劉 紅 綜述，丁載巧 審校

(中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042)

舒適護(hù)理是一組以減輕臨終患者不適癥狀為目的的一系列護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)臨終腫瘤患者用于疾病早期階段的診療方法已不再適用，但生命的最后幾天常會(huì)出現(xiàn)一些讓人非常難受的癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量；而通過(guò)實(shí)施姑息護(hù)理，可在不過(guò)度治療的同時(shí)減輕這些癥狀對(duì)患者的影響。本文通過(guò)介紹一些臨床常見(jiàn)的癥狀管理辦法，旨在為專職姑息醫(yī)療以外領(lǐng)域的臨床醫(yī)務(wù)人員提供一些實(shí)用的方法，更優(yōu)化地進(jìn)行癥狀管理，以達(dá)到提高臨終患者末期生活質(zhì)量的目的。

1 舒適護(hù)理在臨床實(shí)踐的意義

1.1舒適護(hù)理的發(fā)展是現(xiàn)代形勢(shì)發(fā)展的需求 腫瘤患者臨終階段因大部分患者出現(xiàn)相關(guān)不舒適癥狀，很大部分患者臨終階段選擇在醫(yī)院治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年美國(guó)有29%死亡事件發(fā)生在病房[1]。2017年底我國(guó) 60歲以上人口達(dá)到了2.4億人，老齡化發(fā)展速度快，2018年全球腫瘤新發(fā)1 810萬(wàn)例，死亡960萬(wàn)例。腫瘤患者因其疾病發(fā)展過(guò)程的特征性，對(duì)臨終舒適護(hù)理的需求更大[2]。

1.2舒適護(hù)理在臨床推廣的意義 醫(yī)院是臨終關(guān)懷的主要地點(diǎn)，住院患者臨終階段會(huì)遭受很多不適癥狀，且這些癥狀會(huì)隨著病情的惡化而加重[3]。姑息治療可減少由疾病引起的不適癥狀，以提高臨終患者的生活質(zhì)量，但目前由于勞動(dòng)力的短缺，在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間里持證的姑息治療師仍會(huì)短缺，意味著照護(hù)臨終患者的任務(wù)仍落在非姑息治療專職的其他醫(yī)療人員身上。因此，基礎(chǔ)的舒適護(hù)理技能是照顧臨終患者的臨床醫(yī)務(wù)工作者所必備的。

2 舒適護(hù)理的臨床實(shí)施構(gòu)架

2.1舒適護(hù)理簡(jiǎn)介 舒適護(hù)理并不等同于放棄治療。其是經(jīng)過(guò)一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)診后根據(jù)患者對(duì)最后階段的期望制定的一系列以減少有創(chuàng)治療、提高舒適度的治療計(jì)劃，并通過(guò)與患者討論后定下最終護(hù)理方案。其并不是僅簡(jiǎn)單的下達(dá)“舒適護(hù)理”這樣一條醫(yī)囑，而是一系列的、具體的護(hù)理措施[4]。見(jiàn)表1。

2.2實(shí)施舒適護(hù)理中的溝通技巧 舒適護(hù)理的實(shí)施與患者及家屬的交流是非常重要的，因舒適護(hù)理的核心是提供與患者所期待的目標(biāo)一致的護(hù)理。只有準(zhǔn)確掌握患者對(duì)生活的期望才能制定正確的護(hù)理方案[5]。需要注意的是，護(hù)理內(nèi)容應(yīng)尊重患者的喜好[6]。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)充分地與患者溝通，可參考下列內(nèi)容，再與患者討論。見(jiàn)表2。

表2 與臨終患者探討人生價(jià)值、目標(biāo)及愛(ài)好的醫(yī)務(wù)人員版指南

3 腫瘤臨終患者不適癥狀的舒適護(hù)理

3.1疼痛 疼痛是最讓腫瘤患者或其他終末期患者懼怕的癥狀，而晚期腫瘤患者疼痛發(fā)生率大于75%。對(duì)疼痛的管理應(yīng)及時(shí)并準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛程度，并合理用藥，還有一點(diǎn)需特別注意的是，需進(jìn)行疼痛教育，因部分患者由于對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的欠缺，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)疼痛管理的依從性差或評(píng)估時(shí)的謊報(bào)等，這些均會(huì)導(dǎo)致疼痛管理不佳[7]。阿片類(lèi)藥物是治療中重度疼痛的一線藥物，但需注意區(qū)分神經(jīng)性疼痛與軀體或內(nèi)臟疼痛，因單用阿片類(lèi)藥物可能無(wú)法為神經(jīng)性疼痛患者提供理想的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)只有幾天生命的患者用于神經(jīng)性疼痛的輔助止痛藥可能沒(méi)有時(shí)間發(fā)揮作用，而糖皮質(zhì)激素可能有助于治療急性神經(jīng)性疼痛[8]。

