康亞萍，付慧敏

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 洛陽(yáng) 471000)

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，先天性巨結(jié)腸發(fā)病率為0.02%～0.15%[1-2]。長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸具有病變范圍大等特點(diǎn)，治療難度大，若未及時(shí)有效治療，隨病情進(jìn)展嚴(yán)重者會(huì)休克、死亡。開腹改良Soave術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方案，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且手術(shù)游離不完全，術(shù)后易并發(fā)腸粘連等并發(fā)癥。革新手術(shù)方案，在保障手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是治療長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸患兒的關(guān)鍵。本研究選取2017年8月至2019年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的65例長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象，探討腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年1月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的 65例長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為開腹組(29例)與腹腔鏡組(36例)。開腹組接受開腹改良Soave術(shù)治療，腹腔鏡組接受腹腔鏡下改良Soave術(shù)治療。開腹組男15例，女14例；年齡1～6歲，平均(3.57±0.78)歲。腹腔鏡組男19例，女17例；年齡1～6歲，平均(3.70±0.83)歲。兩組性別、年齡相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線平片、肛門直腸測(cè)壓等確診為長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸；②存在便秘、發(fā)育遲緩等臨床癥狀；③病例資料完整；④符合手術(shù)適應(yīng)證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病者；②合并其他結(jié)腸疾病者；③凝血功能障礙者；④合并血液等系統(tǒng)傳染性疾病者；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑥合并心力衰竭者；⑦合并自身免疫性疾病者。

1.3 治療方法術(shù)前3 d開始口服甲硝唑片(遼寧帛道堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022082)，每次12～19 mg·kg-1)，術(shù)前6～10 d開始應(yīng)用溫生理鹽水回流灌腸，每日1～2次。兩組手術(shù)步驟如下，術(shù)后均給予禁食、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、抗感染等常規(guī)對(duì)癥干預(yù)。

1.3.1開腹組 采用開腹改良Soave術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，左右腹直肌部位做手術(shù)切口，上緣過(guò)臍約3 cm，下緣至恥骨上端，擴(kuò)張段、狹窄段腸管充分探查，結(jié)扎結(jié)腸動(dòng)靜脈，在會(huì)陰部給予擴(kuò)肛，套疊式拖出結(jié)直腸，切除病變腸管，切開直腸背側(cè)至齒狀上端約5 cm部位，結(jié)腸、肛管吻合，常規(guī)縫合切口。

1.3.2腹腔鏡組 采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，做臍部、左右中腹操作孔，由臍部操作孔置入氣腹針，常規(guī)建立CO2氣腹，氣體流量每分鐘2 000～5 000 mL，氣腹壓力8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，5 mm套管針?lè)謩e置入左右中腹，左中腹、右中腹分別置入分離鉗、超聲刀，探查病變情況，超聲刀取擴(kuò)張段上端正常腸管和狹窄段漿肌層，送檢快速冷凍切片確認(rèn)病變情況，腹腔鏡探查辨認(rèn)輸尿管、髂血管、卵巢或睪丸血管，直腸、乙狀結(jié)腸交界部位腹膜使用超聲刀分離處理，貼腸壁凝切直腸、乙狀結(jié)腸和結(jié)腸左中動(dòng)脈，貼腸管游離系膜，直腸環(huán)形游離后貼直腸切開盆底腹膜、韌帶，遠(yuǎn)端向下游離，腹膜折返，向下1～2 cm，近端游離至正常腸管處，在會(huì)陰部擴(kuò)肛，齒狀線同周邊皮膚縫合牽引，直腸外翻，在齒狀線上約5 cm部位切開黏膜，直腸黏膜、肌鞘分離并拖出直腸，切除肌鞘，腹腔鏡輔助，游離結(jié)腸拖出肛外后切除，分兩層縫合正常結(jié)腸、齒狀線，結(jié)腸、腸管吻合。

1.4 觀察指標(biāo)(1)肛門功能優(yōu)良率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，術(shù)后12個(gè)月，臨床癥狀基本消失，排便有節(jié)制，無(wú)便秘；良，術(shù)后12個(gè)月，臨床癥狀較術(shù)前改善，無(wú)污糞，存在輕度便秘，但經(jīng)藥物治療后可得到緩解；差，術(shù)后12個(gè)月，臨床癥狀較術(shù)前無(wú)明顯變化，排便無(wú)節(jié)制，持續(xù)發(fā)生污糞。優(yōu)良率為優(yōu)例數(shù)與良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)圍手術(shù)期情況，包括兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)并發(fā)癥發(fā)生率，包括兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)感染、腸粘連、污糞發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 肛門功能優(yōu)良率腹腔鏡組優(yōu)良率[88.89%(32/36)]高于開腹組[68.97%(20/29)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肛門功能優(yōu)良率比較(n，%)

2.2 圍手術(shù)期情況腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍手術(shù)期情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率[5.56%(2/36)]與開腹組[17.24%(5/29)]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸為遠(yuǎn)端結(jié)腸腸壁肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少誘發(fā)的消化道畸形，當(dāng)前臨床針對(duì)其主要采取手術(shù)治療[3-5]。開腹改良Soave術(shù)雖可切除病變腸管，緩解患兒臨床癥狀，但對(duì)于部分耐受性差的患兒效果有待提高，且手術(shù)易引發(fā)并發(fā)癥，影響患兒術(shù)后恢復(fù)。探尋一種更佳的手術(shù)方案，有助于提高臨床效果，改善患兒預(yù)后。

隨著臨床醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)Ⅰ期治療長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸的方法在臨床得到廣泛關(guān)注，與開腹改良Soave術(shù)比較，其具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)微創(chuàng)操作可減小手術(shù)創(chuàng)口，于直腸肌鞘內(nèi)行相關(guān)操作，可避免損傷臨近組織，減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，有利于減少術(shù)中出血量；(2)腹腔鏡輔助操作，可保障充分游離鄰近組織，避免發(fā)生腸粘連，并能保障直腸、腸管吻合效果，防止污糞發(fā)生；(3)良好的視野能使病變組織拖出、切除準(zhǔn)確，確保術(shù)后腸管健康，預(yù)防連接處病變?nèi)毖?，降低?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究針對(duì)長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸患兒采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)治療，數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡組優(yōu)良率較開腹組高，提示該術(shù)式可進(jìn)一步改善術(shù)后肛門功能。腹腔鏡組術(shù)中出血量較開腹組少，手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)腸蠕動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較開腹組短，與陳芳芳等[8]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率與開腹組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，便秘復(fù)發(fā)與手術(shù)僅剝離直腸黏膜或未徹底切除病變腸管有關(guān)，術(shù)者在實(shí)施手術(shù)操作的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格辨別病變腸壁，確保手術(shù)的徹底性，提高手術(shù)效果。

綜上所述，采用腹腔鏡下改良Soave術(shù)治療長(zhǎng)段型先天性巨結(jié)腸患兒，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后患兒恢復(fù)較快，肛門功能較好，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。