畢巖 賀國(guó) 范小鐵 沈喜玉

臨床將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎也稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎,多在老年人群中發(fā)病,病變速度慢,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)局部疼痛等,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、身心健康、運(yùn)動(dòng)能力。近年隨著人口老齡化的到來(lái),此疾病發(fā)病率逐年攀升,為提升患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力,確保治療療效相當(dāng)重要。以往多使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù),但此方式治療療效易受病變程度、體重、下肢力線等影響。近年不少學(xué)者倡導(dǎo)采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,且已有報(bào)道證實(shí)［1］?，F(xiàn)納入130 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者分組論述此點(diǎn),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2020 年3 月收治的130 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,按治療方式不同分為對(duì)照組與觀察組,各65 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受X 線片檢查顯示膝關(guān)節(jié)功能退化,關(guān)節(jié)間隙存在狹窄,再綜合患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀得到確診；②患者均簽字同意此次診治方式；③病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②存在意識(shí)障礙、精神疾病者；③合并惡性腫瘤者；④存在其他膝關(guān)節(jié)疾病者。對(duì)照組：病程3～12 年,平均病程(6.3±2.0)年；年齡54～78 歲,平均年齡(65.3±1.1)歲；女32 例,男33 例。觀察組：病程3.1～12.0 年,平均病程(6.5±2.1)年；年齡55～79 歲,平均年齡(65.8±1.2)歲；女34 例,男31 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,腰硬聯(lián)合麻醉,平臥,止血帶扎在股骨近端部位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)部位做切口,鏡下檢查髕上囊、股骨外髁室、髁間室、股骨內(nèi)側(cè)髁室等,依據(jù)其病變程度和術(shù)前癥狀制定手術(shù)方案,如軟骨平整術(shù)、骨贅磨削術(shù)、半月板修整等,用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,縫合切口,常規(guī)包扎。

觀察組接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,硬膜外麻醉,仰臥,止血帶扎在股骨近端部位,膝正中位置做切口,從髕骨內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié),清理滑膜、髕下脂肪墊、髕上囊等,切除十字交叉韌帶,對(duì)存在痙攣的軟組織做松解處理,清除股骨遠(yuǎn)端骨贅組織和脛骨近端骨贅組織。用髓外、髓內(nèi)定位法截骨脛骨和股骨,調(diào)試確保下肢力線穩(wěn)定,附近軟組織、屈伸、內(nèi)外翻穩(wěn)定和正常,保持髕骨正常軌跡。按照髕骨病變狀況確定髕骨置換必要,若無(wú)需置換,則清理髕骨附近骨贅,沖洗骨質(zhì)碎片,安裝合適的人工關(guān)節(jié)假體,選擇固定骨水泥。術(shù)后做止血干預(yù),保護(hù)血管和神經(jīng),復(fù)位檢查膝關(guān)節(jié)屈曲功能,術(shù)后置入引流管,縫合關(guān)閉切口和關(guān)節(jié)囊。術(shù)后做抗感染干預(yù),并適當(dāng)鍛煉膝關(guān)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效,顯效：可正常步行,靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下無(wú)疼痛,關(guān)節(jié)附近無(wú)腫脹、壓痛,正常下蹲,關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞130°；有效：可正常步行,運(yùn)動(dòng)時(shí)存在輕微疼痛,關(guān)節(jié)附近無(wú)腫脹,但有輕微壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞100°；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者治療前及治療后1 周的HSS 評(píng)分,包含穩(wěn)定性(10 分)、關(guān)節(jié)肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(20 分)、功能(20 分)、疼痛(30 分),評(píng)分越高則表明功能越良好。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前及治療后1 周的HSS 評(píng)分比較治療前,兩組患者穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后1 周,觀察組患者穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前及治療后1 周的HSS 評(píng)分比較(,分)

表2 兩組患者治療前及治療后1 周的HSS 評(píng)分比較(,分)

