吳祝鳳,周恒曦,羅琴紅,李鳳香,李朝艷,劉 玲

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(生殖醫(yī)學(xué)中心),廣東510623

體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)俗稱“試管嬰兒”,是治療不孕不育病人的主要手段之一。自1978年第1例“試管嬰兒”誕生,IVF技術(shù)得到了長足的發(fā)展,大多數(shù)經(jīng)歷IVF的病人能夠到達(dá)胚胎移植階段,但是僅有10%～40%的胚胎成功植入[1-2]。為了提高胚胎植入率,早期的研究者推薦移植后常規(guī)臥床以減少子宮活動以及避免胚胎在重力作用下排出[3]。 這一措施因操作簡單易行、符合主觀認(rèn)識而被病人和大部分醫(yī)護(hù)人員廣泛接受,“術(shù)后在院臥床休息10 min至3 h,之后再離床活動”也被國內(nèi)大多數(shù)生殖醫(yī)學(xué)中心列入胚胎移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)[4-5]。大部分病人受院內(nèi)臥床的影響,擔(dān)心活動會使胚胎排出,回家后不敢活動,主動延長臥床時間。然而,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,研究人員對胚胎植入過程的認(rèn)識不斷深入,胚胎移植后臥床這一舉措成為備受爭議的話題,近年來,國內(nèi)外越來越多的學(xué)者對這一問題進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示,胚胎移植后任何時長的臥床休息都不能提高臨床妊娠率[6-7],移植后限制活動,延長臥床時間可通過壓力/焦慮機(jī)制對妊娠結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響,反而會使植入率降低、流產(chǎn)率升高[1,8]。同時,由于胚胎移植術(shù)需要病人保持一定程度的膀胱充盈度,術(shù)后病人因臥床而不能及時排尿,導(dǎo)致病人舒適度降低,增加排尿困難的發(fā)生率。本研究通過循證的方法將有關(guān)胚胎移植臥床的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐,旨在促進(jìn)護(hù)士循證護(hù)理能力,優(yōu)化胚胎移植的護(hù)理規(guī)范,改善病人臨床結(jié)局,提高護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次證據(jù)應(yīng)用于我院生殖醫(yī)學(xué)中心病人,證據(jù)應(yīng)用的時間跨度為6個月(2019年3月1日—9月1日)。證據(jù)應(yīng)用小組成員共9名護(hù)士,均為注冊護(hù)士,生殖醫(yī)學(xué)中心工作1～12年,碩士2人,本科7人,主管護(hù)師4人,護(hù)師5人。于2019年4月—5月對92例行胚胎移植的病人進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用前的基線審查,病人年齡27～44(34.22±4.66)歲；于2019年7月—8月對88例胚胎移植病人進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的審查,病人年齡25～44(33.66±4.44)歲。 為保證同質(zhì)性,兩組病人納入標(biāo)準(zhǔn):①移植胚胎至少有1個優(yōu)質(zhì)胚胎；②子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm；③均為冷凍胚胎移植；④夫妻雙方染色體正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①移植當(dāng)日超聲檢查見宮腔病變者,如子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、宮腔積液、嚴(yán)重子宮畸形等；②病人本身合并免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病等。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建循證問題

為獲取與胚胎移植后臥床相關(guān)的最佳證據(jù),采用上海復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST,構(gòu)建此次循證實踐的初始問題:即population(P)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群,胚胎移植病人；intervention(I)為干預(yù)措施,臥床、活動；professional(P)為證據(jù)應(yīng)用的實施者,醫(yī)務(wù)人員、病人；outcome(O)為結(jié)局,臨床妊娠率、胚胎著床率；setting(S)為證據(jù)應(yīng)用的場所,生殖醫(yī)學(xué)中心；type of evidence(T)指證據(jù)資源的類型,指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2.2 證據(jù)檢索

