王婭菊，付 航，楊汝麗，劉 萍，譚 艷

（云南省玉溪市婦幼保健院①醫(yī)學(xué)影像中心，②產(chǎn)科，云南 玉溪 653100）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在大笑、噴嚏及咳嗽等引起腹壓增高時(shí)，尿液不自主流出尿道的現(xiàn)象，是臨床常見(jiàn)的一種女性盆底功能障礙性疾病［1］。有資料［2］顯示，我國(guó)成年女性SUI的患病率高達(dá)18.9%。目前，SUI 的診療技術(shù)發(fā)展較成熟，電刺激聯(lián)合生物反饋在盆底功能障礙的治療中得到廣泛應(yīng)用。盆底肌鍛煉是中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組強(qiáng)烈推薦用于SUI 治療的一線保守方法。前盆腔為女性尿失禁病變主要部位，目前主要通過(guò)盆底肌力測(cè)試、癥狀程度改善和尿墊實(shí)驗(yàn)等對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，但對(duì)盆底超聲在產(chǎn)后康復(fù)療效評(píng)估內(nèi)容較少。筆者探討四維盆底超聲在電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌鍛煉治療SUI 患者療效評(píng)估中的價(jià)值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年10 月至2020 年4 月我院收治的60 例SUI 患者為研究對(duì)象，均為女性，年齡22～38 歲，平均（30.26±2.14）歲；其中，輕度25例，中度30 例，重度5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［3］中關(guān)于SUI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②咳嗽、噴嚏、大笑導(dǎo)致腹腔壓力增大時(shí)，出現(xiàn)不自主漏尿癥狀；③臨床資料完整，依從性較好；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此前接受過(guò)手術(shù)和/或藥物治療者；②合并膀胱頸梗阻和/或盆腔臟器組織脫垂；③孕婦及哺乳期婦女；④精神異常者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 電刺激聯(lián)合生物反饋 采用法國(guó)Phenix UBS4型神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，輸出電流0～100 mA，刺激頻率2～100 Hz，刺激波寬50～400 μs。患者治療前排空膀胱，仰臥位，將陰道電極輕輕插入陰道，參考電極貼于髂骨，貼上腹部電極，以判斷Kegel 運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性。

電刺激：從0 mA 開(kāi)始調(diào)整電流強(qiáng)度和頻率，逐步增加至患者能感受到電流刺激，但無(wú)不適感時(shí)再增加5 Hz，以達(dá)到患者能承受的最大強(qiáng)度；慢肌（Ⅰ類肌纖維）電刺激頻率8～32 Hz，快?。á蝾惣±w維）電刺激頻率20～80 Hz，每次30 min，每周2 次。

生物反饋：根據(jù)Glazer 盆底表面肌電評(píng)估法評(píng)估盆底快肌、慢肌狀況，由評(píng)估結(jié)果及尿失禁情況選取恰當(dāng)?shù)纳锓答佒委熌K。每次30 min，每周2 次。

1.2.2 盆底肌鍛煉 在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)及督促下進(jìn)行盆底肌鍛煉。家庭康復(fù)器訓(xùn)練每天1 次，每次20～30 min，從輕到重依次訓(xùn)練，直到5 個(gè)陰道啞鈴全部訓(xùn)練完畢，并記錄每天鍛煉情況。囑患者取平臥位、坐位或站立位進(jìn)行肛門收縮上提（縮肛運(yùn)動(dòng)），緊閉尿道，持續(xù)≥3 s，松弛休息2～6 s，連續(xù)15～30 min，每天3 次；或每天150～200 次縮肛運(yùn)動(dòng)，并同時(shí)進(jìn)行間斷排尿訓(xùn)練，即在每次排尿時(shí)使尿流減緩或停頓，做分節(jié)彎腰等動(dòng)作增加腹壓使盆底肌收縮。所有患者均持續(xù)鍛煉3 個(gè)月。

1.2.3 四維盆底超聲檢查 使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲檢查，患者取截石位，采用RM6C 型超聲探頭，頻率4～8 MHz，掃描深度7.0～9.0 cm，掃描角度90°，容積獲得角度85°。檢查前囑患者排空大便，膀胱適度充盈（＜50 mL），探頭套無(wú)菌套保護(hù)，涂抹足量耦合劑，使其完全黏附于會(huì)陰部，清晰顯示盆底正中矢狀切面，包括肛直腸角、尿道、肛管、陰道、直腸及恥骨聯(lián)合等。先采用二維超聲動(dòng)態(tài)觀察靜息狀態(tài)與Valsalva 狀態(tài)下的盆底功能與結(jié)構(gòu)，再使用四維成像系統(tǒng)采集靜息狀態(tài)與Valsalva 狀態(tài)下圖像。盆底肌鍛煉3 個(gè)月后再次行經(jīng)會(huì)陰四維盆底超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后記錄患者肛提肌裂孔面積、裂孔左右徑、肛提肌厚度、膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角及尿道內(nèi)口漏斗形成率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肛提肌各超聲參數(shù)比較 治療前后肛提肌厚度、裂孔左右徑及面積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表1，圖1）。

