楊 偉，王 平，杜明君，江宏恩，鄭英俊（通訊作者）

（上海電力醫(yī)院泌尿外科 上海 200050）

尿道造影檢查是臨床上診斷尿道狹窄的主要方法[1]，可以為臨床決策提供有力的依據(jù)。本文總結我院近2年來收治的350例男性尿道狹窄患者的尿道造影檢查資料，旨在規(guī)范尿道造影的檢查流程、提高X線尿道造影檢查質量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年10月上海電力醫(yī)院泌尿外科收治的350例男性尿道狹窄患者作為研究對象，年齡3～83歲，平均43.5歲，病程3個月～15年，平均8個月；其中術前膀胱造瘺者283例，尿道狹窄由創(chuàng)傷所致235例，其中骨盆骨折175例，騎跨傷60例；炎性狹窄52例；醫(yī)源性損傷63例，其中前列腺電切術后膀胱頸部攣縮25例，前列腺腫瘤根治術后尿道狹窄7例，經(jīng)尿道操作損傷尿道17例，尿道下裂術后并發(fā)尿道狹窄14例。

1.2 儀器及造影劑

造影劑為碘佛醇注射液（規(guī)格：100ml：67.8g，由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）。造影儀器為多功能平板胃腸機，由日本東芝公司生產(chǎn)。

1.3 操作前準備

造影前注意控制泌尿道感染，如近期有留置導尿管、尿道擴張操作或尿道出血等情況，檢查應延后進行。檢查前排空膀胱。造影方法的選擇：無膀胱造瘺的患者采用順行尿道造影方法，有膀胱造瘺的患者采用會師尿道造影（順逆結合尿道造影）。

1.4 操作方法

順行尿道造影：①主要采取站立體位；②造影劑為67.8%碘佛醇，用生理鹽水按1:1比例稀釋；③造影劑膀胱灌注：有膀胱造瘺者，造影劑可直接通過膀胱造瘺管注入膀胱；無膀胱造瘺者造影劑經(jīng)尿道注入膀胱，造影劑灌注膀胱直到患者有尿意感覺后停止注入；④攝片：先拍攝造影劑注入前、注入后的骨盆正位片了解骨盆及膀胱位置，然后囑患者身體右斜35°～60°，避免球膜部尿道與恥骨影重疊，將陰莖稍向右側拉直，囑患者做腹壓排尿的動作的同時捏住尿道口以提高尿道內壓力使尿道充分顯影，在透視下動態(tài)調整患者體位和攝片角度。

會師尿道造影：在順行造影的基礎上，先通過膀胱造瘺管灌注造影劑充盈膀胱；然后通過導尿管灌注造影劑充盈尿道，充盈尿道時囑患者用右手捏住尿道口防止造影劑外漏。囑患者增加腹壓排尿可使近端尿道充分顯影，同時通過注射器持續(xù)灌注遠端尿道維持充盈狀態(tài)，這樣攝片時可使狹窄段尿道遠近端同時顯影。

2 結果

2.1 尿道狹窄部位統(tǒng)計：膀胱頸部狹窄28例（8.0%），后尿道狹窄189例（54.0%），球部尿道狹窄59例（16.9%），陰莖段及陰莖頭部尿道狹窄74例（21.1%），其中陰莖硬化性苔蘚樣變13例（見圖a～f）。

2.2 尿道狹窄長度統(tǒng)計：造影顯示尿道狹窄或閉鎖長度0.3～11.5cm，后尿道平均狹窄長度（2.5±1.2）cm。球部尿道平均狹窄長度（0.7±0.5）cm。陰莖段及陰莖頭部尿道平均狹窄長度（4.4±3.9）cm。

