劉 貴，唐乾坤，鄭歆蕾

廣元市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 廣元 628017

女性盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度高，當(dāng)發(fā)生盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction,PFD）時(shí)，其盆腔結(jié)構(gòu)形態(tài)、功能出現(xiàn)異常，可導(dǎo)致盆腔器官脫垂、大小便失禁及膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等［1］。妊娠及分娩為造成PFD的首要危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能有重要意義［2］。超聲因具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)軟組織分辨程度高等特點(diǎn)而在PFD中應(yīng)用越來(lái)越受到重視，尤其對(duì)于妊娠婦女，超聲已成為其首選檢查手段［3］。經(jīng)會(huì)陰四維超聲是一種非侵入性檢查方法，檢查時(shí)無(wú)創(chuàng)口，不影響患者產(chǎn)后恢復(fù)，可方便得到檢查圖像。本文主要分析經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查對(duì)順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)、功能的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年3月廣元市第一人民醫(yī)院產(chǎn)后6～10周初產(chǎn)婦120例（70例經(jīng)陰道分娩，納入順產(chǎn)組，50例采用剖宮產(chǎn)，納入剖宮產(chǎn)組）為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在24～30歲，身高153～167 cm，孕前體重50～66 kg，產(chǎn)后6～10周，新生兒體重2.6～3.9 kg；（2）產(chǎn)婦單胎，且為足月產(chǎn)，產(chǎn)后惡露排除干凈，手術(shù)切口恢復(fù)情況好；（3）知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)存在妊娠期糖尿病/高血壓、前置胎盤產(chǎn)婦；（2）分娩巨大兒者或在孕前有盆腔脫垂史；（3）孕前存在盆腔占位及慢性咳嗽史。另選擇同期于醫(yī)院超聲科行卵泡檢測(cè)的健康已婚未孕女性30例為對(duì)照組，三組在年齡、身高、孕前體重、產(chǎn)后時(shí)間、新生兒體質(zhì)量等方面比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 檢查方法

檢查前記錄患者年齡、身高、體重、產(chǎn)后時(shí)間等一般信息，采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司），配置IC5-9D陰式探頭，最大掃查角度為179°，檢查前6 h囑其排空大小便，膀胱充盈50 m l后，囑患者取膀胱截石位仰臥在檢查床上，將髖部屈曲并適當(dāng)外展，于陰式探頭前涂少量耦合劑，外覆一次性安全套，探頭放置在小陰唇上，與恥骨聯(lián)合下緣緊貼。穩(wěn)持探頭獲取盆底正中矢狀切面后，自腹側(cè)至背側(cè)依次將恥骨聯(lián)合、膀胱、膀胱頸、尿道、子宮頸及直腸與肛管顯示出來(lái)，上下調(diào)整探頭方向令恥骨聯(lián)合中軸線與過(guò)恥骨聯(lián)合下緣水平線呈45°角，建立坐標(biāo)，在靜息及最大Valsalva狀態(tài)下測(cè)量尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸位置（BNP）、宮頸外口位置（CMP），獲取靜息及最大Valsalva狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)（LHAP、LHLR、LHA、LUG），計(jì)算URA、 BND、 CDD，其 中 BND=BNPv-BNPr， CDD=CMPv-CMPr（r代表靜息狀態(tài)，v代表最大Valsalva動(dòng)作）。將探頭移動(dòng)后，放置于陰道內(nèi)2～3 cm，獲取盆底正中矢狀切面，經(jīng)逆/順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)探頭獲得肛提肌標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)軸切面，觀察肛提肌內(nèi)部回聲、是否撕裂等。以上操作均由同一名醫(yī)師完成，受檢查動(dòng)作完成到位情況下采集兩次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較三組檢查時(shí)不同狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)LHAP、LHLR、LHA、LUG；（2）比較三組前中盆腔臟器活動(dòng)度，包括URA、BND、CDD；（3）比較三組盆底肌力分級(jí)，分級(jí)方法參照Caroci Ade S等［4］報(bào)道的分類方法，根據(jù)陰道收縮次數(shù)進(jìn)行分級(jí)，收縮曲線達(dá)到生物反饋模板60%以上為合格，完成0～5次依次記為0～Ⅴ級(jí)，分級(jí)越高，盆底肌力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 靜息狀態(tài)下三組盆底裂孔測(cè)量參數(shù)分析

