蔡偉俊，陳旭哲，謝 揚(yáng)

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515000

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）在老年下肢骨折術(shù)后并發(fā)癥中較為常見，由于老年患者機(jī)體功能衰退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致DVT形成發(fā)生率較高。相關(guān)研究表明，DVT形成主要與靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝等多種因素有關(guān)，會(huì)引起深靜脈管腔內(nèi)血液凝集異常，造成靜脈血液循環(huán)障礙，多發(fā)生在骨科手術(shù)后［1］。當(dāng)發(fā)生DVT形成后若未及時(shí)采取有效診治，將會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈功能障礙、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。大部分DVT形成患者臨床表現(xiàn)較不明顯，導(dǎo)致臨床診斷難度增加，而早期出現(xiàn)血栓脫落造成肺栓塞后死亡率可達(dá)到15%以上，因此早期準(zhǔn)確診斷DVT形成進(jìn)行有效治療對(duì)于患者預(yù)后尤為關(guān)鍵［2］。為此，本次研究采用纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）聯(lián)合D-二聚體（D-dimer，D-D）檢測對(duì)老年下肢骨折患者早期診斷DVT形成展開相應(yīng)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月收治于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的72例老年骨折患者作為研究對(duì)象，按術(shù)后彩色多普勒超聲檢查有無在術(shù)后并發(fā)DVT分為并發(fā)DVT組15例與未并發(fā)DVT組57例。并發(fā)DVT組中男9例，女6例；年齡60～80歲，平均年齡（67.32±2.15）歲；骨折部位：股骨干骨折2例、髖部及股骨頸骨折5例、股骨粗隆間骨折3例、脛腓骨骨折2例、足部及踝部骨折3例。未并發(fā)DVT組中男35例，女22例；年齡60～80歲，平均年齡（68.01±2.03）歲；骨折部位：股骨干骨折14例、髖部及股骨頸骨折12例、股骨粗隆間骨折15例、脛腓骨骨折8例、足部及踝部骨折8例。兩組患者一般資料比較差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者均由創(chuàng)傷所致下肢骨折；（2）年齡≥60歲；（3）術(shù)前下肢彩色多普勒超聲檢查無血栓栓塞情況；（4）自愿參與本次研究且知情同意；（5）獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有接受溶栓或抗凝治療；（2）存在凝血功能障礙與血液系統(tǒng)疾?。唬?）腦血管及肝腎功能嚴(yán)重疾?。唬?）患有精神疾?。唬?）臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 采集樣本：分別在術(shù)前、術(shù)后3 d與7 d抽取兩組患者清晨空腹靜脈血液5m l進(jìn)行檢測。

1.3.2 檢測方法：將采集的靜脈血液置于枸緣酸鈉109mmol/L進(jìn)行抗凝處理，保持溫度在4℃，應(yīng)用離心機(jī)以每分鐘3 000 r進(jìn)行離心15 min，分離細(xì)胞與血漿。使用本院的全自動(dòng)凝血分析儀（由Sysmex公司生產(chǎn)，型號(hào)CAI510）與免疫比濁法對(duì)血漿D-D水平表達(dá)進(jìn)行測定，采用凝固法測定FIB水平。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分析比較FIB、D-D指標(biāo)兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d、7 d變化情況。FIB指標(biāo)正常值參考范圍2.0～4.0 g/L，若FIB水平超過4.0 g/L則表示為陽性；D-D指標(biāo)正常值參考分為＜0.5 mg/L，若D-D水平超過0.5 mg/L則表示為陽性；在聯(lián)合FIB、D-D指標(biāo)檢查中，兩項(xiàng)指標(biāo)若有一項(xiàng)表達(dá)超過正常范圍，則判定為陽性。（2）對(duì)單獨(dú)與聯(lián)合FIB、D-D指標(biāo)檢測的特異度、靈敏度（真陽性率）、陰性預(yù)測值與陽性預(yù)測值進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后FIB水平變化比較

并發(fā)DVT組術(shù)后3 d、7 d FIB水平明顯上升，且術(shù)后7 d FIB水平比未并發(fā)DVT組更高，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后FIB水平變化比較（±s） g/L