按照證據(jù)的“6S”模型,從上至下依次檢索Uptodate、醫(yī)脈通、美國指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(RNAO)、the Cochrane Library、JBI循證數(shù)據(jù)庫、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2019年4月30日。英文檢索詞:embryo transfer OR IVF、bed rest OR ambulation OR activity、pregnancy OR implantation。中文檢索詞:胚胎移植、臥床或活動、妊娠率或著床率。證據(jù)資源的納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為胚胎移植后病人；涉及移植后休息或活動相關(guān)內(nèi)容的；證據(jù)類型為決策支持系統(tǒng)、臨床實踐指南、證據(jù)概要和系統(tǒng)評價；文獻(xiàn)語言為中文或英文。 證據(jù)資源的排除標(biāo)準(zhǔn):不能獲得全文的文獻(xiàn)；無參考文獻(xiàn)的文獻(xiàn)；翻譯或改編的文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻(xiàn)6篇,其中醫(yī)脈通指南1篇[9],系統(tǒng)評價5篇[2，6-7，10-11](the Cochrane Library 2篇[7，10],PubMed3篇[2，6，11])。

1.2.3 證據(jù)質(zhì)量評價

由4名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的人員對檢索所得證據(jù)資源分別進(jìn)行獨(dú)立評價,指南的評價工具為AGREE II[12],系統(tǒng)評價的評價工具為AMSTAR[13],證據(jù)等級評定使用JBI2014版[14]的證據(jù)分級方法,出現(xiàn)意見分歧時提交院內(nèi)循證護(hù)理導(dǎo)師組進(jìn)行討論評價,6篇文獻(xiàn)總體評價結(jié)果均為納入。最終形成關(guān)于胚胎移植后臥床相關(guān)的最佳證據(jù)及其證據(jù)等級，見表1。

表1 證據(jù)評價結(jié)果及證據(jù)等級

1.2.4 制定基于證據(jù)的審查指標(biāo)

基于表1中的證據(jù),結(jié)合具體臨床情境,由證據(jù)應(yīng)用小組成員評價各證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性[15],并共同制定了以下審查指標(biāo):①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受最新指南中“胚胎移植后不推薦臥床休息”的教育；②護(hù)士應(yīng)對每位病人進(jìn)行移植術(shù)后宣教；③病人行胚胎移植后自行走出手術(shù)室;④病人移植后立即活動和排尿,排尿順暢即離院；⑤病人回家后正常作息。

1.2.5 基線審查

2019年4月1日—5月1日,對我院生殖中心9名護(hù)士和92例行胚胎移植的病人進(jìn)行基線審查。審查方法:①調(diào)查法。自行設(shè)計醫(yī)護(hù)人員胚胎移植后臥床相關(guān)知識調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：移植術(shù)后注意事項掌握程度；是否知曉“胚胎移植后不推薦臥床休息”這一指南證據(jù)；對這一證據(jù)是否支持；是否對病人進(jìn)行移植術(shù)后宣教等。自行設(shè)計病人移植當(dāng)天和移植后14 d調(diào)查表。調(diào)查統(tǒng)計病人移植當(dāng)天出手術(shù)室方式、術(shù)后首次排尿時間、離院前臥床休息時間、回家后平均每天增加的臥床時間等。②訪談法。補(bǔ)充收集護(hù)士是否進(jìn)行移植后宣教及宣教內(nèi)容,同時詢問病人移植后臥床的原因,臥床期間有何正性和負(fù)性的體驗。③結(jié)局指標(biāo)采集。包括胚胎著床率和臨床妊娠率,胚胎著床率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%,臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.2.6 實施變革

本次循證實踐的證據(jù)實施遵循分析障礙、構(gòu)建策略、采取行動3個步驟[16]進(jìn)行,證據(jù)應(yīng)用小組成員根據(jù)基線審查結(jié)果,通過頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖分析法對本次變革進(jìn)行障礙因素分析,構(gòu)建相應(yīng)策略,總結(jié)如下,并于2019年5月20日開始實施變革。

