黃 閃，孫紅啟，王利娟，李慧霞

1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科，河南 鄭州 450018；2.鄭州市兒童醫(yī)院感染與免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450018

戈謝?。℅aucher disease，GD）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳病，是最常見(jiàn)的溶酶體貯積?。↙ysosomal storagediseases，LSD）。是由于GBA（glucocerebrosidas，GBA）基因突變致葡萄糖腦苷脂酶缺陷，使其底物葡萄糖腦苷脂在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞內(nèi)大量沉積，形成典型的戈謝細(xì)胞，從而引起肝脾腫大、貧血、血小板減少、骨骼病變、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等臨床表現(xiàn)［1］。根據(jù)戈謝病神經(jīng)系統(tǒng)是否受累，分為Ⅰ型（非神經(jīng)病變型）、Ⅱ型（急性神經(jīng)病變型）、Ⅲ型（亞急性神經(jīng)病變型），Ⅰ型最常見(jiàn)，在歐美戈謝病患者中約占95%。戈謝病在不同種族之間發(fā)病率存在較大差異［2］，國(guó)內(nèi)目前無(wú)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。本研究對(duì)3例戈謝?、裥图蚁颠M(jìn)行臨床資料及基因突變分析，加深臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 病史及輔助檢查

先證者1：女，11月8天，2018.06.04因“發(fā)現(xiàn)脾大9月，咳嗽3天，發(fā)現(xiàn)肝大1天”入院。3月會(huì)抬頭，8月會(huì)坐，現(xiàn)不能獨(dú)站，不會(huì)走，父母非近親結(jié)婚，家族無(wú)類似疾病史。查體：全身皮膚蒼黃，腹部膨隆，肝右肋下約6.0 cm，質(zhì)硬，邊銳，無(wú)觸痛，脾臟肋下Ⅰ線7 cm，Ⅱ線9 cm，Ⅲ線+3 cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，余查體未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.87×109/L，紅細(xì)胞3.91×1012/L，血紅蛋白94 g/L，血小板98×109/L；外周血白細(xì)胞葡萄糖腦苷脂酶活性0.32 nmol/1 h/mg；腹部彩超：肝大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾臟大；骨髓涂片：骨髓增生：活躍，粒：紅=1.76:1；粒系比值正常，占56.4%。各階段粒細(xì)胞比值形態(tài)大致正常；紅系比值增高，占32.0%，晚幼紅細(xì)胞比值增高，幼紅細(xì)胞大小形態(tài)大致正常，色素充盈可；淋巴細(xì)胞占10.8%，比值減低，形態(tài)正常，全片見(jiàn)巨核細(xì)胞92個(gè)，血小板散在或聚集可見(jiàn)。閱覽全片在片中可見(jiàn)分類不明細(xì)胞，該細(xì)胞胞體較大，呈類圓形，漿量豐富，染淡粉紅色，內(nèi)含不間斷的紫紅色波紋狀條紋樣結(jié)構(gòu)，似洋蔥皮或蛛網(wǎng)狀，核較小，呈類圓形，染色質(zhì)粗糙濃染，未見(jiàn)核仁考慮該細(xì)胞為“戈謝細(xì)胞”（圖A），隨訪至今。

先證者2：女，2歲，2018.03.18因“腹脹、發(fā)熱7天”入院。3月會(huì)抬頭，6月會(huì)獨(dú)坐，8月會(huì)爬，10月會(huì)獨(dú)站，1歲2月會(huì)走，現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育正常。查體：全身皮膚黏膜蒼白，雙下肢及足部凹陷性水腫，雙側(cè)頸部可觸及多枚淋巴結(jié)，較大的約2 cm×1.5 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度可，無(wú)觸痛、黏連，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，腹部膨隆，胸腹壁靜脈顯現(xiàn)，臍輕度突出，肝右肋下約7 cm，質(zhì)韌，無(wú)觸痛，脾臟腫大，肋下Ⅰ線10 cm，Ⅱ線12 cm，Ⅲ線+4 cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，余查體未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.93×109/L，紅細(xì)胞1.86×1012/L，血紅蛋白50 g/L，血小板21×109/L；外周血白細(xì)胞葡萄糖腦苷脂酶活性0.93 nmol/1h/mg；（1）腹部彩超：肝大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾臟大；（2）骨髓涂片：骨髓增生活躍2級(jí)，粒系占20.8%，紅系占36.8%，粒：紅0.54:1；（3）粒系比值正常，細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞；（4）紅系比值增高，部分細(xì)胞胞體較小，胞漿量少，成熟紅細(xì)胞大小不等，色素充盈欠佳；（5）淋巴細(xì)胞比值增高；（6）全片可見(jiàn)不典型戈謝細(xì)胞；（7）全片共見(jiàn)巨核細(xì)胞5個(gè)，可見(jiàn)散在血小板（圖B），確診2月后因重癥肺炎、呼吸衰竭死亡。

