郭迎樹，劉紅亮，任獻(xiàn)青

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.培訓(xùn)教育部;b.老年病科;c.醫(yī)院辦公室，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是中醫(yī)藥院校學(xué)生繼續(xù)教育的重要組成部分，是中醫(yī)臨床醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)最基本、最重要的環(huán)節(jié)，目的是為各類、各級(jí)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)素養(yǎng)，掌握扎實(shí)的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、臨床技能，能獨(dú)立完成常見病、多發(fā)病及部分疑難、急危重證診療工作的中醫(yī)住院醫(yī)師[1]。中醫(yī)師承教育是中醫(yī)住培的重要組成部分，是中醫(yī)人才培養(yǎng)的特有方法和途徑，采用中醫(yī)師承的方法，通過學(xué)習(xí)和整理指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗(yàn)、辨證思路和方法，能夠培養(yǎng)出一批具有較強(qiáng)中醫(yī)臨證思維能力的住培學(xué)員，為繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)奠定良好的基礎(chǔ)[2-3]。

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地是河南省中醫(yī)住培中心，也是國家首批中醫(yī)住培基地、中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地。本基地自2013年探索開展中醫(yī)住培工作以來，在管理、輪轉(zhuǎn)、實(shí)訓(xùn)和考核等各方面工作中均積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)住培學(xué)員師承考核過程中存在的一些問題，此文即探討如何在中醫(yī)住培師承模式下進(jìn)一步加強(qiáng)管理和提升培訓(xùn)效果。

1 師承考核及評(píng)價(jià)存在的問題

1.1 師承導(dǎo)師帶教能力和教學(xué)理念存在差異按照國家中醫(yī)住培師承導(dǎo)師遴選規(guī)定，師承導(dǎo)師須為具有8 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治中醫(yī)師。目前，臨床上擔(dān)任師承導(dǎo)師的有國家級(jí)名老中醫(yī)、省級(jí)名老中醫(yī)、重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師、碩士研究生導(dǎo)師、“醫(yī)教合一”人員，還有從事臨床工作的高年資帶教老師(非教學(xué)編制)等，他們?cè)趲Ы趟胶徒虒W(xué)理念上存在較大差異，有些導(dǎo)師長期從事課堂教學(xué)工作，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較豐富，而從事一線臨床工作的年輕導(dǎo)師教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)均相對(duì)不足，一些科主任、知名專家則因?yàn)殚T診量太大、工作繁忙，無太多時(shí)間指導(dǎo)住培學(xué)員，導(dǎo)致部分住培學(xué)員只是機(jī)械性地寫病歷、抄方，缺少系統(tǒng)的臨證分析方面的教育，不能很好地繼承導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想和辨證思路。導(dǎo)師未能有針對(duì)性地開展教學(xué)引導(dǎo)，讓師承學(xué)習(xí)流于形式，不利于調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的積極性和主觀能動(dòng)性，影響了師承教學(xué)效果。

1.2 師承考核與評(píng)價(jià)體系不完整對(duì)于中醫(yī)住培學(xué)員臨床輪轉(zhuǎn)過程，國家已制定了相對(duì)完善的考核體系，包括日?？己恕⒊隹瓶己?、階段考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等，其結(jié)果可作為師承學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)和參考的依據(jù)，但目前門診師承考核方面尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，住培學(xué)員是否通過跟師帶教掌握了師承指導(dǎo)老師的臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想等難以評(píng)估和考量。目前，師承培訓(xùn)主要通過門診跟師的形式進(jìn)行，主要通過住培學(xué)員的跟師筆記、醫(yī)案整理、跟師心得等內(nèi)容來考查師承學(xué)習(xí)情況，易出現(xiàn)應(yīng)付、走過場的情況，不能全面、完整、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)學(xué)員跟師學(xué)習(xí)成果。對(duì)中醫(yī)住培管理部門來說，由于門診師承帶教老師多，各老師帶教能力、帶教時(shí)間及帶教經(jīng)驗(yàn)不同，帶教形式方面未形成相對(duì)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)要求，這也導(dǎo)致難以集中開展規(guī)?；母鷰熆己恕?/p>