續(xù)表2

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要病理基礎(chǔ)為膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性病變［2］,造成膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨部位釋放大量炎性因子,軟骨細(xì)胞大量釋放出溶解酶,降解Ⅱ型膠原蛋白、蛋白聚酶。發(fā)病后,會(huì)降低關(guān)節(jié)活動(dòng)度,發(fā)生畸形和疼痛癥狀,若病變嚴(yán)重,患者會(huì)喪失關(guān)節(jié)功能,嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。臨床在治療時(shí)多采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù),清除關(guān)節(jié)內(nèi)壞死組織和炎性介質(zhì),緩解局部炎癥,保持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,讓關(guān)節(jié)恢復(fù)平衡,延緩關(guān)節(jié)退行性病變,進(jìn)而改善關(guān)節(jié)功能［3-5］。此方式具備操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢(shì),但不適用于晚期病變,手術(shù)效果會(huì)因術(shù)后康復(fù)鍛煉、關(guān)節(jié)損傷狀況、患者體重、下肢力線等因素干擾,手術(shù)清除效果不理想。為此,已有學(xué)者倡導(dǎo)采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療［6］。

人體最大的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié),可將其分兩個(gè)部分,即髕骨關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié),股脛關(guān)節(jié)依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等附件相連,任一組織發(fā)生異常則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,且給予人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,手術(shù)均會(huì)失?。?］。所以,熟悉膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)規(guī)律和解剖狀況,是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)之一［8］。膝關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)中的十字韌帶和半月板在維護(hù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和穩(wěn)定方面作用非常大,所以,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式不僅包括簡(jiǎn)單方向活動(dòng),如屈伸、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等,還包括滾動(dòng)、滑動(dòng)等。半月板則包含外側(cè)半月板和內(nèi)側(cè)半月板,其作用在于降低關(guān)節(jié)軟骨間的摩擦力和緩沖壓力等,此外,半月板還與脛骨關(guān)節(jié)表相連,相當(dāng)于一個(gè)擋板,避免膝關(guān)節(jié)屈伸中,滑膜、關(guān)節(jié)囊兩者出現(xiàn)撞擊［9］。內(nèi)外側(cè)副韌帶和十字韌帶有穩(wěn)定關(guān)節(jié)的效果,避免運(yùn)動(dòng)過(guò)程中關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)或前后擺動(dòng)。膝關(guān)節(jié)矢狀面伸屈時(shí),旋轉(zhuǎn)中心會(huì)根據(jù)運(yùn)動(dòng)弧度出現(xiàn)變化,連續(xù)標(biāo)出動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)軌跡則會(huì)出現(xiàn)一個(gè)與“J”類似的軌跡,而非橢圓形或圓形軌跡［10］。至于接受置換手術(shù)治療后的人工關(guān)節(jié),其生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)是否滿足人體正常運(yùn)動(dòng),此點(diǎn)仍值的討論。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 ()

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

有關(guān)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果,李力等［11］學(xué)者已在報(bào)告中證實(shí)了此點(diǎn)。本研究通過(guò)分組論述130 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者,結(jié)果顯示,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后1 周,觀察組患者穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、疼痛評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可消除因膝關(guān)節(jié)外翻導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛,置入假體后,可讓關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng),膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等癥狀得到糾正,并確保其病變關(guān)節(jié)面與人工假體契合度良好,提升置入假體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,避免假體過(guò)硬損傷關(guān)節(jié)面,特別是晚期患者,可更良好的控制病情,進(jìn)而讓患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常［5,12］。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于精細(xì)度非常高的手術(shù),往往骨科醫(yī)生對(duì)此點(diǎn)有所忽略,認(rèn)為術(shù)中截骨量所存在偏差可用填充骨水泥的方式進(jìn)行彌補(bǔ),存在盲目追求手術(shù)速度的問(wèn)題,則會(huì)造成軟組織失衡、假體放置不穩(wěn)、術(shù)中粗略截骨等狀況,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體生存率低、截骨粗略、翻修時(shí)間提前等狀況［13］。因此,怎樣確保術(shù)中截骨精確也為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵因素。此后若樣本例數(shù)、隨訪時(shí)間等條件滿足的狀況下,可將此點(diǎn)作為重點(diǎn)討論內(nèi)容,以便為后續(xù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供一定依據(jù)。此外,為確保治療療效,術(shù)后康復(fù)鍛煉也為關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,術(shù)后麻醉恢復(fù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉,可緩解因止血帶而導(dǎo)致的下肢水腫,被動(dòng)或主動(dòng)鍛煉肌肉收縮功能,采用靜脈瓣膜回吸,讓靜脈回流得到促進(jìn),避免發(fā)生下肢靜脈血栓。

綜上所述,臨床治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),可顯著改善其膝關(guān)節(jié)功能,療效理想。