張治成，袁文革，張治明△

(1.安仁縣中醫(yī)院，湖南 郴州 423600；2.郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000)

退行性腰椎滑脫是中老年患者腰腿痛常見(jiàn)原因，常發(fā)生于60歲以后，女性發(fā)病率較高[1]。滑脫往往發(fā)生在L4～5/L5～S1，根據(jù)發(fā)病程度及患者耐受程度，不同患者尋求的治療方案有差別。目前認(rèn)為，保守治療，如理療、限制活動(dòng)、使用塞來(lái)昔布等藥物治療是一線治療方案[2]。但對(duì)保守治療無(wú)效或癥狀較嚴(yán)重者往往傾向選擇手術(shù)治療[3]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，對(duì)單節(jié)段滑脫患者使用小切口治療創(chuàng)傷少，出血少，住院時(shí)間短，往往更容易被患者接受[4]。一般認(rèn)為，這種微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷少，疼痛不明顯，對(duì)此類(lèi)患者的疼痛關(guān)注度不夠。有研究表明，即便是接受了微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后疼痛依然較強(qiáng)烈[5]；妥善處理可提高患者滿意度和療效。對(duì)此，本研究觀察了椎旁局部注射羅哌卡因并添加右美托咪定是否有利于降低患者術(shù)后切口疼痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年12月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院收治的因退行性腰椎滑脫后疼痛難忍[數(shù)字模擬評(píng)分(NAS)>70分]選擇手術(shù)治療患者60例作為研究研究，使用密閉信封抽簽法分為RD組和C組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡50～70歲，男女不限；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅲ級(jí)以下，神智清楚；(3)無(wú)明顯肝、腎功能損害和凝血功能障礙；(4)既往無(wú)局部麻醉藥物過(guò)敏史；(5)簽署手術(shù)及麻醉知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)中出血量大于800 mL；(2)出現(xiàn)蘇醒延遲，送往重癥病房。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者確認(rèn)手術(shù)后禁食6～8 h，禁飲不超過(guò)3 h，換手術(shù)衣進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)室護(hù)士開(kāi)放靜脈，麻醉醫(yī)師實(shí)施全身麻醉。2組患者術(shù)中均不使用右美托咪定，鎮(zhèn)痛藥采用舒芬太尼。麻醉后置于俯臥位支架上，確保脆弱部位無(wú)明顯壓迫。采用常規(guī)絡(luò)合碘消毒3遍，使用乙醇脫碘后鋪手術(shù)巾，貼手術(shù)貼膜。C型臂X線機(jī)確定L4～5/L5～S1手術(shù)部位，背部正中切開(kāi)3 cm切口。逐層分離皮膚，皮下組織，肌肉，暴露椎骨，椎骨減壓后復(fù)位，以四釘棒系統(tǒng)固定，C型臂X線機(jī)確定固定位置后完成手術(shù)步驟。RD組給予0.5%羅哌卡因20 mL、右美托咪定100 μg逐層注射椎骨周旁肌肉下及切口周?chē)?。C組切口周旁注射等容量生理鹽水。逐層關(guān)閉肌膜、皮下組織及皮膚。手術(shù)結(jié)束后將患者送往麻醉復(fù)蘇室蘇醒。蘇醒滿意后送回外科病房?；颊呋氐讲》亢蟪Ｒ?guī)口服塞來(lái)昔布200 mg，早晚各1次。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄2組患者年齡、性別、體重、身高、術(shù)中出血量、術(shù)中靜脈滴注量、手術(shù)時(shí)間(切皮到關(guān)皮完成)、住院時(shí)間等。于術(shù)后1 h(T1)、術(shù)后4 h(T2)、次日上午(T3)、次日傍晚(T4)、術(shù)后第3天上午(T5)對(duì)2組患者進(jìn)行NAS(讓患者在0～100之間選1個(gè)數(shù)字代表自己的疼痛程度)，患者疼痛難忍、NAS>50分予以靜脈追加地佐辛5 mg作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救用藥[6]。同時(shí)記錄2組患者NAS>70分、需使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥病例數(shù)，以及惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料、手術(shù)情況比較 2組患者均順利完成手術(shù)。2組患者性別、年齡、體重、身高、術(shù)中出血量、靜脈滴注量、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料、手術(shù)情況比較

2.22組患者不同時(shí)間點(diǎn)NAS比較 2組患者T1時(shí)NAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RD組患者T2～T5時(shí)NAS均明顯低于C組，2組患者T2時(shí)NAS差別最大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)NAS比較分)

2.32組患者住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛相關(guān)信息及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 RD組患者中NAS>70分、需使用補(bǔ)救鎮(zhèn)痛病例數(shù)均明顯少于C組，惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院時(shí)間短于C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛相關(guān)信息及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

小切口行腰椎椎間融合術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，設(shè)備要求低，基層醫(yī)院上手快，可在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展[7]。手術(shù)治療峽部裂性腰椎滑脫癥最主要的目標(biāo)是減壓、固定和融合，通過(guò)減壓，緩解原來(lái)的神經(jīng)壓迫癥狀，減輕疼痛的情況[3-4,7]。但手術(shù)切口引起的疼痛依然存在，在很多情況下需要給予干預(yù)。

手術(shù)野使用局部麻醉藥物可很好地減輕手術(shù)疼痛程度，這在術(shù)后疼痛治療中已達(dá)成共識(shí)[8]。由于利多卡因作用時(shí)間較短，局部使用利多卡因較見(jiàn)，而毒性相對(duì)較低、神經(jīng)阻滯時(shí)間較長(zhǎng)的羅哌卡因引起越來(lái)越多臨床工作者的關(guān)注，通過(guò)添加右美托咪定可更加有效地延長(zhǎng)羅哌卡因作用時(shí)間[9-11]，達(dá)到更加完美的術(shù)后止痛效果。

本研究結(jié)果顯示，C組患者中NAS>70分22例，通過(guò)切口周旁局部使用羅哌卡因和右美托咪定混合液浸潤(rùn)注射后RD組患者中NAS>70分僅2例。說(shuō)明經(jīng)治療明顯減少了重度疼痛發(fā)生率。除T1時(shí)2組患者NAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，RD組患者T2～T5時(shí)NAS均明顯低于C組，2組患者T2時(shí)NAS差別最大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于RD組患者NAS較低，患者需要較少的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物，從而大劑量鎮(zhèn)痛藥所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如惡心、嘔吐，頭暈發(fā)生率均明顯下降。RD組患者平均住院時(shí)間[(5.7±1.1)d]短于C組[(6.3±1.4)d]，提示在椎旁注射羅哌卡因右美托咪定后并發(fā)癥發(fā)生率低，符合快速康復(fù)理念[12]，促進(jìn)患者更快地恢復(fù)健康。

總之，在腰椎滑脫后使用小創(chuàng)口進(jìn)行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)時(shí)通過(guò)在椎旁切口處注射0.5%羅哌卡因20 mL、右美托咪定100 μg混合液可很好地減輕術(shù)后疼痛程度。