何曉紅，劉 新

(湖北文理學(xué)院 政法學(xué)院，湖北 襄陽 441053)

近年來精神障礙患者傷人事件頻發(fā)，導(dǎo)致社會大眾對精神障礙患者產(chǎn)生恐懼、排斥心理，在日常生活中具體表現(xiàn)為拒絕與患者產(chǎn)生直接的互動。國家雖出臺了一系列政策法規(guī)，強調(diào)社會、社區(qū)要為精神障礙患者打造有利于其康復(fù)、融入的環(huán)境，但仍困難重重。文章通過分析精神障礙患者面臨的風(fēng)險，以個案管理模式為切入點，搭建政府、社會的聯(lián)動框架，在患者內(nèi)生性發(fā)展的基礎(chǔ)上拓展外在性資源，化解其危機，使其獲得有尊嚴的生活。

一、研究緣起與研究現(xiàn)狀

精神疾病是指在體內(nèi)外各種生物、心理和社會環(huán)境因素的影響下，大腦功能活動發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的疾病。[1]神經(jīng)官能癥又稱神經(jīng)癥或精神神經(jīng)病，是一組精神障礙的總稱，包括神經(jīng)衰弱、焦慮癥、恐怖癥、軀體形式障礙等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，病程大多持續(xù)遷延或呈發(fā)作性。[2]據(jù)我國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2016年底公布的數(shù)據(jù)顯示，我國比較嚴重的精神心理障礙患者人數(shù)超過1 600萬，而各類精神心理障礙人群數(shù)量在1億以上，其余大多數(shù)是抑郁癥、自閉癥等精神障礙或心理行為障礙患者。精神類疾病患者受情緒、環(huán)境、季節(jié)變化的影響具有高發(fā)作性和高失控性，同時對社會的常態(tài)化運行提出了挑戰(zhàn)。為解決這一問題，2017年民政部會同財政部、衛(wèi)生計生委、中國殘聯(lián)起草的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》提出建立以家庭為基礎(chǔ)、機構(gòu)為支撐、“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，提出家庭、機構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)院等多個主體間應(yīng)當(dāng)如何配合的需求，個案管理模式正好回應(yīng)了此種需求，通過內(nèi)生性發(fā)展+外生性資源+機構(gòu)社會工作者干預(yù)來建立綜融性服務(wù)體系。

以“精神障礙患者”為主題，在知網(wǎng)上共搜索到5 613篇相關(guān)文獻，萬方搜索到32 220篇相關(guān)文獻。以“個案管理”為主題，在知網(wǎng)上共搜索到2 135篇相關(guān)文獻，萬方40 644篇文獻。以“個案管理”“精神障礙患者”為主題，在知網(wǎng)上共搜索到16篇相關(guān)文獻，萬方47篇文獻，其中僅有10篇與社會科學(xué)文獻相關(guān)，即運用個案管理模式介入精神障礙患者的相關(guān)文章。由此可見，我國雖強調(diào)發(fā)揮社會工作在精神障礙救治救助和社區(qū)康復(fù)中的重要支持作用，為精神障礙患者的救治、康復(fù)、護理、長期照料提供支持與幫助，[3]但通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)運用社會工作專業(yè)知識介入精神障礙領(lǐng)域的相關(guān)研究并不多，目前仍處于探索階段。

目前專家學(xué)者對精神障礙患者的研究主要集中在以下方面：一是對精神障礙患者相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究，主要是對精神障礙患者臨床、護理方面的研究；[4-6]二是對精神障礙患者相關(guān)的心理學(xué)研究，主要是對精神障礙患者的心理診斷，并運用心理療法進行干預(yù)和治療；[7-8]三是針對精神病障礙患者權(quán)益、隱私、知情同意等進行立法保護；[4][9]四是運用社會工作專業(yè)知識介入精神障礙患者的治療、康復(fù)過程，且大多集中在醫(yī)務(wù)社會工作方面，主要聚焦精神障礙患者的康復(fù)研究。[10-11]也有部分學(xué)者聚焦個案研究，但多采用賦權(quán)理論、優(yōu)勢視角理論進行研究。[12-13]由此可知目前研究多從社會整體和某一社會工作理論分析角度入手，對于精神障礙患者的研究主要聚焦于個案、社區(qū)、醫(yī)務(wù)研究，而精神障礙患者因具有“復(fù)雜問題”“多重需求”特點，使得運用個案工作方法無法滿足特定服務(wù)對象的復(fù)雜需求，因為個案工作強調(diào)的是社會工作者與服務(wù)對象之間的個別工作關(guān)系，注重服務(wù)對象內(nèi)在思考的改變。武艷華等學(xué)者也運用個案管理方法對精神障礙患者進行風(fēng)險預(yù)估，并提出理論性的介入方式。[14]因此，文章基于個案管理視角，通過“全貌”的工作方法和個案管理的“雙重功能”特點，致力于為精神障礙患者提供整合、有效的服務(wù)。文章通過理論分析的基礎(chǔ)上輔以案例研究，在搭建政府、社會聯(lián)動框架的基礎(chǔ)上，拓展服務(wù)對象外在性資源，激發(fā)其內(nèi)生性發(fā)展，從而促進精神障礙患者的社會融入，為社會工作者介入精神障礙患者提供實務(wù)參考。

