COVID-19疫情發(fā)生突然，且發(fā)生在春節(jié)期間，人力資源、防護物資相對不充足，支援人員為節(jié)省防護裝備，常需超負荷工作[20]。本研究醫(yī)護人員平均工作時間超過4 h。有研究表明，MDRPI的發(fā)生與器械使用時間呈正比。預(yù)防MDRPI的發(fā)生最重要的是盡早解除不必要的醫(yī)療器械使用[21-22]；如必須使用應(yīng)定時調(diào)整受壓部位，使壓力再分布的同時減輕局部剪切力[23]。COVID-19疫情中應(yīng)急人力資源相對短缺，工作時間常直接導(dǎo)致局部受壓時間長；為防止病毒感染，醫(yī)護人員在工作過程中不可隨意調(diào)節(jié)受壓部位，是MDRPI發(fā)生的另一重要原因。今后應(yīng)完善應(yīng)急人力資源管理及物資管理策略，提升應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力[22]，保障醫(yī)護人員的安全。

3.2.2低BMI易導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生 BMI是臨床常用的營養(yǎng)篩查工具，BMI降低是營養(yǎng)不良的主要表現(xiàn)，我國營養(yǎng)不良的標準為BMI<18.5 kg/m2[24]。營養(yǎng)不良是由于食物攝入不足或比例失衡等因素導(dǎo)致機體處于營養(yǎng)不足狀態(tài)，表現(xiàn)出體重減輕、肌肉萎縮、體質(zhì)下降、不能滿足機體能量所需，營養(yǎng)不良與MDRPI的形成及愈合困難密切相關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，BMI偏輕發(fā)生MDRPI的概率為22.22%，說明低BMI是醫(yī)護人員發(fā)生面部MDRPI的高危因素，與楊英[26]和吳穎等[25]等研究結(jié)果一致。因此，選擇防疫人員時應(yīng)首選營養(yǎng)狀況良好者，并定期對抗疫人員進行營養(yǎng)篩查，為其提供豐富的飲食，保證營養(yǎng)的攝入，降低MDRPI發(fā)生率。

3.2.3防護口罩、護目鏡系帶過緊、佩戴框架眼鏡易發(fā)生MDRPI 關(guān)于MDRPI的生物工程學(xué)研究表明，與堅硬的聚合材料制成的醫(yī)療器械接觸的皮膚和皮下軟組織可因綁帶或重力因素造成高壓力而發(fā)生嚴重變形，當施加在皮膚上的壓力和剪切力超過皮膚和軟組織承受能力時即發(fā)生MDRPI[27]。防護口罩上的金屬鼻夾、護目鏡、框架眼鏡均由剛性材質(zhì)制成，由于重力因素可對缺乏脂肪層保護的鼻根、耳部、眶周、前額等處造成一定壓力，系帶偏緊時受壓部位壓力及剪切力進一步增加，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險進一步增大。因此，如條件允許醫(yī)護人員應(yīng)盡量減少佩戴框架眼鏡，在調(diào)整防護口罩、護目鏡系帶時應(yīng)注意保持系帶松緊度適宜，以佩戴舒適，系帶與皮膚間容納1指為宜，一旦系帶失去彈性應(yīng)及時更換[28]。

綜上所述，MDRPI是臨床工作的管理重點，已得到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。三級防控下醫(yī)護人員也是發(fā)生MDRPI的高危人群，損傷程度以1期為主，鼻根、耳部、眶周、前額等處為常見受壓部位，工作時間長、系帶過緊、佩戴框架眼鏡、低BMI是發(fā)生MDRPI的相關(guān)因素。今后，應(yīng)增加對醫(yī)護人員發(fā)生MDRPI的關(guān)注，根據(jù)MDRPI發(fā)生特征、影響因素給予針對性防護策略，在保障醫(yī)護人員健康與安全的基礎(chǔ)上更高效地應(yīng)對各種突發(fā)疫情。