順產(chǎn)組靜息狀態(tài)下，LHAP、LHLR、LUG明顯大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組（P＜0.05），剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組LHAP、LHLR、LUG比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；三組LHA比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 靜息狀態(tài)下三組盆底裂孔測(cè)量參數(shù)分析（±s） cm

表2 靜息狀態(tài)下三組盆底裂孔測(cè)量參數(shù)分析（±s） cm

注：與順產(chǎn)組比較，a P＜0.05

組別順產(chǎn)組（n=70）剖宮產(chǎn)組（n=50）對(duì)照組（n=30）FP LHAP 5.06±0.52 4.67±0.48a 4.59±0.52a 13.043＜0.01 LHLR 4.13±0.45 3.68±0.39a 3.65±0.35a 23.422＜0.01 LHA 14.43±1.62 14.48±1.49 14.46±1.52 0.015 0.985 LUG 2.24±0.24 2.07±0.21a 2.05±0.24a 11.146＜0.01

2.2 三組Valsalva狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)比較

順產(chǎn)組Valsalva狀態(tài)下LHAP、LHLR、LHA、LUG大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組，剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組上述指標(biāo)比較也有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組Valsalva狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)比較（±s） cm

表3 三組Valsalva狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)比較（±s） cm

注：與順產(chǎn)組比較，a P＜0.05；與剖宮產(chǎn)組比較，b P＜0.05

組別順產(chǎn)組（n=70）剖宮產(chǎn)組（n=50）對(duì)照組（n=30）FP LHAP 6.14±0.62 5.49±0.56a 5.06±0.61ab 39.117＜0.01 LHLR 4.72±0.50 4.41±0.46a 4.16±0.49ab 15.426＜0.01 LHA 23.21±2.46 22.59±2.16a 20.50±2.37ab 14.124＜0.01 LUG 2.52±0.26 2.30±0.24a 2.10±0.22ab 33.061＜0.01

2.3 三組前中盆腔臟器活動(dòng)度比較

順產(chǎn)組URA、BND大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組，剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組URA、BND比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組CDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組前中盆腔臟器活動(dòng)度比較（±s） cm

表4 三組前中盆腔臟器活動(dòng)度比較（±s） cm

注：與順產(chǎn)組比較，a P＜0.05；與剖宮產(chǎn)組比較，b P＜0.05

組別順產(chǎn)組（n=70）剖宮產(chǎn)組（n=50）對(duì)照組（n=30）FP URA 42.21±4.34 32.26±3.37a 24.16±2.65ab 268.601＜0.01 BND 16.31±1.70 15.31±1.56a 12.34±1.37ab 65.444＜0.01 CDD 12.15±1.42 12.09±1.34 11.88±1.27 0.415 0.661

2.4 三組盆底肌肌力分級(jí)比較

順產(chǎn)組肌力分級(jí)低于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組（Z=9.543、20.230，P＜0.05），剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組肌力分級(jí)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.035，P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組盆底肌肌力分級(jí)比較 %

2.5 典型病例見(jiàn)圖1-圖5。

圖1、圖2同一產(chǎn)婦，圖1為靜息狀態(tài)肛提肌聲像，圖2為縮肛狀態(tài)肛提肌聲像；圖3、圖4同一產(chǎn)婦，圖3為靜息狀態(tài)，圖4為valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱后壁膨出（黑色箭頭），肛提肌裂孔擴(kuò)張；圖5為縮肛狀態(tài)TUI模式觀察肛提肌

3 討論

PFD主要包括盆底器官脫垂、壓力性尿失禁等，其中膀胱脫垂、陰道前壁脫垂及子宮退變發(fā)病率高，而相關(guān)病因分析表明，經(jīng)陰道自然分娩（順產(chǎn)）為引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導(dǎo)致PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該過(guò)程中患者盆底組織承受巨大壓力及牽拉，會(huì)陰周圍神經(jīng)發(fā)生損傷，結(jié)締組織與盆底肌肉伸展、斷裂均可能導(dǎo)致壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙等，準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能對(duì)早期采取干預(yù)措施有重要指導(dǎo)意義［5］。以往多采用手指觸覺(jué)以完整觸及盆腔病變范圍，檢查準(zhǔn)確性難以保證，而超聲成像不僅能在靜態(tài)觀察盆底器官形態(tài)、位置，也可通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)估盆腔器官運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)盆底檢查方法［6］，但既往大多研究［7］采用的是經(jīng)會(huì)陰三維超聲成像，而四維超聲在產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能中應(yīng)用較少［8］。