二、研究資料與問題綜述

小A，女，50歲，患有腦癱，伴有言語聽力一級殘疾、智力三級殘疾，經(jīng)X市精神醫(yī)療機構(gòu)評估其具有多重精神疾病，且等級為二級。目前癱瘓在家，無法自理。其父親79歲，是一名退伍軍人，除聽力下降外，身體健康，主要負責(zé)生活用品的采購；母親77歲，身體較差，腿腳不便；小A姐姐與其丈夫離婚，身體狀況較差，現(xiàn)居住外地，有一子在外地打工；小A妹妹的丈夫已去世，與丈夫沒有孩子，現(xiàn)在外地居住。

因小A身體缺陷，加之性格內(nèi)向、怯懦導(dǎo)致與同事交往不暢，工作期間無法順利完成任務(wù)，受刺激后發(fā)生破壞性和攻擊性等精神異常行為。家人在無法控制小A的情形下，采取強制性措施送往安定醫(yī)院治療。治療結(jié)束后，小A的飲食習(xí)慣發(fā)生改變，愛吃垃圾食品，導(dǎo)致其營養(yǎng)不良，再次送往醫(yī)院治療時發(fā)現(xiàn)其患有乳腺癌，現(xiàn)已手術(shù)切除，需每三個月做一次復(fù)查，服用抗癌藥物?，F(xiàn)小A身患多重疾病，癱瘓在家生活無法自理。

由于小A病情的特殊性、危險性，導(dǎo)致其自身面臨著經(jīng)濟、照護、家庭互動和社會排斥的風(fēng)險，不利于其身心發(fā)展、家庭和諧、融入社會。

(一)精神障礙患者的照護風(fēng)險

小A患病已有14年，患病最初幾年其父母剛剛退休，精神、身體各方面良好，能夠較大程度地滿足服務(wù)對象的照護需求，但是最近幾年其父母身體狀況較差，照顧患者比較吃力，對于患者的需求常常心有余而力不足。

“今年她已經(jīng)50了，我和她爸爸也快80了。我現(xiàn)在有三高、腰椎間盤突出，腿腳也不利索，她爸爸雖然身體還可以，但是耳朵不好，需要大聲和他講話，平常他就負責(zé)家庭生活用品的采買以及在照顧女兒的事情上給我打打下手，主要還是我在照顧女兒。現(xiàn)在我們兩個年齡也大了，抱不動她了，給她翻身也比較吃力。趁我們現(xiàn)在還能做，她還能享享福，等我們走了她就要吃苦了。”

(文本摘自20200707DBXM訪談資料)

小A患病時間較久，長期以來都是父母悉心照料，但現(xiàn)在父母年事已高，身體每況愈下，照顧自己都比較困難，更別說照顧患者了。此外通過訪談，父母也表達了對患者未來照料的擔(dān)憂。

(二)精神障礙患者的經(jīng)濟風(fēng)險

小A由于需要長期服用鎮(zhèn)定類藥物維持病情穩(wěn)定，現(xiàn)有的政策僅能滿足小部分的用藥需求，剩余部分的用藥支出仍需要家庭墊付，導(dǎo)致患者用藥支出費用較大，需要家庭的幫助才能基本維持。加之社會大眾對精神障礙患者的歧視，以及精神障礙患者自身的病恥感使得他們無法獲取就業(yè)渠道以尋找合適的就業(yè)機會。

