張忠玉，王 津

(重慶市中醫(yī)院皮膚科，重慶 400010)

濕瘡現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為濕疹，是由多種內(nèi)外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥性疾病[1]。根據(jù)《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》濕瘡辨證分為濕熱浸淫證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證3種證型[2]。濕瘡易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，且瘙癢劇烈，對(duì)患者工作、學(xué)習(xí)、生活均產(chǎn)生了不良影響，易使患者產(chǎn)生焦慮不安的情緒，降低其生活質(zhì)量[3]。在濕瘡治療過(guò)程中除住院時(shí)的藥物、中醫(yī)特色理療外，患者對(duì)疾病的認(rèn)知及自我護(hù)理是縮短住院時(shí)間、延緩疾病復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。因此，對(duì)濕瘡患者的健康教育顯得尤為重要。依據(jù)中醫(yī)的理論在實(shí)施健康教育的同時(shí)應(yīng)兼顧不同證型、不同體質(zhì)、不同癥狀等個(gè)體化特征，體現(xiàn)“同癥異護(hù)、異癥同護(hù)”的中醫(yī)護(hù)理理念[4]。然而目前尚未有關(guān)于濕瘡辨證施教的中醫(yī)臨床護(hù)理路徑。為進(jìn)一步完善濕瘡中醫(yī)臨床護(hù)理健康教育的內(nèi)容、降低濕瘡復(fù)發(fā)率、提高臨床護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿意度本研究自主構(gòu)建了濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑，并探討了其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2020年6月本科收治的濕瘡患者100例，其中使用路徑表50例(研究組)，未使用路徑表50例(對(duì)照組)。研究組患者中男26例，女24例；年齡32～76歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，中學(xué)20例，大學(xué)及以上12例。對(duì)照組患者中男27例，女23例；年齡33～76歲；文化程度：小學(xué)及以下17例，中學(xué)18例，大學(xué)及以上15例。2組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1制定濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑表

1.2.1.1成立濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑研究小組 組長(zhǎng)由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，成員有醫(yī)生1人，護(hù)士7人；專業(yè)技術(shù)職稱：高級(jí)2人，中級(jí)5人，初級(jí)1人。

1.2.1.2信息收集 通過(guò)文獻(xiàn)檢索、閱讀期刊書籍等方式收集大量濕瘡健康教育相關(guān)資料。將文獻(xiàn)資料加以歸納總結(jié)，并參考中醫(yī)護(hù)理健康教育模式，配合國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的濕瘡臨床路徑，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，初步擬定濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑內(nèi)容。

1.2.1.3初步擬定的臨床護(hù)理路徑表 根據(jù)《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》濕瘡辨證分為濕熱浸淫證、脾虛濕蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證3個(gè)證型。根據(jù)證型不同分別制定3張健康教育路徑表。3張健康教育路徑表格式和眉欄條目均相同，包括健康教育時(shí)間和健康教育項(xiàng)目。根據(jù)時(shí)間安排健康教育項(xiàng)目，分為住院第1天(入院教育：入院介紹及評(píng)估)、住院第2～3天(住院前期教育：皮膚護(hù)理、濕瘡基本知識(shí)講解)、住院第4～6天(住院中期教育：飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)講解)、住院第7～8天(住院后期教育：生活起居指導(dǎo)、情志調(diào)護(hù))、出院前1～3 d(出院教育：出院指導(dǎo))等。具體健康教育內(nèi)容是根據(jù)證型而制定的適應(yīng)本證型的教育內(nèi)容，其中濕熱浸淫證34條，脾虛濕蘊(yùn)證36條，血虛風(fēng)燥證35條。

1.2.1.4制定專家函詢問(wèn)卷 經(jīng)研究小組反復(fù)討論初步擬定濕瘡患者辨證施教臨床護(hù)理路徑專家函詢問(wèn)卷。函詢問(wèn)卷分為四部分，包括研究目的及意義、問(wèn)卷回收時(shí)間及方法、專家基本信息、濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑咨詢表填表說(shuō)明及咨詢表等。專家基本信息包括姓名、年齡、工齡、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)、工作單位、電話、電子郵箱、主要研究的專業(yè)領(lǐng)域、專家對(duì)此研究?jī)?nèi)容熟悉程度調(diào)查和專家對(duì)本研究判斷依據(jù)調(diào)查[5]。路徑咨詢表共5張，包括一級(jí)指標(biāo)函詢表1張，二級(jí)指標(biāo)函詢表1張，三級(jí)指標(biāo)函詢表3張(3個(gè)證型各1張)。一級(jí)指標(biāo)是健康教育時(shí)間，二級(jí)指標(biāo)是健康教育項(xiàng)目，三級(jí)指標(biāo)是健康教育內(nèi)容。初步擬定一級(jí)指標(biāo)5條，二級(jí)指標(biāo)9條。三級(jí)指標(biāo)包括濕熱浸淫證34條，脾虛濕蘊(yùn)證36條，血虛風(fēng)燥證35條。指標(biāo)重要程度按Likert5級(jí)評(píng)分法，分為很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要5個(gè)等級(jí)，分別賦予1～5分。每條指標(biāo)后添加修改意見(jiàn)欄，每個(gè)函詢表格后附專家意見(jiàn)欄，供專家書寫修改意見(jiàn)。

