寇新慧，吳瑞鵬，陳 淼，閆立華，王芳磊

(1.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 張掖 734000 2.甘肅省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000 3.寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院急診科，寧夏 銀川 750021)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)為臨床常見急危重癥，可引起神經(jīng)功能損害，患者可見不同程度胃腸道反應(yīng)和頭暈、頭痛、言語及肢體功能障礙，嚴(yán)重者可死亡。在ACI發(fā)病期間，機(jī)體會產(chǎn)生大量自由基和過氧化脂質(zhì)，血管內(nèi)皮功能也會受到損害，腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞加劇，加重患者腦損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷程度加深[1]。故而對于ACI患者，需盡快疏通梗死部位，促進(jìn)腦部血供恢復(fù)，改善腦血流。急性缺血性腦卒中診治指南中指出，ACI患者宜盡早行溶栓治療[2]。阿替普酶為血栓溶解藥物，在ACI患者中應(yīng)用較廣，本次研究選取我院160例ACI患者，探討阿替普酶在ACI治療中對血清氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能和腦神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年9月至2020年9月本院收治的160例ACI患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診治指南[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)單側(cè)肢體無力或麻木、說話不清、眩暈伴嘔吐、意識障礙或抽搐等癥狀，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為ACI；②發(fā)病時(shí)間<4.5h；③患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次治療前2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行降脂藥治療；②合并肝、腎功能異常；③造血系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒓毙怨诿}綜合征、周圍血管疾病、關(guān)節(jié)炎；⑤近期嚴(yán)重感染；⑥精神疾病史；⑦自身免疫系統(tǒng)疾??；⑧治療依從性差。根據(jù)簡單隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，每組80例。兩組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組性別年齡發(fā)病時(shí)間等基線資料比較

1.2方法：兩組患者均根據(jù)其基礎(chǔ)疾病給予降血壓、控制血糖等常規(guī)治療。對照組給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130078)口服，100mg/次，3次/d，連續(xù)治療1周后將劑量調(diào)整為100mg/次，1次/d；氯吡格雷(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130083)口服，75mg/次，1次/d，治療2周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予阿替普酶(德國勃林格膜格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，S20160055)靜脈注射，0.9mg/kg，單次使用劑量不超過90mg，其應(yīng)用時(shí)間與氯吡格雷等抗凝藥物需間隔24h。

1.3觀察指標(biāo)：①分別于治療前后晨起采集患者靜脈血5mL，離心后提取上清液，分別采用硫代巴比妥酸法、酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。②采用酶聯(lián)免疫吸附法、放射免疫法檢測血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、內(nèi)皮素(ET-1)水平。③采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin's量表(mRS)評分評價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS分值越高、mRS分值越低，表示腦神經(jīng)缺損程度越重。

1.4療效評估：基本治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效分別為NIHSS評分下降>90%、下降為46%～90%、下降為18%～45%、下降<18%。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較：觀察組療效總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 臨床療效比較n(%)

2.2氧化應(yīng)激指標(biāo)比較：治療前，兩組MDA、SOD水平比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組SOD水平均升高(P<0.05)，MDA水平均下降(P<0.05)，且觀察組治療前后SOD水平差值和MDA水平差值均大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較：治療前，兩組VEGF、ET-1水平比較均無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組VEGF水平均升高(P<0.05)，ET-1水平均下降(P<0.05)，且觀察組治療前后VEGF水平差值及ET-1水平差值均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.4腦神經(jīng)功能指標(biāo)比較：治療前，兩組NIHSS、mRS評分無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組mRS評分均升高(P<0.05)，NIHSS評分均下降(P<0.05)，且觀察組治療前后NIHSS評分差值及mRS評分差值均大于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 腦神經(jīng)功能指標(biāo)比較分)

2.5不良反應(yīng)比較：兩組治療期間均未見肝腎功能損傷、顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.75%(7/80)，對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%(5/80)。兩組比較無顯著差異(χ2=0.360，P>0.05)。