“女兒患有精神分裂癥已經(jīng)很多年了，早年具有較強的攻擊性，送往安定醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后需要長期服藥，加上又患上癌癥，在吃藥這方面的開銷特別大。雖然她享有低保、殘聯(lián)等相關(guān)政策補貼，但是低保只能住院報銷，殘聯(lián)一年500元的用藥補貼也不能滿足她一年的用藥支出?，F(xiàn)在我們老兩口退休工資的一大半都要花在她吃藥上面，剩下的錢用于家庭的基本開銷?！?/p>

(文本摘自20200707DBXM訪談資料)

從訪談資料看出現(xiàn)有的政策無法滿足精神障礙患者平常的用藥支出，加之服務(wù)對象長期臥床無法自理，表達能力障礙，既沒有獲得合適工作的渠道，也無法參與工作獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟收入。

(三)精神障礙患者的心理風(fēng)險

小A由于腦癱、表達混亂、行動障礙導(dǎo)致社會交往受挫，遭人嘲諷、歧視，加之工作不順，幾經(jīng)治療后長期臥床在家，被社會所隔離、拋棄，無法向他人傾訴自己內(nèi)心的苦悶與憂愁，只能選擇將負面情緒壓制，從而出現(xiàn)了封閉、自卑、沮喪、哀愁等負面情緒。

(四)精神障礙患者的家庭互動風(fēng)險

由于小A表達能力障礙，長期臥床，導(dǎo)致出現(xiàn)了猜疑、思維混亂、胡言亂語、情緒不穩(wěn)定的現(xiàn)象。與父母溝通主要依靠多年來培養(yǎng)的默契，但這種默契主要體現(xiàn)在照護方面。除此之外，平常的溝通互動較少。

“她出生時由于缺氧導(dǎo)致腦癱，行動障礙，在成長過程中受盡他人的嘲笑，比較自卑。自從發(fā)病后她就思維混亂，整天躺在床上胡言亂語。半夜的時候會咿呀、大笑，白天的時候躺在床上不知道在想什么，我們雖然也很想和她說說話，但是不在一個頻道上，溝通起來特別費勁?！?/p>

(文本摘自20191017DBXM訪談資料)

父母表達了與患者溝通的意愿，但由于患者表達障礙、思維混亂，導(dǎo)致父母無法與其有效溝通，與患者互動較少，不利于家庭良性關(guān)系的建構(gòu)。在后期社會工作者介入過程中，需要嘗試非語言溝通增加家庭成員交流，增強親子互動。

(五)精神障礙患者的社會排斥風(fēng)險

小A由于病恥感、自卑、表達等因素拒絕與家屬、外界社會產(chǎn)生聯(lián)結(jié)，生活在她自己所構(gòu)建的意義世界中，不僅不利于社會融入，也不利于精神疾病病情的穩(wěn)定。

“她每天醒了就睜著眼睛也不知道在想些什么，有時候鄰居串門聊天、社區(qū)工作人員查看家庭情況，她也不會看人家。白天大多數(shù)時候看著天花板。”

(文本摘自20191017DBXM訪談資料)

雖然社區(qū)工作人員、鄰里會前往小A家中了解情況，給予必要的幫助，但由于小A自身原因，社區(qū)工作人員、鄰里主要是與其父母進行溝通，父母成了小A的“代言人”。

三、研究框架與路徑對策

(一)個案管理的內(nèi)涵與特點

個案管理，亦稱“綜融性社會工作”，是由專業(yè)社會工作者評估服務(wù)對象及其家庭的困境和需求，有針對地采用安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評估和倡導(dǎo)等包含多種服務(wù)的專業(yè)方法，以滿足特定服務(wù)對象的復(fù)雜需求。[15]在長期的社會工作服務(wù)實踐中，由于學(xué)者研究的側(cè)重點不同，導(dǎo)致對個案管理的理論內(nèi)涵也有著不同的理解：一是服務(wù)團隊合作取向，即認為社會工作專業(yè)人員是了解服務(wù)對象需求，尋求資源，協(xié)調(diào)助人活動的過程，重視團隊協(xié)作能力；二是服務(wù)對象獲取資源及能力取向，美國學(xué)者巴魯和明克特別強調(diào)服務(wù)對象的多重問題復(fù)雜性，認為必須發(fā)展服務(wù)對象的網(wǎng)絡(luò)資源，重視服務(wù)對象使用資源的能力，[16]注重服務(wù)對象獲得和利用資源的能力；三是注重專業(yè)關(guān)系建立取向，瓦雷克斯和格林指出個案管理服務(wù)的關(guān)鍵是服務(wù)提供者與服務(wù)對象人際關(guān)系溝通的過程，服務(wù)計劃的制定和目標(biāo)的達成均建立在專業(yè)關(guān)系基礎(chǔ)之上，強調(diào)社會工作者與服務(wù)對象建立良好的專業(yè)關(guān)系；四是服務(wù)對象的參與取向，英國學(xué)者奧莫和格拉斯堂伯瑞認為個案管理是服務(wù)對象選擇參與服務(wù)的過程，在經(jīng)過建立專業(yè)關(guān)系、評估得到服務(wù)對象的同意后，為服務(wù)對象設(shè)計并組織包裹式的專業(yè)服務(wù)，[17]強調(diào)服務(wù)對象主動參與的意識。