1.2.1.5選取函詢專家 專家的遴選是函詢的關(guān)鍵。為保證函詢專家的權(quán)威性，本研究函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)從事中醫(yī)臨床護(hù)理管理或健康教育研究、護(hù)理科研、教學(xué)工作10年及以上；(2)具有從事皮膚科臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理工作10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；(3)具備中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱、本科及以上學(xué)歷；(4)熱心參與本研究工作，積極性高[6]。遵循知情同意原則最終選取專家15名。為保證專家的代表性，遴選專家分別來(lái)自重慶、陜西、新疆、湖南、遼寧、廣東、云南7個(gè)省市。從事皮膚科臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理研究、中醫(yī)臨床護(hù)理等。其中主任醫(yī)師1人，主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師7人，主管護(hù)師5人。

1.2.1.6第一輪函詢后路徑內(nèi)容的修改 第一輪專家函詢調(diào)查表回收率為100%，根據(jù)專家函詢意見(jiàn)及研究小組討論后對(duì)臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行了適當(dāng)修改。一級(jí)指標(biāo)的健康教育時(shí)間不進(jìn)行修改。二級(jí)指標(biāo)的健康教育項(xiàng)目共8項(xiàng)，內(nèi)容不變，但順序有所改變，將用藥指導(dǎo)和中醫(yī)技術(shù)講解提到住院前期教育中，因用藥和理療是患者住院后立即接受的治療方法，應(yīng)該是早期對(duì)患者宣教的內(nèi)容；皮膚護(hù)理的健康宣教推后，放到住院中期教育中；情志調(diào)護(hù)提前，放到住院中期教育，因濕瘡患者大多數(shù)會(huì)有情緒焦慮，瘙癢對(duì)生活質(zhì)量、皮損對(duì)形象等均具有一定影響，且濕瘡易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)。因此，提前對(duì)患者心理進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)情志調(diào)護(hù)能緩解患者壓力，對(duì)疾病的康復(fù)具有積極作用。同時(shí)三級(jí)指標(biāo)的具體健康教育內(nèi)容進(jìn)行了內(nèi)容的增補(bǔ)修改。

1.2.1.7確定臨床護(hù)理路徑內(nèi)容 通過(guò)第一輪函詢后對(duì)路徑表內(nèi)容進(jìn)行了修改，隨后進(jìn)行第二輪函詢。第二輪函詢調(diào)查表回收率為100%，專家對(duì)第二輪函詢表內(nèi)容未進(jìn)行特殊修改及指導(dǎo)意見(jiàn)，均同意所制定的路徑內(nèi)容。最后經(jīng)2輪專家函詢后采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等統(tǒng)計(jì)量對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2輪函詢結(jié)果顯示，專家積極系數(shù)均為100%,專家權(quán)威程度系數(shù)為0.89,2輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.662～0.864。最終確定了濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑內(nèi)容。按濕瘡辨證分型，3個(gè)證型各1張表，共3張表。每張表的一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)相同，只有3級(jí)指標(biāo)內(nèi)容不同。一級(jí)指標(biāo)是實(shí)施健康教育時(shí)間，分為5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別為入院教育(住院第1天)、住院前期教育(住院第2～3天)、住院中期教育(住院第4～6天)、住院后期教育(住院第7～8天)和出院教育(出院前1～2 d)。二級(jí)指標(biāo)是健康教育項(xiàng)目，分別為入院介紹及評(píng)估、濕瘡基本知識(shí)講解、用藥指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)講解、皮膚護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、情志調(diào)護(hù)、生活起居指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。三級(jí)指標(biāo)即具體的健康教育內(nèi)容，包括濕熱浸淫證37條，脾虛濕蘊(yùn)證38條，血虛風(fēng)燥證38條。

1.2.1.8設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表 濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑內(nèi)容確定后設(shè)計(jì)路徑表格以供臨床使用。路徑表格欄目分別為時(shí)間、健康教育項(xiàng)目、健康教育內(nèi)容、護(hù)士實(shí)施(包括實(shí)施方法、日期、簽名)和護(hù)士評(píng)價(jià)(包括日期、效果、簽名)。護(hù)士評(píng)價(jià)3 d后復(fù)評(píng)1次。健康教育實(shí)施方法包括口頭宣教、閱讀宣傳資料等。護(hù)士評(píng)價(jià)效果分3個(gè)等級(jí)，即掌握、部分掌握和未掌握。