盆隔裂孔大小可在一定程度上反映出盆底支持組織的順應(yīng)性及彈性狀態(tài)，間接反映盆底支持功能變化，本研究發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)組在靜息狀態(tài)下，LHAP、LHLR、LUG明顯大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組，剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組的LHAP、LHLR、LUG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且三組LHA比較差異無(wú)顯著性，此外順產(chǎn)組在Valsalva狀態(tài)下LHAP、LHLR、LHA、LUG大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組，宮產(chǎn)組、對(duì)照組在Valsalva狀態(tài)下LHAP、LHLR、LHA、LUG比較差異也有顯著性，這與李金英等［9］的報(bào)道結(jié)果相似，表明經(jīng)會(huì)陰行實(shí)時(shí)四維超聲檢查，借助四維超聲技術(shù)將復(fù)雜盆底結(jié)構(gòu)直觀立體地呈現(xiàn)出來(lái)，為女性盆底的研究提供更為精確的數(shù)據(jù)，在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下均可反映盆隔裂孔形態(tài)，尤其是順產(chǎn)可能對(duì)產(chǎn)后婦女盆底組織結(jié)構(gòu)與功能造成不同程度損傷，盆隔裂孔面積增大，左右LUG增大不對(duì)稱，可能是引起產(chǎn)后PFD的影響因素，這可能與經(jīng)陰道分娩時(shí)，胎兒頭下降可壓迫盆底肌肉及陰部神經(jīng)產(chǎn)生巨大機(jī)械牽張等有關(guān)［10］。本研究也顯示，順產(chǎn)組URA、BND大于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組，三組CDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往徐春等［11］的研究結(jié)果基本一致，因此順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔臟器活動(dòng)度較剖宮產(chǎn)增加，可能是因?yàn)榕璧字С纸M織在經(jīng)陰道分娩時(shí)承受著直接損傷及缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致盆底膠原纖維-彈性纖維等鏈接減弱、變性甚至發(fā)生斷裂，使盆腔臟器支持力減弱，活動(dòng)度增加［12］，而采用四維超聲檢查，能實(shí)時(shí)獲得全方位立體成像，通過(guò)對(duì)肛提肌收縮及Valslva動(dòng)作進(jìn)行觀察，了解患者肛提肌腱弓、筋膜損傷程度，有效地辨別人體軟組織、盆腔及盆底組織結(jié)構(gòu)，并通過(guò)超聲影像清晰顯示出來(lái)，檢出臨床不易發(fā)現(xiàn)的輕度PFD及肛提肌損傷，為臨床早期評(píng)估PFD、進(jìn)行干預(yù)提供參考依據(jù)，這與徐英姿等［13］通過(guò)研究得出的自然分娩較剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)改變的近期影響較大，經(jīng)會(huì)陰四維超聲可評(píng)估不同分娩方式對(duì)盆底結(jié)構(gòu)影響的結(jié)論相符。本研究也顯示，順產(chǎn)組肌力分級(jí)低于剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組，剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組肌力分級(jí)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與陽(yáng)佩等［14］報(bào)道的經(jīng)陰道分娩組、選擇性剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后肌力異常率比較差異無(wú)顯著性的結(jié)果不相同，可能與選擇病例時(shí)間有關(guān)，本研究結(jié)果說(shuō)明選擇性剖宮產(chǎn)在產(chǎn)后早期（產(chǎn)后6～10周）可能對(duì)初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及功能有一定保護(hù)作用，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看其對(duì)盆底結(jié)構(gòu)及功能保護(hù)作用似乎并不明顯，因而不提倡妊娠婦女為避免分娩痛苦、減少產(chǎn)后PFD發(fā)生而選擇剖宮產(chǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰四維超聲對(duì)順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)、功能有較好評(píng)估價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。