根據(jù)不同學(xué)者對個案管理內(nèi)涵的不同理解，可以歸納出個案管理具有如下特點：不同專業(yè)人員從各自本專業(yè)視角出發(fā)，共同為服務(wù)對象提供多樣化、協(xié)調(diào)性服務(wù)，強調(diào)團隊協(xié)作式的“全貌”工作方法；搭建和拓展服務(wù)對象的社會支持網(wǎng)絡(luò)，重視服務(wù)對象資源的可獲性和利用性；服務(wù)初期，明確社會工作者和服務(wù)對象各自對角色的期待，在服務(wù)對象知情同意、自愿的前提下建立專業(yè)關(guān)系；在服務(wù)過程中，社會工作者扮演著協(xié)調(diào)者、監(jiān)督者、管理者、中介者的角色，注重服務(wù)對象需求反饋和團隊的資源輸送。

通過對精神障礙患者面臨的經(jīng)濟風(fēng)險、照護風(fēng)險、心理風(fēng)險、家庭互動風(fēng)險、社會排斥風(fēng)險進行詳細分析，以及對個案管理模式取向進行詳細論述。下文將闡述個案管理干預(yù)精神障礙患者的框架、實現(xiàn)路徑以及案例具體干預(yù)過程。

(二)干預(yù)的框架思路

精神障礙患者和家庭成員由于經(jīng)濟、照護、心理、身體等多方因素的影響，加之對疾病的病恥感，使得患者和家庭無法正常參與社會生活，惡性循環(huán)最終導(dǎo)致被排斥和邊緣化。個案管理模式的出現(xiàn)正是為服務(wù)“多重問題、多樣需求”的弱勢群體應(yīng)運而生的，其強調(diào)服務(wù)高效、團隊協(xié)作、資源整合、多元一體化的特點，適用于精神障礙領(lǐng)域。社會工作者通過聯(lián)動家庭、社區(qū)、殘聯(lián)、醫(yī)療、康復(fù)機構(gòu)等正式和非正式系統(tǒng)，為精神障礙患者建立穩(wěn)固可依賴的社會支持網(wǎng)絡(luò)，拓展醫(yī)療、照護、經(jīng)濟、社會等多方資源，以化解精神障礙患者的風(fēng)險與危機。

(三)精神障礙患者個案管理模式干預(yù)的實現(xiàn)路徑

1.以內(nèi)生性發(fā)展為主要服務(wù)目標(biāo)小A目前存在自卑、沮喪、郁悶、哀愁等多重負面情緒，行為主要表現(xiàn)為拒絕與外界溝通，沉溺于自身的意義世界，而內(nèi)生性發(fā)展強調(diào)的是患者個人心態(tài)、意識、觀念向積極方向的轉(zhuǎn)變。社會工作者在干預(yù)過程中以小A自身的內(nèi)在性發(fā)展為主要目標(biāo)，關(guān)注的重點在于對小A進行增能賦權(quán)，鼓勵其發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢與潛能，增強抗逆力，擺脫負面情緒對自身的不良影響以及導(dǎo)致的不良行為，打通意義世界與外在世界之間的通道，使其建構(gòu)的意義世界與外在現(xiàn)實相聯(lián)結(jié)。