3.2呼吸困難 末期腫瘤患者50%～60%普遍存在呼吸困難，而肺癌患者更是高達(dá)74%。呼吸困難是一種衰弱的癥狀，并可能導(dǎo)致患者對(duì)窒息產(chǎn)生巨大的焦慮?？诜蜢o脈注射阿片類(lèi)藥物用于治療呼吸困難在腫瘤患者的相關(guān)研究中已得到證實(shí)，且運(yùn)用合理，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[9]。心理安撫、放松練習(xí)和呼吸訓(xùn)練可減少呼吸窘迫。用風(fēng)扇給面部降溫可緩解呼吸困難。此外，患者反饋開(kāi)窗通風(fēng)、降低室溫、濕化空氣、抬高床頭均可緩解呼吸困難[10]。為進(jìn)行性呼吸困難患者撤掉機(jī)械呼吸這個(gè)舉措可能導(dǎo)致患者快速死亡，當(dāng)考慮這樣做時(shí)需再次讓患者及家屬安心，患者不會(huì)有窒息感。在撤掉呼吸機(jī)前應(yīng)預(yù)先靜脈注射一定劑量阿片類(lèi)和苯二氮類(lèi)藥物，然后再根據(jù)需要加量[11]。

3.3咳嗽 高達(dá)70%的腫瘤患者在生命末期均出現(xiàn)咳嗽癥狀[12]。阿片類(lèi)藥被證實(shí)為有效的鎮(zhèn)咳藥物，其主要作用為抑制咳嗽中心，低劑量即可產(chǎn)生效果[13]。

3.4口干癥 口干是臨終患者常見(jiàn)癥狀。有可能是藥物治療、頭頸部放療和脫水治療所致。治療口干癥的方案包括停止使用導(dǎo)致口干的藥物，運(yùn)用唾液刺激藥、唾液替代品和加強(qiáng)口腔護(hù)理。副交感神經(jīng)藥物(如毛果蕓香堿)可改善口干癥狀，但因此類(lèi)藥物僅用于口服，因此，可能不實(shí)用于大部分臨終患者[14]。

3.5口、咽部分泌物過(guò)多 生命最后幾天口、咽部分泌物清理無(wú)效是很常見(jiàn)的，這些分泌物會(huì)使患者喉嚨發(fā)出咯咯的聲音，有時(shí)也稱這種聲音為“臨終喉鳴”。盡管這種聲音會(huì)讓患者的家人和工作人員感到憂慮，但對(duì)臨終患者卻沒(méi)有過(guò)多影響，因這種聲音通常在患者昏迷且咳嗽反射欠佳時(shí)發(fā)生[15]。臨終患者也常從聲帶發(fā)出“咕隆”聲。調(diào)整患者頭部位置可減少這些聲音，讓患者的家屬知道患者并不痛苦，使其安心[16]。臨床有運(yùn)用抗毒蕈堿類(lèi)藥物和吡咯酸甘酯以減少呼吸道分泌物，但尚無(wú)有力證據(jù)支持，且其治療可能收益不大而具有潛在的危害[17]。

3.6惡心、嘔吐 腫瘤患者常因多因素造成惡心、嘔吐。主要導(dǎo)致臨終患者惡心、嘔吐的原因是阿片類(lèi)和其他藥物的不良反應(yīng)，也可能是由尿毒癥、腸梗阻、腹水和顱內(nèi)壓升高所致。大部分臨終期患者一過(guò)性惡心、嘔吐是由多方面原因或不明原因所致的。如惡心、嘔吐由惡性腸梗阻所致，則可應(yīng)用奧曲肽和糖皮質(zhì)激素[18]。氟哌啶醇和胃復(fù)安在許多關(guān)于姑息治療的文獻(xiàn)中被推薦使用，但很少證據(jù)能證實(shí)多種聯(lián)合止吐藥或單一首選止吐藥對(duì)臨終患者有效。

3.7便秘 臨終腫瘤患者便秘常由多因素所致，最常見(jiàn)原因?yàn)槊撍?、長(zhǎng)期臥床、藥物不良反應(yīng)等。可先評(píng)估患者，如因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的便秘可采取物理療法，如定時(shí)幫助患者翻身、按摩和熱敷腹部，每天2～3次，可有效刺激腸蠕動(dòng)，減輕便秘[19]。阿片類(lèi)藥物導(dǎo)致的便秘是可預(yù)知的，因此，應(yīng)在開(kāi)具阿片類(lèi)藥物同時(shí)預(yù)防性運(yùn)用輕泄藥。如患者可口服，通常開(kāi)具腸道刺激性瀉藥(如番瀉葉)和大便軟化藥(如多庫(kù)酯)。但僅在多庫(kù)酯中添加番瀉葉卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯益處[20]。甲基納曲酮是一種用于阿片類(lèi)藥物所致便秘的較昂貴的藥物，通過(guò)皮下注射給藥，可用于吞咽困難或其他通便藥物無(wú)效者[21]。