1.2.6.1 護(hù)理常規(guī)未更新,無清晰的流程指引

目前，我院生殖中心胚胎移植后的護(hù)理常規(guī)仍沿用業(yè)內(nèi)常規(guī)做法,即病人移植后由手術(shù)室巡回護(hù)士輪椅或車床推至休息室床位,休息15 min后再離床活動。而對于病人,手術(shù)室外并無相關(guān)指引,明確告知胚胎移植過程和術(shù)后注意事項。究其原因,我院生殖醫(yī)學(xué)中心設(shè)立不過十幾年,許多流程指引方面還有待完善。行動策略:基于獲取的循證資源,更新“胚胎移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)”,并在科室會議上集中學(xué)習(xí)；在手術(shù)室外墻上制作宣教欄,病人在等待移植時可以自主閱讀和學(xué)習(xí)。

1.2.6.2 護(hù)士缺乏基于循證的相關(guān)知識

在日常工作中,護(hù)士并不知曉基于循證的有關(guān)胚胎移植后臥床的相關(guān)知識,多數(shù)護(hù)士未接受循證知識培訓(xùn)和胚胎移植相關(guān)的集中教育,護(hù)士的知識主要來源于“一帶一”帶教護(hù)士的口頭傳授,以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ),而非證據(jù)。行動策略:對全科護(hù)士進(jìn)行胚胎移植相關(guān)知識集中培訓(xùn),向所有護(hù)士傳達(dá)胚胎移植后臥床相關(guān)的最佳證據(jù),同時將循證護(hù)理知識納入培訓(xùn)內(nèi)容,使所有護(hù)士熟悉循證護(hù)理的技能和方法,以循證的態(tài)度面對臨床問題,并在培訓(xùn)前后對護(hù)士進(jìn)行知識測評,加強(qiáng)培訓(xùn)效果。

1.2.6.3 病人或家屬主觀期望過高

基線審查中,36.54%的病人因擔(dān)心影響著床或為增加受孕率而選擇臥床,部分病人因家人強(qiáng)烈要求而增加臥床時間,21.15%的病人明確表示,臥床期間存在敏感、擔(dān)心、失眠、胡思亂想等情況。構(gòu)建策略:加強(qiáng)宣教,在病人確定移植日期時即發(fā)放胚胎移植宣教彩頁,在胚胎移植前1 d借助藍(lán)牛宣教平臺向病人發(fā)送宣教信息,在本中心微信公眾號推送有關(guān)“胚胎移植后需不需要臥床”的科普文章,宣教及文章內(nèi)容包括胚胎移植后臥床的危害、 增加臥床時間并不能增加臨床妊娠率、移植后應(yīng)保持心態(tài)平和等,期望通過多種渠道轉(zhuǎn)變病人的觀念。

1.2.7 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

實施變革后,證據(jù)應(yīng)用小組于2019年7月5日—8月20日,對本中心的88例胚胎移植病人和9名護(hù)士,應(yīng)用與基線審查相同的工具和方法收集資料,進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的再審查,分析各指標(biāo)的執(zhí)行情況和進(jìn)行應(yīng)用后的效果評價。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,采用頻數(shù)、百分率、均數(shù)對資料進(jìn)行描述性分析,證據(jù)應(yīng)用前后的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗、χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后胚胎移植病人基線資料比較

證據(jù)應(yīng)用前后病人年齡、文化程度、胚胎移植次數(shù)、移植胚胎數(shù)等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后病人基線資料比較

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況

證據(jù)應(yīng)用后,指標(biāo)①、②的數(shù)據(jù)由之前的22.22%和97.82%均上升至100.00%,標(biāo)準(zhǔn)3的自行出室率由0上升至100%。指標(biāo)4、5的數(shù)據(jù)指標(biāo)均較前有所縮短,且前后兩次審查結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示在證據(jù)應(yīng)用后病人主動縮短休息時間,首次排尿時間縮短。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后病人結(jié)局指標(biāo)比較

證據(jù)應(yīng)用后病人胚胎著床率和臨床妊娠率均較應(yīng)用前提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1 循證護(hù)理實踐可促進(jìn)證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化