2.拓展外展性資源促進內(nèi)生性發(fā)展個案管理模式強調(diào)“多元一體”“全貌”的工作理念和方法，不僅需要關(guān)注患者內(nèi)生性發(fā)展，還需要外展性資源的拓展以支持、促進患者內(nèi)生性發(fā)展。在外展性資源拓展過程中，社會工作者需要扮演資源鏈接者、協(xié)調(diào)者、關(guān)系協(xié)調(diào)者、行政管理者的角色，鏈接社會資源。在本文案例中，社會工作者需要為小A鏈接正式資源，主要包括醫(yī)療資源、政策解讀和申領(lǐng)資源、殘疾鑒定資源等；以及非正式資源，主要包括照護資源、經(jīng)濟資源、志愿者資源等。

3.社會工作者提供多元化服務(wù)個案管理視角在介入精神障礙患者過程中，社會工作者需要扮演相應(yīng)的角色，運用個案工作專業(yè)知識結(jié)合個案管理的“多元一體化”的特點對精神障礙患者進行專業(yè)干預(yù)。在個案工作通用過程模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合個案管理的服務(wù)模式、患者自身的特點、優(yōu)勢與資源，為患者提供個別化的服務(wù)，促成服務(wù)對象有效使用不同資源的能力，培育、重視服務(wù)對象改變的潛能。

(四)個案管理的具體干預(yù)過程

1.接案與建立關(guān)系前期通過入戶探訪了解小A家庭的基本情況，進行政策宣傳倡導(dǎo)，其母親遂向社會工作者尋求幫助，表達出希望社會工作者能夠為其解決家庭經(jīng)濟困窘的情況，同時表達了日后對小A個人養(yǎng)老的擔(dān)憂。基于此，社會工作者在了解機構(gòu)資源和自身專業(yè)能力后，與小A母親澄清期望，正式接案，將小A確定為服務(wù)對象，在其母親的代表下與小A建立專業(yè)關(guān)系，取得小A母親的信任。

2.收集資料與問題診斷社會工作者與小A母親深入訪談，了解其個人生命中突發(fā)事件對疾病的影響以及疾病發(fā)展歷程等更詳盡細致的資料；觀察家庭成員互動頻次、互動話題以了解家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)；走訪服務(wù)對象周圍鄰里，再次拜訪社區(qū)居委會了解服務(wù)對象的周圍支持系統(tǒng)等。

經(jīng)過前期資料收集匯總，社會工作者同小A家庭共同確定了其所面臨的風(fēng)險：小A面臨經(jīng)濟風(fēng)險，家庭經(jīng)濟困難，難以維持其治療費用；小A面臨照護風(fēng)險，家屬年事已高，照護力不從心，且負面情緒流露明顯；小A面臨家庭互動、心理風(fēng)險，由于小A表達障礙，家庭成員間缺乏有效溝通機制，導(dǎo)致小A伴有封閉自我、沮喪、哀愁等負面情緒，不利于小A身心健康發(fā)展；小A面臨社會排斥風(fēng)險，小A家庭支持系統(tǒng)薄弱，無法從現(xiàn)有的系統(tǒng)中尋求有效的可利用資源。

表1 小A面臨的風(fēng)險因素

3.確定服務(wù)目標(biāo)，制定服務(wù)計劃在了解小A個人、家庭、周圍生態(tài)系統(tǒng)等有關(guān)信息后，社會工作者與其母親在平等、自愿的基礎(chǔ)上確定了服務(wù)目標(biāo)：直接目標(biāo)暫時緩解小A經(jīng)濟、照護等困境；中間目標(biāo)協(xié)助其進行殘疾鑒定、補助申領(lǐng)以從政策上著手解決其面臨的經(jīng)濟問題；終極目標(biāo)拓展小A及其家庭的社會支持系統(tǒng)，增加家庭內(nèi)部互動頻率，打破以往的不良溝通模式，建立新的家庭溝通機制，促進家庭成員形成良好的溝通、互動機制，有利于小A從外界獲得支持，化解其心理風(fēng)險、家庭互動風(fēng)險以及社會排斥風(fēng)險。

根據(jù)目標(biāo)確定小A的服務(wù)計劃：社會工作者有針對分計劃地暫緩其經(jīng)濟壓力和照護風(fēng)險；社會工作者協(xié)助其精神鑒定，進行補助申領(lǐng)，直接化解其經(jīng)濟風(fēng)險；社會工作者協(xié)助其家庭內(nèi)部建立新的溝通機制，從而化解其心理風(fēng)險、家庭互動風(fēng)險以及社會排斥風(fēng)險。