3.8對(duì)厭食癥及惡液質(zhì)患者的營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)液治療 沒(méi)有特別有效的藥物可治療臨終腫瘤患者的厭食癥和惡液質(zhì)。沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)證實(shí)補(bǔ)充補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)治療可改善脫水癥狀，這種試圖減輕脫水的措施反而可能造成患者體液過(guò)多。面對(duì)患者或家屬暫時(shí)不能接受時(shí)可安慰性腸外輸注小劑量葡萄糖溶液[22]。

3.9發(fā)熱 臨終腫瘤患者最后幾天或最后幾周可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，可能由感染、藥物或神經(jīng)損傷所致，但具體原因不明。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)抗炎藥是治療發(fā)熱的一線治療藥物，一線藥物無(wú)效時(shí)可選用具有解熱作用的地塞米松?？股卦谟糜谔囟ǖ母腥净蛑委熁颊吣稠?xiàng)癥狀時(shí)是有效的，但在臨終最后幾周的治療中卻沒(méi)有明顯效果[23]。

3.10瞻望 意識(shí)混亂在患者臨終階段較常出現(xiàn)。瞻望可能由器官衰竭、藥物作用、疼痛治療不當(dāng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者感染等多因素造成。沒(méi)有更優(yōu)的研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨終患者的瞻望管理，目前，抗精神病藥可作為第一線的治療藥物。在接受姑息治療的患者中，氟哌啶醇長(zhǎng)期以來(lái)是治療躁動(dòng)或多動(dòng)性譫妄和淡漠性瞻望的首選治療方法，但近年來(lái)，非典型抗精神病藥物(如奧氮平)被證明同樣有效。氟哌啶醇因其廣泛的臨床實(shí)用性——既可口服也可經(jīng)腸外給藥，使其成為治療瞻望患者的首選藥。瞻望的非藥物治療包括及時(shí)調(diào)整可能造成患者瞻望的病房環(huán)境和醫(yī)療流程或其他某些因素(如感覺(jué)喪失和疼痛)，同時(shí)減少噪音和其他令人煩惱或刺激的環(huán)境因素。多與患者交流，了解其內(nèi)心想法，多安排患者的家屬探視，護(hù)士與患者的家屬聯(lián)合給予患者情感支持，以緩解患者孤獨(dú)感，聽(tīng)音樂(lè)以放松心情，可適當(dāng)減少譫妄的發(fā)生[24]。

3.11臨終昏迷患者的姑息性鎮(zhèn)靜 經(jīng)治療后痛苦的癥狀仍不能緩解時(shí)，姑息性鎮(zhèn)痛到讓患者失去知覺(jué)是最后的辦法，這也被認(rèn)為是一種符合人倫道德的臨終照護(hù)辦法[25]。其目標(biāo)是減輕難以忍受的痛苦，并不是加速患者死亡，不能將其與醫(yī)生協(xié)助死亡和安樂(lè)死混淆了。患者或其法定代理人必須認(rèn)同這種做法的合理性。在執(zhí)行姑息鎮(zhèn)靜的決定之前應(yīng)與姑息治療、倫理、精神病學(xué)或其他領(lǐng)域的專家會(huì)診。

4 小 結(jié)

自1967年倫敦第1個(gè)現(xiàn)代臨終關(guān)懷醫(yī)院成立后，姑息治療迅速發(fā)展起來(lái)，姑息治療是對(duì)不可逆轉(zhuǎn)終末期疾病患者的最佳護(hù)理方法。腫瘤仍是人類(lèi)死亡原因的第1位，而據(jù)其疾病的發(fā)展特征，臨終期腫瘤患者的護(hù)理最核心的內(nèi)容是提高其生命末期的生活質(zhì)量。在腫瘤患者生命的最后幾天常會(huì)出現(xiàn)一些讓患者感覺(jué)非常痛苦的癥狀，如疼痛、呼吸困難等，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過(guò)多學(xué)科共同合作，從身體、心理方面給予患者合適的護(hù)理，以減輕患者痛苦，達(dá)到提高終末期生活質(zhì)量的目的。在近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展里，在終末期疾病的癥狀管理領(lǐng)域，逐步挖掘出那些對(duì)患者及家屬、社會(huì)均有益的護(hù)理治療方法，并總結(jié)如上文所述，這些均是值得臨床推廣應(yīng)用的具體護(hù)理方法，值得讓運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，以提高臨終腫瘤患者生活質(zhì)量，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)國(guó)家而言均有不可估量的推動(dòng)價(jià)值。