3 討 論

ACI具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率特點(diǎn)，其發(fā)病率在所有腦卒中中所占比例約為80%，死亡率在5%以上，且多數(shù)患者治療后均存在不同程度功能障礙，是危害我國居民健康的重大疾病[4]。靜脈溶栓治療為當(dāng)前臨床治療ACI的首選方案，能夠明顯改善梗死部位血供，緩解缺血缺氧。而在溶栓藥物選擇上，阿替普酶為多個(gè)腦卒中治療指南推薦的ACI治療有效藥，且獲得了我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于臨床上ACI治療。阿替普酶為選擇性纖維蛋白溶解劑，其可和血栓表面纖維蛋白結(jié)合，形成的復(fù)合物對纖溶酶具有高度親和性，能夠?qū)ρóa(chǎn)生溶栓作用，以改善腦部血流，恢復(fù)血流灌注，減輕腦組織損傷程度[5]。同時(shí)，阿替普酶溶栓具有針對性，并不會導(dǎo)致全身性纖溶，不良反應(yīng)較少。本次研究采用阿替普酶治療ACI患者，結(jié)果顯示觀察組療效對比對照組更佳，與董亞茹等[6]研究結(jié)果相符，提示阿替普酶治療ACI效果顯著。

腦缺血發(fā)生后，神經(jīng)細(xì)胞能量被過度消耗，有大量自由基和過氧化脂質(zhì)生成，體內(nèi)氧化平衡被打破，抗氧化能力減弱而傾向于氧化作用，加重神經(jīng)細(xì)胞和相關(guān)組織損傷，且受損時(shí)間持續(xù)較長，發(fā)生神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)。不飽和脂肪酸經(jīng)過氧化作用會轉(zhuǎn)化分解為MDA，其可造成細(xì)胞變性及壞死，因此MDA水平變化與脂質(zhì)過氧化程度存在明顯相關(guān)性，其可反映體內(nèi)氧化應(yīng)激嚴(yán)重程度[7]。SOD屬于酶類抗氧化物，可以有效清除個(gè)體新陳代謝過程中所產(chǎn)生的有害物質(zhì)，抗氧化效果顯著，SOD水平越高代表抗氧化能力越強(qiáng)，對自由基清除作用越好。本次結(jié)果顯示，觀察組治療后MDA水平低于對照組(P<0.05)，SOD水平高于對照組(P<0.05)，提示阿替普酶治療能顯著減輕ACI患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦組織。施學(xué)松[8]研究也顯示，阿替普酶可以降低MDA等氧化應(yīng)激相關(guān)因子水平。分析原因，阿替普酶能夠選擇性對纖溶酶原進(jìn)行轉(zhuǎn)化，將其轉(zhuǎn)化成纖溶酶、賴氨酸殘基，這些物質(zhì)和纖維蛋白結(jié)合后，可對纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響，降低血液粘度，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，促使缺血半暗帶細(xì)胞功能逐漸恢復(fù)，減輕神經(jīng)細(xì)胞能量損耗，抑制氧化應(yīng)激[9]。

血管內(nèi)皮功能改變在血栓栓塞性疾病發(fā)病過程中起到了重要作用，絕大多數(shù)血栓形成均與血管內(nèi)皮功能受損有關(guān)，包括ACI。VEGF為內(nèi)分泌性糖蛋白，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，并延長內(nèi)皮細(xì)胞壽命，此外，VEGF也是重要促血管生長因子，可調(diào)節(jié)血管通透性和促進(jìn)血管新生。ET-1是由多個(gè)氨基酸組成的生物活性多肽，可強(qiáng)烈收縮血管，提高全身血壓，參與了多種心腦血管疾病的發(fā)生。研究表明，ACI患者VEGF、ET-1均呈異常表達(dá)，前者異常下降，后者明顯降低[10]。本次結(jié)果中，觀察組治療后VEGF水平高于對照組(P<0.05)，ET-1水平低于對照組(P<0.05)，表明阿替普酶對血管內(nèi)皮起到一定保護(hù)作用，能夠改善血管內(nèi)皮功能損傷。朱云波等[11]研究指出，阿替普酶能夠較好保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，維持其緊密連接性，顯著緩解腦梗死大鼠梗死區(qū)毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，而這種作用機(jī)理可能與阿替普酶能減輕腦缺血對閉合蛋白的損傷有關(guān)。在腦神經(jīng)功能方面，觀察組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，mRS評分高于對照組(P<0.05)，提示阿替普酶治療ACI患者可以明顯改善其腦神經(jīng)功能，這可能與阿替普酶改善微循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等有關(guān)。兩組不良反應(yīng)對比差異不顯著，表示阿替普酶治療安全性較好。

綜上所述，對ACI患者采用阿替普酶治療，可以顯著減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少血管內(nèi)皮損傷，促使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，在改善腦神經(jīng)功能方面效果顯著。