圖a 男性，65歲，前列腺電切術后，膀胱頸部狹窄和球部尿道狹窄；圖b 男，53歲，車禍致尿道損傷，后尿道狹窄，狹窄段長度 6cm

圖c 45歲男性，騎跨傷，球部尿道狹窄，狹窄長度0.8cm；圖d 47歲男性，排尿不暢3年，后尿道狹窄

圖e 39歲男性，前尿道狹窄；圖f 51歲男性，長段尿道狹窄，多見于陰莖硬化性苔蘚樣變。

3 討論

男性尿道狹窄的原因比較多，男性尿道狹窄的部位和程度也因人而異。X線尿道造影檢查可以明確尿道狹窄的臨床類型，是制訂手術方案的重要依據(jù)，也是評估手術效果和了解并發(fā)癥的重要手段。然而X線尿道造影的臨床價值常常受限于操作者的經(jīng)驗、技巧和患者配合度，我們認為通過完善檢查流程，把控好操作細節(jié)可以提高尿道影像的準確性。

我們在造影操作中體會到要把握好以下幾個要點：（1）造影前向患者介紹尿道造影的原理和方法，消除患者的緊張情緒，爭取造影過程中患者能正確配合醫(yī)生的指令；（2）尿道造影方式：對有膀胱造瘺的患者采取會師尿道造影，無膀胱造瘺的患者采取順行尿道造影；（3）造影體位：以站立位為主，站立體位符合男性的生理習慣，造影時借助腹壓排尿的動作可使近端尿道（后尿道）更容易顯影，也可以根據(jù)具體情況采取特殊體位[2]；（4）對于尿道口呈針眼樣狹窄的患者可采用小兒頭皮針管剪去針頭代替導尿管注入造影劑；（5）當近端尿道（后尿道）顯影不清時可通過增加膀胱造影劑灌注量和囑患者加強腹壓排尿的動作，促進造影劑進入后尿道從而使后尿道顯影；（6）當遠端尿道（前尿道）顯示不清時，可以通過插入導尿管低壓持續(xù)灌注來維持前尿道的充盈狀態(tài)。

X線暴露是尿道造影檢查方法的不足，不少學者提出了減少X線暴露的方法。JD Berná[3]報道了使用夾閉尿道的器械可以避免操作者不必要的長時間X線暴露，但該方式增加了患者疼痛不適，可操作性不強；張斌斌[4]使用兒童氣囊導尿管放在舟狀窩處充氣并固定，以防止造影劑外溢，通過滴注法逆行尿道造影，但這種方式有可能造成醫(yī)源性尿道損傷。我們采用自助式注藥方法來進行會師尿道造影以減少X線暴露。要點是讓患者右手捏緊陰莖龜頭，防止造影劑外溢，左手持注射器持續(xù)灌注尿道以維持尿道充盈狀態(tài)，透視下動態(tài)調整角度并攝片。

近年來發(fā)展出來了一些新的尿道影像學方法如核磁共振、CT等[5]，這些新型尿道影像學方法在操作過程中仍需要采用X線尿道造影的基本方法才能使尿道充分顯影。

根據(jù)男性尿道狹窄患者X線尿道造影特點可以歸納為以下幾種類型：膀胱頸部狹窄，后尿道狹窄，球部尿道狹窄，陰莖段尿道狹窄和陰莖頭部尿道狹窄。本研究顯示尿道狹窄的臨床分型與手術方案的確定密切相關：膀胱頸狹窄手術方式以腔內手術最為常見；后尿道狹窄和球部尿道狹窄手術方式有經(jīng)會陰途徑尿道端端吻合術和直視下尿道內切開術；陰莖段和陰莖頭部尿道狹窄手術方式有替代式尿道成形術和尿道劈開術。陰莖硬化性苔蘚樣變主要采取舌粘膜或頰粘膜替代尿道成形術。

綜上所述，X射線尿道造影可明確尿道狹窄的臨床分型，對手術方案的制訂有重要意義，通過優(yōu)化尿道造影操作流程，注重尿道造影操作細節(jié)可明顯提高X線尿道造影的臨床價值。