繆愛(ài)云

江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,江蘇 226000

全球每年大約有1200萬(wàn)人被診斷為癌癥,現(xiàn)存2 500萬(wàn)癌癥病人,700萬(wàn)病人死于癌癥[1]。目前普遍認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)和診斷是提高治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵,而早發(fā)現(xiàn)和早診斷常受到癌癥病人自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響[2]。從疾病及時(shí)治療的角度來(lái)講,病人從就醫(yī)到治療開(kāi)始的時(shí)間都會(huì)對(duì)疾病治療造成影響[3]。目前很多研究將癌癥病人從首次出現(xiàn)癥狀到接受治療的時(shí)間稱(chēng)為總延遲時(shí)間,分為兩部分,第一部分是病人就醫(yī)延遲時(shí)間,是指從病人發(fā)現(xiàn)與癌癥相關(guān)癥狀到首次因此癥狀就診的時(shí)間;第二部分是醫(yī)療延遲時(shí)間,指病人從就診后到接受腫瘤治療的時(shí)間[4]。病人就醫(yī)延遲(patient delay)的概念最早由Pack和Gallo于1938年提出,并定義為病人首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一階段,并把延遲就醫(yī)時(shí)間≥3個(gè)月作為延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)[5],目前大多數(shù)研究一直沿用此標(biāo)準(zhǔn)。因此，采用文獻(xiàn)研究法,對(duì)國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,從而探究癌癥病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì),為病人就醫(yī)延遲的健康干預(yù)和進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

資料來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP),檢索時(shí)間為2000年1月1日—2019年12月31日,檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,同時(shí)追溯相關(guān)的參考文獻(xiàn),保證查全率。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究討論癌癥病人就醫(yī)延遲的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除會(huì)議摘要、碩博士論文、資料匯編等。通過(guò)逐一閱讀文題及全文獲取符合要求的文獻(xiàn)。應(yīng)用文獻(xiàn)管理軟件對(duì)檢索得到的文獻(xiàn)的發(fā)表年限、期刊分布、作者、作者單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；同時(shí)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn),收集文獻(xiàn)的詳細(xì)內(nèi)容,包括研究方法、研究設(shè)計(jì)、研究工具、研究結(jié)果等具體信息，從而詳細(xì)了解癌癥病人就醫(yī)延遲的研究現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果與納入文獻(xiàn)基本特征

數(shù)據(jù)庫(kù)初檢納入文獻(xiàn)130篇,將檢索結(jié)果通過(guò)閱讀文題剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余45篇,利用查重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)5篇,再進(jìn)一步閱讀摘要剔除10篇,閱讀全文后剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共25篇。文獻(xiàn)最早發(fā)表于2007年,呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì),文獻(xiàn)發(fā)表年度情況見(jiàn)表1。納入文獻(xiàn)中標(biāo)注基金支持的有9篇,占36%；基金資助分3種類(lèi)型:國(guó)家級(jí)基金1篇,省級(jí)基金6篇,市級(jí)基金2篇。文獻(xiàn)共發(fā)表于15種期刊上,其中發(fā)表1篇的16種,包括《中華護(hù)理雜志》《中華腫瘤防治雜志》《口腔醫(yī)學(xué)雜志》等;《護(hù)理研究》發(fā)表3篇,占12%;《護(hù)理學(xué)雜志》發(fā)表4篇,占16%。其中《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)理學(xué)雜志》的被引次數(shù)和下載次數(shù)位于前列。發(fā)表3篇及以上文獻(xiàn)作者有2位,發(fā)表2篇文獻(xiàn)作者共6位。按照第一作者的單位進(jìn)行排序,學(xué)校10所,醫(yī)院20所,腫瘤研究中心1所；其中發(fā)文數(shù)量排在首位的是中山大學(xué)腫瘤防治中心,其次是中南大學(xué)、四川大學(xué)和泰山醫(yī)學(xué)院。研究方法中以量性研究居多,共19篇,占76%;綜述類(lèi)文獻(xiàn)3篇,占12%;質(zhì)性研究文獻(xiàn)3篇,占12%。研究對(duì)象以乳腺癌居多,共9篇,占36%;結(jié)直腸癌5篇,占20%;食管癌3篇,占12%;其余為肺癌、肝癌、喉癌、口腔癌等。

表1 癌癥病人就醫(yī)延遲文獻(xiàn)年度分布情況(n=25)