1.3 師承導(dǎo)師考評(píng)與獎(jiǎng)懲機(jī)制不健全由于遴選住培師承導(dǎo)師的要求相對(duì)寬松，師承帶教老師身份多樣，也在一定程度上影響了對(duì)師承帶教導(dǎo)師的考評(píng)。近幾年，對(duì)全省各住培基地住培學(xué)員的問卷調(diào)查及線上問卷調(diào)查結(jié)果顯示，管理部門對(duì)師承導(dǎo)師考核關(guān)注度不太高。由于師承導(dǎo)師很多是名老中醫(yī)、科室主任、重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、退休返聘知名專家等，事務(wù)繁忙，門診患者多，部分人申請(qǐng)擔(dān)任師承導(dǎo)師僅僅為了有更多學(xué)員幫忙干活，未認(rèn)識(shí)到師承導(dǎo)師還擔(dān)負(fù)著系統(tǒng)培養(yǎng)、指導(dǎo)住培學(xué)員提升中醫(yī)臨床診療能力的責(zé)任，甚至有些師承導(dǎo)師還認(rèn)為帶教住培學(xué)員是負(fù)擔(dān)。如果沒有規(guī)范嚴(yán)格的考評(píng)制度和相應(yīng)的激勵(lì)政策，很難充分調(diào)動(dòng)師承導(dǎo)師的教學(xué)積極性和主動(dòng)性。國家住培政策要求師承教育貫穿中醫(yī)住培的全過程，大綱亦指出在住培期間師承導(dǎo)師應(yīng)盡量固定，不要隨意更換[4]。對(duì)于師承導(dǎo)師的考核，目前大多數(shù)基地主要是采用360度評(píng)估、問卷調(diào)查等形式來了解學(xué)生對(duì)導(dǎo)師的評(píng)價(jià)，這導(dǎo)致考核具有一定的片面性和不完整性，不能很好地去評(píng)價(jià)一個(gè)導(dǎo)師的帶教能力。目前還缺乏一個(gè)統(tǒng)一、完整的考核指標(biāo)體系來考核師承導(dǎo)師。

1.4 師承導(dǎo)師與住培學(xué)員雙向選擇信息不對(duì)等住培學(xué)員與師承導(dǎo)師之間是雙向選擇，培訓(xùn)管理部門給學(xué)員提供遴選的師承導(dǎo)師名單，學(xué)員有優(yōu)先選擇的權(quán)利，自主選擇好導(dǎo)師，主動(dòng)與導(dǎo)師取得聯(lián)系，經(jīng)過導(dǎo)師同意，達(dá)成意向后雙方填寫相關(guān)登記申請(qǐng)表，然后上交住培管理部門存檔備案。在學(xué)員選擇導(dǎo)師的過程中，學(xué)員主要是依據(jù)導(dǎo)師的職稱、學(xué)術(shù)職務(wù)、學(xué)歷、工作年限、學(xué)術(shù)研究方向，甚至導(dǎo)師的性格等進(jìn)行選擇，導(dǎo)師無太多關(guān)于住培學(xué)員的信息，對(duì)住培學(xué)員缺乏足夠的了解途徑，導(dǎo)師與住培學(xué)員之間信息不對(duì)等，師生之間缺乏足夠的了解和溝通[5]，這樣易導(dǎo)致導(dǎo)師的專業(yè)、特長不能與住培學(xué)員的具體情況有機(jī)結(jié)合，也會(huì)影響住培學(xué)員師承培訓(xùn)質(zhì)量。