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后FIB水平變化比較（±s） g/L

注：與術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05

組別并發(fā)DVT組（n=15）未并發(fā)DVT組（n=57）tP術(shù)前4.34±1.25 4.28±1.16 0.152 0.767術(shù)后3 d 5.89±1.28a 4.81±1.26 10.611 0.000術(shù)后7 d 6.87±1.52a 3.75±1.06 12.475 0.000

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后D-D水平變化比較

并發(fā)DVT組術(shù)后3 d、7 d的D-D水平明顯提高，且均比未并發(fā)DVT組更高，差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后D-D水平變化比較（±s） mg/L

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后D-D水平變化比較（±s） mg/L

注：與術(shù)前對(duì)比，a P＜0.05

組別并發(fā)DVT組（n=15）未并發(fā)DVT組（n=57）tP術(shù)前0.45±0.11 0.39±0.14 0.387 0.824術(shù)后3 d 1.07±0.29a 0.71±0.10 17.098 0.000術(shù)后7 d 2.27±0.38a 0.46±0.09 11.021 0.000

2.3 DVT形成與FIB指標(biāo)篩檢結(jié)果關(guān)系分析

將FIB指標(biāo)水平作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，得出特異度為92.98%（53/57）、靈敏度為66.67%（10/15）、陰性預(yù)測值為0.91（53/58）及陽性預(yù)測值為0.55（10/18）。

2.4 DVT形成與D-D指標(biāo)篩檢結(jié)果關(guān)系分析

將D-D指標(biāo)水平作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，得出特異度為87.72（50/57）、靈敏度為80.00%（12/15）、陰性預(yù)測值為0.94（50/53）及陽性預(yù)測值為0.63（12/19）。

2.5 DVT形成與FIB聯(lián)合D-D指標(biāo)篩檢結(jié)果關(guān)系分析

將FIB聯(lián)合D-D指標(biāo)作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，得出特異度為94.74%（54/57）、靈敏度為93.33%（14/15）、陰性預(yù)測值為0.98（54/55）及陽性預(yù)測值為0.82（14/17）。

2.6 單獨(dú)與聯(lián)合FIB、D-D指標(biāo)診斷DVT評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

FIB與D-D指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷DVT靈敏度與陽性預(yù)測值均明顯高于單獨(dú)檢測（P＜0.05），見表3。

表3 單獨(dú)與聯(lián)合FIB、D-D指標(biāo)診斷DVT評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

DVT在臨床中是常見的下肢靜脈回流障礙性疾病，也是目前造成骨折患者復(fù)發(fā)、致殘及死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)于老年下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)DVT形成主要相關(guān)因素包括手術(shù)、高齡、原發(fā)疾病等，老年患者心肺功能減退，使得血液凝固度上升，常呈高黏與高纖狀態(tài)［3］。同時(shí)，血液流速與高凝狀態(tài)會(huì)相互作用，加上下肢骨折術(shù)后需對(duì)患肢制動(dòng)，下肢血液循環(huán)受到影響，導(dǎo)致小腿肌肉泵作用下降，更容易出現(xiàn)血液瘀滯情況，導(dǎo)致DVT形成發(fā)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)［4］，超過70%的骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT形成臨床表現(xiàn)隱匿，且癥狀出現(xiàn)較晚，不易被察覺，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響。