2.2 癌癥病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

2.2.1 調(diào)查工具及調(diào)查對(duì)象

19篇量性研究文獻(xiàn)中,均采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷的方式,其中有10篇文獻(xiàn)對(duì)問(wèn)卷的信效度進(jìn)行了說(shuō)明,但其中3篇沒(méi)有說(shuō)明具體的信效度的指標(biāo)和結(jié)果,9篇文獻(xiàn)未提及問(wèn)卷信效度。所有問(wèn)卷內(nèi)容均包括病人的一般資料及就醫(yī)情況問(wèn)卷,其中3篇文獻(xiàn)參考王國(guó)蓉等[6]報(bào)道的乳癌就醫(yī)情況問(wèn)卷進(jìn)行編制。其他問(wèn)卷包括家庭支持量表4篇,健康堅(jiān)韌性量表2篇,疾病相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷2篇,健康素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷1篇,家庭動(dòng)力量表1篇。調(diào)查對(duì)象均為住院癌癥病人,樣本量51～385例,樣本量小于100例的8篇,占42%。

2.2.2 調(diào)查結(jié)果

19篇文獻(xiàn)中，16篇均以大于3個(gè)月作為就醫(yī)延遲的標(biāo)準(zhǔn),其余以就醫(yī)延遲中位時(shí)間為界限。就醫(yī)延遲率從25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常見(jiàn)癌癥的就醫(yī)延遲率較為相似,均在25%～40%之間。

2.3 癌癥病人就醫(yī)延遲影響因素

2.3.1 研究方法

3篇質(zhì)性研究文獻(xiàn)中有2篇通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談提煉出影響因素；19篇量性研究文獻(xiàn)中有14篇總結(jié)出影響因素,其中1篇通過(guò)將病人分成就醫(yī)延遲組與非就醫(yī)延遲組得出影響因素,其余13篇采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,7篇在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行了Logistic回歸分析得出影響因素。

2.3.2 研究結(jié)果

將文獻(xiàn)中總結(jié)出的影響因素進(jìn)行分類(lèi),分三大類(lèi)共13項(xiàng),其中社會(huì)人口學(xué)因素6項(xiàng),疾病相關(guān)因素4項(xiàng),社會(huì)心理因素3項(xiàng),排名前3位的因素依次為疾病知識(shí)、居住地區(qū)及社會(huì)支持。詳見(jiàn)表2。

表2 癌癥病人就醫(yī)延遲影響因素分類(lèi) (n=16)

3 討論

3.1 癌癥就醫(yī)延遲問(wèn)題關(guān)注較晚,仍需擴(kuò)大影響力

早診、早治是癌癥預(yù)防與控制的重要策略之一[7],早在2000年世界衛(wèi)生組織就提出約有1/3的癌癥可因早診而根治,通過(guò)縮短病人就醫(yī)延遲時(shí)間可以提高癌癥“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的比例[8]。在國(guó)外,1999年Richards等[9]學(xué)者綜述時(shí)提出就醫(yī)延遲的發(fā)生會(huì)造成癌癥病人生存率降低。然而我國(guó)關(guān)于癌癥就醫(yī)延遲的文獻(xiàn)最早開(kāi)始于2007年,總體關(guān)注較晚,2015年以來(lái)隨著國(guó)家對(duì)癌癥普查、“三早”問(wèn)題關(guān)注度越來(lái)越高[10],近幾年的文獻(xiàn)數(shù)量逐漸升高。然而從期刊分布、作者單位、基金支持等方面來(lái)看,就醫(yī)延遲問(wèn)題的影響范圍還不夠廣泛?；痦?xiàng)目來(lái)源及比例說(shuō)明癌癥就醫(yī)延遲的問(wèn)題受到了國(guó)家和各級(jí)政府的重視,這也有利于推動(dòng)癌癥病人就醫(yī)延遲率的降低。隨著癌癥病人數(shù)量增多,早診斷、早發(fā)現(xiàn)已成為人類(lèi)的共識(shí),如何幫助癌癥病人實(shí)現(xiàn)“三早”,降低就醫(yī)延遲發(fā)生率也成了病人和醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問(wèn)題[11]。然而從文獻(xiàn)結(jié)果來(lái)看,基金支持?jǐn)?shù)量不多,以省級(jí)基金為主,作者單位相對(duì)集中在廣東、四川、北京、山東等省的幾所較大規(guī)模的三級(jí)甲等醫(yī)院和腫瘤研究機(jī)構(gòu),西部地區(qū)及二級(jí)甲等以下基層醫(yī)院均未涉及,說(shuō)明西部及二級(jí)甲等以下醫(yī)院對(duì)癌癥病人的就醫(yī)延遲關(guān)注度不夠,然而就醫(yī)延遲率較高的病人往往來(lái)自經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)落后的地區(qū),病人的首診醫(yī)院也常常是二級(jí)甲等以下基層醫(yī)院[12]。如何擴(kuò)大就醫(yī)延遲問(wèn)題的影響力,尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),如何降低當(dāng)?shù)匕┌Y病人的就醫(yī)延遲率值得進(jìn)一步系統(tǒng)地、有效地研究。