2 師承考核及評(píng)價(jià)的思考與探索

2.1 嚴(yán)格篩選師承導(dǎo)師，加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理基地管理部門應(yīng)對(duì)申請(qǐng)師承導(dǎo)師資格者進(jìn)行分層、分類篩選和審核。國家規(guī)定要求師承導(dǎo)師要擔(dān)任臨床科室中醫(yī)帶教老師至少8 a以上，具有中級(jí)以上職稱，本科及以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)歷，確有一定中醫(yī)專長。本基地要求師承導(dǎo)師具有副高級(jí)以上職稱，要求高于國家標(biāo)準(zhǔn)，且要求導(dǎo)師具備豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)，臨床帶教期間評(píng)價(jià)良好，才能獲得申請(qǐng)資格，名老中醫(yī)、知名專家、各類國家級(jí)高級(jí)人才優(yōu)先入選。提高師承導(dǎo)師的入選標(biāo)準(zhǔn)，有利于選出更優(yōu)秀的導(dǎo)師。住培基地要對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)及考核，通過考核后方可成為師承導(dǎo)師。住培基地管理部門還要定期對(duì)師承導(dǎo)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)于考核結(jié)果不理想或?qū)W員反饋不佳的導(dǎo)師，應(yīng)暫停其帶教資格，進(jìn)行再培訓(xùn)，待考核合格后才能招收新學(xué)員。每年住培基地要對(duì)師承導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)，并選派部分師承導(dǎo)師外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議或進(jìn)行優(yōu)秀示范基地學(xué)習(xí)交流，定期邀請(qǐng)?jiān)和赓Y深住培專家進(jìn)行線上和線下授課培訓(xùn)指導(dǎo)，邀請(qǐng)優(yōu)秀師承導(dǎo)師進(jìn)行門診教學(xué)示范，帶領(lǐng)師承導(dǎo)師進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，這樣有利于師承導(dǎo)師之間交流帶教經(jīng)驗(yàn)。

2.2 加強(qiáng)師承考核與評(píng)價(jià)管理體系建設(shè)按照國家住培方案，住培學(xué)員每年必須完成要求的最低跟師時(shí)間，這是對(duì)學(xué)員最基本的考核要求，日常可以采用刷臉打卡、督導(dǎo)抽查等方式來約束學(xué)員。師承導(dǎo)師與學(xué)員共同制定培養(yǎng)方案和學(xué)習(xí)目標(biāo)，規(guī)定學(xué)員在各階段應(yīng)達(dá)到的中醫(yī)臨床診療能力。門診跟師時(shí)，住培學(xué)員每次至少單獨(dú)完成1例新就診患者的問診、治法、方藥等門診臨床醫(yī)案的撰寫，詳細(xì)說明中醫(yī)診療思路等，師承導(dǎo)師對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)分，針對(duì)學(xué)員操作中出現(xiàn)的問題和不足給予評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，這樣有利于住培學(xué)員中醫(yī)臨床思維能力的有效提升，也可以使師承導(dǎo)師完成指導(dǎo)教學(xué)的工作要求。所有這些考核和評(píng)價(jià)都需要住培管理部門的有效監(jiān)督，根據(jù)考核完成情況及時(shí)整改。

2.3 加大師承住培投入，制定完善的激勵(lì)制度加大師承住培投入，完善教學(xué)設(shè)備，健全考核體系，強(qiáng)化各級(jí)部門責(zé)任心[6]。每季度或半年開展1次師承師生互評(píng)工作，可以采取線上與線下相結(jié)合的問卷調(diào)查方法或座談會(huì)形式，收集學(xué)員對(duì)師承導(dǎo)師的帶教意見及導(dǎo)師在帶教過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)意見及問題等進(jìn)行整理和分析，及時(shí)與師承導(dǎo)師進(jìn)行溝通，改進(jìn)帶教方法，推動(dòng)帶教質(zhì)量不斷提升。同時(shí)，要將師承考核與職稱評(píng)聘、各類評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，加大激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)力度，給師承導(dǎo)師一定的獎(jiǎng)勵(lì)，認(rèn)可師承導(dǎo)師的勞動(dòng)價(jià)值。另外，還要大力倡導(dǎo)尊師重教氛圍，提升師承導(dǎo)師的榮譽(yù)感和成就感。

3 小結(jié)

綜上所述，師承教學(xué)是中醫(yī)住培非常重要的組成部分，豐富了中醫(yī)住培的內(nèi)涵，有助于提升中醫(yī)住培學(xué)員中醫(yī)臨床思維能力，對(duì)保證中醫(yī)住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整體質(zhì)量起到關(guān)鍵性作用。雖然中醫(yī)住培師承培訓(xùn)及考核中仍存在很多問題，相信隨著國家中醫(yī)住培制度的不斷完善和持續(xù)優(yōu)化，通過加強(qiáng)住培師承管理，特別是完善住培師承考核和評(píng)價(jià)制度，中醫(yī)住培的效果和質(zhì)量一定會(huì)更好。