先證者3：女，4歲10月，2018.08.26因“生長(zhǎng)遲緩4年，腹脹1月”入院。3月齡會(huì)抬頭，6月齡會(huì)獨(dú)坐，9月齡會(huì)爬，1歲會(huì)獨(dú)站，1歲會(huì)走，現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育正常。查體：面色稍蒼黃，腹膨隆，肝右肋下5 cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，脾臟腫大，肋下Ⅰ線4 cm，Ⅱ線6 cm，Ⅲ線+1 cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，余查體未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞1.6×109/L，紅細(xì)胞3.86×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板48×109/L；外周血白細(xì)胞葡萄糖腦苷脂酶活性0.5 nmol/1h/mg；腹部彩超：肝大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾臟大；骨髓涂片：骨髓增生活躍，粒：紅=1.8:1，粒系占47%，紅系占26%，淋巴細(xì)胞占21.5%，全片易見(jiàn)戈謝氏細(xì)胞（圖C），隨訪至今。

注：A、B、C分別為先證者1、先證者2、先證者3骨髓涂片戈謝細(xì)胞：胞體類圓形，內(nèi)含不間斷的紫紅色波紋狀條紋樣結(jié)構(gòu)，似洋蔥皮或蛛網(wǎng)狀，核較小，染色質(zhì)粗糙濃染

2 基因突變檢測(cè)結(jié)果

先證者1存在GBA基因2個(gè)雜合突變：c.1448T＞C(p.L483P)，為錯(cuò)義突變， HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與GD相關(guān)，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，其父該位點(diǎn)雜合突變，其母該位點(diǎn)無(wú)變異。c.703T＞C（p.S235P），為錯(cuò)義突變，HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與GD相關(guān)，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，其母該位點(diǎn)雜合突變，其父該位點(diǎn)無(wú)變異。

先證者2存在GBA基因2個(gè)雜合突變：c.1448T＞C(p.Leu483Pro)，為錯(cuò)義突變， HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與GD相關(guān)，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，其父該位點(diǎn)雜合突變，其母該位點(diǎn)無(wú)變異。c.1171G＞C（p.Val391Met），HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與GD相關(guān)，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，未驗(yàn)證到家系來(lái)源。

先證者3存在GBA基因2個(gè)雜合突變：c.1448T＞C(p.L444P)，為錯(cuò)義突變，HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與GD相關(guān)，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，其母該位點(diǎn)雜合突變，其父該位點(diǎn)無(wú)變異。c.1342G＞C（p.D409H），為錯(cuò)義突變，HGMD專業(yè)版數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道與GD相關(guān)，經(jīng)家系驗(yàn)證分析，其父該位點(diǎn)雜合突變，其母該位點(diǎn)無(wú)變異。

3 討論

戈謝病在世界各地均有發(fā)病，發(fā)病率在不同種族見(jiàn)差異巨大，一般人群發(fā)病率為1/10萬(wàn)，北歐猶太人發(fā)病率達(dá)/1 800-1/450［3］，我國(guó)目前發(fā)病率尚無(wú)大宗報(bào)道。戈謝病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、骨髓檢查、酶學(xué)檢查，必要時(shí)行基因檢查。戈謝病的臨床表現(xiàn)主要為不明原因的肝脾大、貧血、血小板減少、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)明顯特異性［2］。葡萄糖腦苷脂酶活性檢測(cè)是診斷戈謝病的金標(biāo)準(zhǔn)。外周血白細(xì)胞或皮膚纖維細(xì)胞中葡萄糖腦苷脂酶活性降低至正常值30%以下時(shí)，即可診斷戈謝病。大多數(shù)戈謝病患兒骨髓細(xì)胞中可發(fā)現(xiàn)特征性“戈謝細(xì)胞”，但仍存在假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，需結(jié)合酶學(xué)檢查進(jìn)一步確診，基因檢查可明確基因突變類型。

本研究先證者1和先證者2均以腹部癥狀為主訴入院，入院查肝脾腫大、貧血、血小板減少，入院時(shí)均有感染癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育同正常同齡兒童，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，入院時(shí)均高度擬診急性白血病，予抗感染基礎(chǔ)上積極性骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，均在骨髓中發(fā)現(xiàn)典型“戈謝細(xì)胞”，因易不能除外假陽(yáng)性結(jié)果，均行酶學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)葡萄糖腦苷脂酶活性均在正常值30%以下，確診戈謝病Ⅰ型。先證者3因發(fā)育遲緩入院，嬰兒期行為發(fā)育正常，無(wú)癲癇等精神癥狀，伴肝脾腫大，外周血三系減少，入院考慮脾功能亢進(jìn)，行骨髓檢查發(fā)現(xiàn)典型“戈謝細(xì)胞”，行酶學(xué)檢查葡萄糖腦苷脂酶活性明顯降低，確診戈謝病Ⅰ型。3例患兒均無(wú)骨痛表現(xiàn)，均行相關(guān)基因檢查。