現(xiàn)階段臨床對(duì)于診斷DVT方法主要有彩色多普勒超聲、靜脈造影等，其中被臨床作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的是靜脈造影，但由于受到檢測創(chuàng)傷影響，導(dǎo)致使用條件受到一定限制。彩色多普勒超聲科在無創(chuàng)條件下探查DVT，但在預(yù)測或早期診斷方面較欠缺［5］。因此，如何選擇一種具有對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT形成的預(yù)測價(jià)值方式，對(duì)于患者治療時(shí)間、預(yù)后改善、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心健康等方面發(fā)揮著重大意義。目前關(guān)于DVT發(fā)病具體分子機(jī)制尚未明確，但有報(bào)道發(fā)現(xiàn)［6］，該病與凝血功能障礙、靜脈壁損傷以及血栓等存在密切聯(lián)系。FIB屬于黏附蛋白系，作為一種肝臟合成糖蛋白，功能性較多，與細(xì)胞移動(dòng)、吞噬、增殖與進(jìn)化、血液凝固等方面存在聯(lián)系。FIB形成主要來源于血管損傷，引起組織因子大量釋放，促使肝臟合成較多的FIB，可見骨折手術(shù)術(shù)后FIB含量會(huì)隨著血管損傷與創(chuàng)傷程度增加而上升［7］。D-D是一種特異性降解產(chǎn)物，主要是經(jīng)纖溶解水解交聯(lián)纖維蛋白后所產(chǎn)生，也是血栓溶解標(biāo)志物之一，其表達(dá)水平上升能夠反映出纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)激活狀態(tài)，并且其血清或血漿中纖維蛋白降解產(chǎn)物水平可反映出對(duì)機(jī)體FBI生成與凝血酶活性情況［8］。因此，纖維蛋白血栓形成后出現(xiàn)纖溶現(xiàn)象時(shí)，D-D水平會(huì)呈上升趨勢，故D-D指標(biāo)可用于機(jī)體形成血栓的評(píng)估指標(biāo)。

FIB與D-D定量檢測能夠反映機(jī)體纖維蛋白溶解及凝血功能，可幫助篩查DVT形成。本次研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)DVT組術(shù)后3 d、7 d的D-D水平與術(shù)后7 d的FIB水平較術(shù)前有所上升，并且高于未并發(fā)DVT組，與徐亮等［9］研究結(jié)果趨于一致，表明FIB與D-D水平上升對(duì)診斷老年下肢骨折術(shù)后并發(fā)DVT形成具有臨床應(yīng)用價(jià)值。D-D指標(biāo)也能夠作為凝血與纖溶活性的敏感指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)表達(dá)水平異常上升時(shí)，可能提示纖維活性異常、凝血功能障礙等。鐘巧妮等［10］研究發(fā)現(xiàn)，D-D水平不斷上升，血栓體積則會(huì)越大，兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系，因此當(dāng)D-D水平上升可考慮是否有出現(xiàn)難辨認(rèn)的微血栓情況。但由于臨床上動(dòng)脈硬化、冠心病等血管疾病也可能表現(xiàn)出D-D上升，故當(dāng)D-D水平在0.5 mg/L以下時(shí)，其得出的陰性結(jié)果無法完全將DVT形成可能性排除，其表達(dá)為陰性可能與已過活動(dòng)期與血栓活動(dòng)小等有關(guān)，并不能表示無DVT形成病程，因此，當(dāng)單一應(yīng)用D-D作為篩檢指標(biāo)存在一定缺陷［11］。FIB在血液呈高齡狀態(tài)或有血栓形成時(shí)，其水平會(huì)呈上升趨勢，并且機(jī)體纖溶活性下降［12］。但由于對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響的疾?。ㄈ鐝浡匝軆?nèi)凝血?。┮惨自斐蒄IB水平上升，故單一采用FIB作為篩查指標(biāo)預(yù)測價(jià)值不足［13］。相關(guān)研究顯示［14］，老年下肢骨折手術(shù)最易發(fā)生DVT形成是D-D水平達(dá)到峰值時(shí)期，當(dāng)發(fā)生DVT形成后，D-D水平與FIB水平則呈持續(xù)上升狀態(tài)。術(shù)后檢測FIB與D-D指標(biāo)水平，本次研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB與D-D指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷DVT靈敏度與陽性預(yù)測值均比單獨(dú)檢測高，與胡書生［15］等研究結(jié)果類似，由此表明，當(dāng)聯(lián)合FIB與D-D指標(biāo)作為篩查DVT形成指標(biāo)時(shí)，可提高診斷真陽性率，減少漏診情況，進(jìn)而發(fā)揮早期診斷及預(yù)防價(jià)值。

綜上所述，在老年下肢骨折術(shù)開展FIB聯(lián)合D-D指標(biāo)檢測效果明顯，值得臨床應(yīng)用及推廣。