3.2 癌癥病人就醫(yī)延遲率差異較大,研究方法及工具有待豐富和提高

本研究中16篇文獻(xiàn)以3個(gè)月作為就醫(yī)延遲的界定,其余以就醫(yī)延遲中位時(shí)間為界限。對(duì)于癌癥病人延誤時(shí)間的界定多從經(jīng)驗(yàn)判斷的角度考慮,或沿用國(guó)外的判斷標(biāo)準(zhǔn),可靠性評(píng)估工具在關(guān)于延誤的研究中應(yīng)用較少。癌癥病人就醫(yī)延遲狀況在不同地區(qū)、不同人群、不同病種間有較大差異。Hansen等[13]通過(guò)對(duì)丹麥2 212例10種常見(jiàn)癌癥病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)癌癥病人就醫(yī)延遲時(shí)間為 7～56 d,平均 21 d,其中胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌病人平均延遲時(shí)間最短,為14 d;黑色素瘤病人就醫(yī)延遲時(shí)間最長(zhǎng),為70 d。本研究納入的文獻(xiàn)中就醫(yī)延遲率為25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常見(jiàn)腫瘤的就醫(yī)延遲率較為接近,均在25%～40%之間,結(jié)直腸癌、口腔癌、脊柱腫瘤等癌癥類(lèi)型的就醫(yī)延遲明顯高于常見(jiàn)癌癥。研究方法多采用現(xiàn)況調(diào)查,調(diào)查工具多為自行設(shè)計(jì),較少文獻(xiàn)能夠準(zhǔn)確報(bào)道問(wèn)卷的信效度情況,使得研究的質(zhì)量難以得到保障。且調(diào)查對(duì)象的例數(shù)普遍不多,樣本量不大,缺乏多中心、大樣本量的調(diào)查,不容易將各地的情況進(jìn)行比較,也不利于對(duì)總體的癌癥就醫(yī)延遲情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)的研究仍局限于現(xiàn)況調(diào)查,國(guó)外的研究還著重于就醫(yī)延遲與生存率的關(guān)系[14],并有關(guān)于癌癥病人的求助與干預(yù)模型的介紹與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[15],值得國(guó)內(nèi)研究借鑒與應(yīng)用。

3.3 癌癥病人就醫(yī)延遲具有共性影響因素,降低就醫(yī)延遲率任重道遠(yuǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)是影響癌癥病人就醫(yī)延遲的最重要的因素,居住在農(nóng)村的病人發(fā)生就醫(yī)延遲率較高。疾病知識(shí)包括病人不了解常規(guī)體檢知識(shí),對(duì)疾病認(rèn)知不足,缺乏自檢或普查知識(shí)等。病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度會(huì)影響到對(duì)癥狀的解釋及決策過(guò)程[16]。因此,病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏與癌癥就診延誤的發(fā)生有關(guān),而對(duì)病人進(jìn)行癌癥健康教育方面的干預(yù),能提高早期篩查的參與率，利于疾病的早期診斷,進(jìn)而達(dá)到減少就診延誤發(fā)生的目的[17]。然而由于我國(guó)人口眾多,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療水平不均,很多癌癥篩查工作的開(kāi)展受到限制,尤其是在農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)[18],如何開(kāi)展疾病知識(shí)的宣傳值得醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步思考和研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持與就醫(yī)延遲存在明顯相關(guān)性。充分的社會(huì)支持能增加癌癥病人的適應(yīng)性行為,促使癌癥病人使用積極的應(yīng)對(duì)策略,從而更主動(dòng)、正面地處理疾病[19]。護(hù)理人員應(yīng)了解并提供癌癥病人在就醫(yī)過(guò)程中所需要的社會(huì)支持,指導(dǎo)他們主動(dòng)尋求有效的社會(huì)支持與理解,充分利用社會(huì)支持[20]。優(yōu)化病人的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò),特別要重視提高病人與家庭成員間的社會(huì)支持,對(duì)于家庭支持比較差的病人,有必要通過(guò)護(hù)理人員的介入以幫助病人及家庭適應(yīng)疾病危機(jī),增進(jìn)溝通和理解,提高病人的家庭關(guān)懷度[21]。