循證護(hù)理指護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及病人愿望相結(jié)合,獲取證據(jù),作為臨床護(hù)理決策的過程[17]。隨著循證護(hù)理理念的深入,傳統(tǒng)的經(jīng)驗護(hù)理模式已不適應(yīng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。如何將最新最佳的研究證據(jù)轉(zhuǎn)化成科學(xué)的護(hù)理實踐是當(dāng)前護(hù)理人員需要關(guān)注的問題。本次循證活動對胚胎移植后臥床這一臨床實際問題進(jìn)行探討,查找國內(nèi)外最佳證據(jù),并對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價,根據(jù)證據(jù)制定審查標(biāo)準(zhǔn),以尋找臨床實踐和研究證據(jù)的差距。同時,在實施行動之前,從人、物、法、環(huán)等各方面對可能的障礙因素進(jìn)行分析,在此基礎(chǔ)上制定解決問題的方法,促進(jìn)變革的順利實施。因此,在臨床開展循證護(hù)理實踐可促進(jìn)證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化,使科學(xué)的科研結(jié)果和最佳證據(jù)得以在臨床應(yīng)用。循證護(hù)理令護(hù)理人員的決策和護(hù)理活動更具科學(xué)性和可行性。 證據(jù)應(yīng)用后病人的結(jié)局指標(biāo)胚胎著床率和臨床妊娠率都較證據(jù)應(yīng)用前提高。

3.2 循證實踐過程中需促進(jìn)醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通

循證護(hù)理在進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化時需充分考慮病人的需求和意愿,建立以病人為中心的護(hù)理理念。此外,護(hù)理實踐與醫(yī)療密不可分,在證據(jù)轉(zhuǎn)化時也應(yīng)充分得到醫(yī)生的支持。本次循證實踐過程中,在對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評價時將醫(yī)生也納入利益相關(guān)人員,共同討論各條證據(jù)應(yīng)用存在的問題,以獲取醫(yī)生支持。在基線審查階段,通過訪談法調(diào)查病人胚胎移植后選擇臥床的原因,結(jié)果顯示,36.54%的病人因擔(dān)心影響著床或為增加受孕率而選擇臥床,部分病人因家人強(qiáng)烈要求而增加臥床時間,說明病人及家屬對臥床與胚胎移植結(jié)局的關(guān)系存在誤解,需要護(hù)理人員正確的引導(dǎo)和宣教。并且有21.15%的臥床病人明確表示臥床期間存在敏感、擔(dān)心、失眠、胡思亂想等情況,表明長時間臥床對病人心理方面存在負(fù)面影響。

3.3 縮小臨床實踐與研究證據(jù)的差距,任重道遠(yuǎn)

最佳研究證據(jù)表明,胚胎移植后無須任何時長的臥床休息,可以立即離床活動,通過本次循證實踐的兩次審查數(shù)據(jù)比較可以看出,證據(jù)應(yīng)用后病人離院前休息時間和回家后增加的臥床時間均較證據(jù)應(yīng)用前縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但是,證據(jù)應(yīng)用后的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也說明,胚胎移植后病人還是存在臥床行為,離院前休息時間為(26.25±24.33)min,回家后增加臥床時間為(2.26±2.89)h,這與本次循證實踐活動開展時間短、病人觀念改變需要時間有關(guān),也說明臨床實踐與研究證據(jù)的差距只能逐漸縮小,不能一蹴而就,要進(jìn)一步縮小差距,需要持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),并且差距始終存在,難以完全消除。

4 小結(jié)

本次循證實踐活動,將胚胎移植后臥床相關(guān)的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床,改變了臨床護(hù)士和病人的固有觀念,提高了病人的舒適度和滿意度,也改善了病人的臨床結(jié)局。同時通過本次循證項目的實施,使護(hù)理人員熟悉了循證護(hù)理的步驟,在一定程度上掌握了循證的方法,訓(xùn)練了護(hù)理人員在臨床工作中采用循證的思路來解決臨床問題。由于本項目開展時間短,臨床實踐與研究證據(jù)還存在一定差距,后期將會繼續(xù)鞏固相關(guān)措施,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),將差距進(jìn)一步縮小。