表1 治療前后肛提肌各超聲參數(shù)比較（）

表1 治療前后肛提肌各超聲參數(shù)比較（）

2.2 治療前后膀胱頸移動(dòng)度及膀胱尿道后角比較治療前后膀胱頸移動(dòng)度及膀胱尿道后角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后膀胱頸移動(dòng)度及膀胱尿道后角比較（）

表2 治療前后膀胱頸移動(dòng)度及膀胱尿道后角比較（）

2.3 治療前后尿道內(nèi)口漏斗形成率比較 治療前尿道內(nèi)口漏斗形成率為70.00%（42/60）；治療后為25.00%（15/60）；治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.266，P＜0.001）（圖2）。

3 討論

SUI 是一種最常見(jiàn)的女性盆底功能障礙性疾病，其發(fā)病率高但就診率低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盆底支撐結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變是造成SUI 發(fā)生的主要因素之一，肛提肌是盆底結(jié)構(gòu)中最重要的肌群，主要起支撐作用，由恥骨直腸肌、髂尾肌及恥骨尾骨肌組成。女性盆底肌肉對(duì)子宮、膀胱等重要盆腔臟器起支持及承托作用，對(duì)排尿、排便有控制作用，可維持陰道緊縮度［4］。目前，關(guān)于SUI 的發(fā)病機(jī)制還存在爭(zhēng)議，盆底肌肉抗拉強(qiáng)度、尿道阻力等可直接影響尿控功能，盆底肌肉抗拉強(qiáng)度的作用最為重要［5］。電刺激聯(lián)合生物反饋可有效舒縮尿道口，通過(guò)刺激盆底肌、括約肌，促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)，降低過(guò)度疲勞，提升肌力，改善盆底肌活動(dòng)狀態(tài)，達(dá)到康復(fù)治療的目的［6］。盆底肌鍛煉是通過(guò)盆底肌肉群的反復(fù)自主舒張收縮，增強(qiáng)肌肉張力，以提高其抗拉強(qiáng)度，從而達(dá)到對(duì)SUI 預(yù)防、治療的一種訓(xùn)練方法。

以往多以臨床癥狀的改變對(duì)SUI 的療效進(jìn)行評(píng)估，其主觀性較強(qiáng)。四維超聲技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展成熟的一項(xiàng)新的超聲檢查技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛。四維盆底超聲檢查能對(duì)盆底功能及結(jié)構(gòu)的改變進(jìn)行觀察，可在靜息狀態(tài)與Valsava 狀態(tài)下獲取盆底實(shí)時(shí)三維圖像，肛提肌裂孔正常為類菱形或類橢圓形，而SUI 患者的肛提肌裂孔形態(tài)為橢圓形或類圓形，呈八字形強(qiáng)回聲，左右側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合位于肛提肌裂孔的最前方，兩側(cè)緣和后緣為高回聲恥骨內(nèi)臟肌，左右對(duì)稱，后方繞過(guò)直腸并緊貼直腸兩側(cè)［7］。膀胱尿道后角開(kāi)放與膀胱頸移動(dòng)度增大、尿道內(nèi)口漏斗形成率上升的主要原因?yàn)槿焉锲陂g體內(nèi)激素水平的變化，誘發(fā)盆底組織膠原形態(tài)和含量改變，尤其是陰道分娩對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)傷害更大，可出現(xiàn)尿道、膀胱頸支持結(jié)構(gòu)松弛癥狀［8］。本研究表明，治療后，肛提肌明顯增厚，肛提肌裂孔左右徑和面積明顯縮小，膀胱頸移動(dòng)度及膀胱尿道后角明顯減小，尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯降低。

綜上所述，四維盆底超聲檢查對(duì)于電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌鍛煉治療的SUI 患者，評(píng)估效果理想，有一定的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 女，29 歲，順產(chǎn)后出現(xiàn)壓力性尿失禁2 個(gè)月 圖1a 治療前盆底超聲檢查示，肛提肌裂孔擴(kuò)張，面積26.0 cm2 圖1b 治療3 個(gè)月后復(fù)查盆底超聲，肛提肌裂孔明顯縮小，面積16.0 cm2 圖2 女，38 歲，壓力性尿失禁2 年 圖2a 治療前盆底超聲檢查示，膀胱后角開(kāi)放，尿道內(nèi)口漏斗形成（白色圖標(biāo)），膀胱明顯膨出 圖2b 治療3 個(gè)月后復(fù)查盆底超聲示，膀胱后角開(kāi)放，尿道內(nèi)口關(guān)閉（白色圖標(biāo)），輕度膀胱膨出