1.2.2臨床應(yīng)用 濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑表制作好后立即投入臨床使用。為觀察比較路徑表使用效果，選取2個(gè)病區(qū)進(jìn)行觀察試驗(yàn)。1個(gè)病區(qū)使用路徑表進(jìn)行健康教育，1個(gè)病區(qū)采用傳統(tǒng)健康教育方式，不使用路徑表進(jìn)行健康教育。使用路徑表的病區(qū)護(hù)士根據(jù)濕瘡患者辨證分型，選擇對(duì)應(yīng)證型的路徑表。護(hù)士按路徑表制定的宣教時(shí)間、宣教內(nèi)容，有計(jì)劃性地、規(guī)范化地對(duì)患者進(jìn)行健康教育。按路徑表?xiàng)l目每做完一項(xiàng)教育均會(huì)在相應(yīng)欄目簽上名字及時(shí)間。上級(jí)護(hù)士在當(dāng)天或第2天評(píng)估患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度，若評(píng)價(jià)為掌握則無(wú)需再講解，若未掌握或部分掌握則督促責(zé)任護(hù)士對(duì)患者未掌握部分再次講解，直到患者掌握為止。根據(jù)路徑表的計(jì)劃1例患者做完完整的健康教育需8 d左右的時(shí)間，本院濕疹患者平均住院天數(shù)為11 d。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1患者方面 采用濕瘡患者健康教育測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)2組患者出院時(shí)健康教育測(cè)評(píng)成績(jī)，采用健康教育滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)2組患者健康教育滿意度評(píng)分，采用皮膚生活質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷隨訪調(diào)查2組患者出院3個(gè)月后皮膚生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分。

1.2.3.2護(hù)士方面 比較2組護(hù)士使用路徑表前后濕瘡相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)和健康教育能力。

2 結(jié) 果

2.12組患者觀察指標(biāo)比較 研究組患者健康教育測(cè)評(píng)成績(jī)、出院3個(gè)月后皮膚生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者健康教育滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者觀察指標(biāo)比較分)

2.22組護(hù)士觀察指標(biāo)比較 2組護(hù)士使用路徑表前濕瘡相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)、健康教育能力比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組護(hù)士使用路徑表半年后濕瘡相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)、健康教育能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)士觀察指標(biāo)比較分)

3 討 論

濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑表的使用能提高患者健康教育認(rèn)知度，改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)士健康教育能力。濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑表作為健康教育的指引工具，對(duì)護(hù)士進(jìn)行健康教育起到了督促及規(guī)范指導(dǎo)作用[7]。護(hù)士按健康教育路徑能系統(tǒng)、完整、有計(jì)劃地對(duì)患者進(jìn)行健康教育。優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育內(nèi)容僅憑護(hù)士個(gè)人的知識(shí)水平對(duì)患者進(jìn)行宣教。避免了健康教育不及時(shí)、內(nèi)容不完整，以及護(hù)士漏做健康教育的情況。健康教育臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用規(guī)范了護(hù)士健康教育行為，提高了護(hù)士健康教育能力，方便了護(hù)士健康教育執(zhí)行方式，提高了護(hù)士的工作效率[8]。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用深得臨床護(hù)士的喜愛(ài)。

濕瘡辨證施教臨床護(hù)理路徑表的使用使患者可根據(jù)路徑表上的健康教育內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，并反饋健康教育掌握情況，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高自我護(hù)理能力。健康教育臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用提高了患者健康教育知曉率，提高了患者自我護(hù)理能力，從而改善了患者生活質(zhì)量。路徑表的使用加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通與合作，促進(jìn)了護(hù)患雙方的交流與學(xué)習(xí)，提升了患者住院就醫(yī)感受，提高了患者滿意度[9]。

濕瘡患者在住院期間不僅希望得到有效的治療，也希望得到更多的疾病健康教育知識(shí)。辨證施教臨床路徑的應(yīng)用使患者對(duì)疾病有了更多的認(rèn)識(shí)和了解，也使護(hù)患配合更加緊密，促進(jìn)了患者快速康復(fù)。傳統(tǒng)健康教育只是護(hù)士靠自己的知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較分散的宣教，未建立標(biāo)準(zhǔn)化的流程，而且護(hù)士健康教育水平參差不齊，致使健康教育存在明顯的不系統(tǒng)、不全面等現(xiàn)象。健康教育臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用為護(hù)士進(jìn)行健康教育提供了一種有效工具，使健康教育更具有計(jì)劃性、連續(xù)性、完整性、科學(xué)性[10]。護(hù)士通過(guò)系統(tǒng)、規(guī)范、完整的健康教育，使患者更加受益，患者能掌握全面的疾病知識(shí)，提升自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量；同時(shí)，也促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)，使護(hù)士健康教育能力大幅提升[11]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者健康教育測(cè)評(píng)成績(jī)、出院3個(gè)月后皮膚生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組護(hù)士使用路徑表半年后濕瘡相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)、健康教育能力均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，辨證施教臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用貫徹了中醫(yī)護(hù)理的整體觀及辨證施護(hù)原則，充分發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，可在臨床推廣使用。