4.整合外部資源在了解小A面臨的風(fēng)險，制定服務(wù)目標(biāo)和計劃后，鏈接和整合機構(gòu)內(nèi)外資源，主要涉及醫(yī)療救助、康復(fù)護理、心理疏導(dǎo)、精神鑒定、家庭治療等資源。鏈接愛心資源，包括金錢和物資以暫時緩解服務(wù)對象經(jīng)濟、生活問題；鏈接護理資源，募集同質(zhì)性志愿者定期上門為其提供康復(fù)照護服務(wù)，讓家屬獲得喘息時刻，小A護理也可得到保障；鏈接醫(yī)療資源，聯(lián)合殘聯(lián)工作人員、精神鑒定機構(gòu)、社區(qū)工作人員解決小A精神鑒定困難問題，為后期“肇事肇禍”補貼申領(lǐng)做準(zhǔn)備；鏈接心理資源，邀請專業(yè)心理咨詢師介入以及同質(zhì)群體的引領(lǐng)示范，使其逐漸打開心扉，愿意與外界接觸，搭建家庭內(nèi)部良好的互動關(guān)系，形成新的互動、溝通機制。

5.克服內(nèi)部障礙在實施服務(wù)計劃過程中，由于小A癱瘓在床，表達障礙，因此社會工作者需要通過多次跟進探訪，待其及家屬接納和信任社會工作者后，在可接受的范圍內(nèi)逐步引入外界資源以解決服務(wù)對象目前面臨的風(fēng)險與危機。

6.協(xié)調(diào)資源社會工作者在實施計劃過程中需要與不同的資源提供者進行溝通協(xié)調(diào)，保證資源輸送渠道的暢通，充分調(diào)動殘聯(lián)、社區(qū)居委會、醫(yī)院、志愿者團體等正式和非正式組織的積極性，同時密切聯(lián)系精神障礙患者的周圍系統(tǒng)，取得他們的理解、配合和支持，使資源發(fā)揮最大效用，更好地為精神障礙患者提供幫助與支持。

7.監(jiān)督與評估整個服務(wù)期間，社會工作者就服務(wù)過程中精神障礙患者自身的阻礙以及外在資源整合的困境，定期持續(xù)的向督導(dǎo)尋求幫助，化解內(nèi)外面臨的阻礙，同時靈活處理服務(wù)過程中遇到的計劃與實際偏離的情況，保證服務(wù)質(zhì)量。

服務(wù)后期，通過訪談、量表和觀察的方式對服務(wù)成效進行評估，獲知小A和家屬對社工及其所提供的服務(wù)較為滿意，同時也了解到除經(jīng)濟風(fēng)險外，小A前期的風(fēng)險基本得到化解。對于經(jīng)濟方面的問題，小A及其家屬表示在社工的協(xié)助下已經(jīng)完成精神鑒定，后期的補助申領(lǐng)可以依靠自身力量解決?；谠谇捌谀繕?biāo)基本達成的情況下進行結(jié)案。

表2 社會工作者介入后小A風(fēng)險的化解情況

8.跟進在結(jié)案之后，社會工作者以一個月為周期，通過入戶、電訪等方式定期關(guān)注小A近況，同時持續(xù)為其提供照護、融入服務(wù)，以鞏固和維持服務(wù)效果，避免在結(jié)案后服務(wù)對象回歸原來未介入的生活狀態(tài)。

個案管理介入，雖滿足了小A及家人的大部分需求，取得了一定的服務(wù)成效，但類似小A這樣患有多重疾病且精神障礙等級較高的群體，社會工作者和社會組織整合資源的力量有限，無法為精神障礙患者這一特殊群體提供“全人”服務(wù)。同時由于服務(wù)實行周期購買制，使得服務(wù)的持續(xù)性和質(zhì)量無法得到充分保證。因此在社會工作者、社會組織為其提供服務(wù)的過程中，不僅需要政府大力培育相關(guān)的精神障礙患者托養(yǎng)機構(gòu)，為其老年生活保駕護航，也需要中觀系統(tǒng)的支持，長期購買服務(wù)以使服務(wù)延續(xù)，出臺“聯(lián)動”措施，為精神障礙患者提供服務(wù)、鏈接資源更加高效和快捷。此外基層部門也需要積極配合社會工作者和社會組織。在微觀、中觀和宏觀的社會支持下，相信不久的將來，精神障礙患者可以充分地享受高質(zhì)量且持續(xù)性的服務(wù)。