GBA基因位于染色體1q21，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的GBA突變基因約有500余種，包括錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、缺失/插入突變、剪切位點(diǎn)突變等，以錯(cuò)義突變最常見(jiàn)。GBA基因突變具有明顯的種族差異，并與臨床癥狀及疾病分型具有相關(guān)性。德系猶太人中，N370S（c.1226A＞G）、L444P（c.1448T＞C）、84GG（c.84dupG）、IVS2+1（c.27+1G）這四種基因突變占猶太人戈謝病基因突變類型的95%左右，在非猶太人群中占50～60%［4］，我國(guó)最常見(jiàn)的基因突變是L444P（c.1448T＞C），占突變等位基因的33%［5］。本研究3例先證者均存在L444P（c.1448T＞C）基因突變，均為錯(cuò)義突變，符合國(guó)內(nèi)戈謝病患者的基因突變特點(diǎn)。研究表明，c.1226A＞G純合子突變患兒癥狀較輕，c.1297G＞T、c.1246G＞C、c.680A＞G純合子突變患者多為戈謝病Ⅰ型，臨床癥狀較輕，c.1448T＞C純合子基因突變患者多表現(xiàn)為戈謝?、笮?，c.1342G＞C（D490H）純合子突變患者多為心血管型［4］。先證者3存在c.1342G＞C（D490H）突變，但為雜合突變，患兒心電圖、心臟彩超及心肌酶均正常，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。先證者1存在的c.703T＞C（p.S235P）突變及先證者2存在的c.1171G＞C突變目前有報(bào)道與戈謝病的發(fā)病相關(guān)，但無(wú)明顯臨床癥狀及分型相關(guān)性。

個(gè)謝病的治療目前主要包括酶替代治療、造血干細(xì)胞移植、分子伴侶治療、底物減少治療、基因治療、脾切除等。酶替代治療對(duì)戈謝病Ⅰ型患兒療效顯著，可在短時(shí)間內(nèi)使患兒肝脾明顯回縮、血小板及血紅蛋白明顯升高、發(fā)育遲緩明顯改善，目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是伊米苷酶，但個(gè)謝病合并嚴(yán)重肺部疾病患兒不推薦使用伊米苷酶［6］，同時(shí)伊米苷酶價(jià)格昂貴，需頻繁靜脈注射，雖現(xiàn)在河南部分地區(qū)伊米苷酶已納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，但其一年治療花費(fèi)仍不是普通工薪階層可以負(fù)擔(dān)的起的，同時(shí)患兒需經(jīng)受頻繁靜脈穿刺。本研究3例患兒目前均在間斷接受伊米苷酶替代治療中。底物減少治療，美格魯特、伊格魯特經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于成人戈謝?、裥偷闹委煟撍幬锏闹饕獌?yōu)勢(shì)為可口服治療，但未批準(zhǔn)用于兒童戈謝病的治療。分子伴侶及基因治療目前仍在探索中。

造血干細(xì)胞移植成功后，正常供著來(lái)源的干細(xì)胞可源源不斷的提供患兒所需要的酶，可將血液貯積的底物盡快清除，使肝脾縮小，血小板及血紅蛋白提升。HSCT最佳年齡為18個(gè)月，移植的最佳時(shí)間為診斷后6月內(nèi)，2歲以上兒童移植效果明顯較差。戈謝?、裥秃廷笮鸵浦帛熜л^好，Ⅱ型因進(jìn)展快，移植效果差，HSCT同時(shí)存在植入失敗率高、GVHD和感染等缺陷。外科治療方面，對(duì)無(wú)法接受酶替代治療，疾病進(jìn)展的患兒，可考慮脾切除，對(duì)于正在接受酶替代治療的患兒，脾切除可減少ERT用量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，但脾切除可加速骨病變進(jìn)展，增加肺動(dòng)脈高壓及惡性腫瘤發(fā)病率，易造成重癥感染，對(duì)于存在副脾的患兒，行脾切除保留副脾安全性較高。3例患兒因年齡較小，均未行脾切除。

綜上所述，戈謝病臨床表現(xiàn)多樣性及不典型性，易造成漏診及誤診，對(duì)于臨床肝脾腫大、貧血、血小板減少患兒，骨髓不支持惡性腫瘤性疾病時(shí)，需考慮戈謝病可能性，積極行相關(guān)酶學(xué)檢查，明確診斷，積極治療，完善相關(guān)基因檢查，指導(dǎo)家庭產(chǎn)前篩查，減輕家庭負(fù)擔(dān)。