周 瑤，樓 妍，胡紫燕，李 雪

杭州師范大學(xué),浙江311121

癡呆癥是一種慢性、進(jìn)行性的腦部疾病,病人的主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能受損和精神行為癥狀,如抑郁、冷漠、激越行為等癥狀,給病人和照護(hù)者增加了巨大的負(fù)擔(dān)[1],嚴(yán)重降低了癡呆病人家庭的生活質(zhì)量。據(jù)研究報(bào)道,2018年全世界有5 000萬人患有老年癡呆,且患病人數(shù)在不斷上升,預(yù)計(jì)到2050年癡呆人數(shù)將增至1.52億人[2]。目前藥物作為常規(guī)治療方法,具有一定的不良反應(yīng)[3]。因此，非藥物干預(yù)作為一種風(fēng)險(xiǎn)低、經(jīng)濟(jì)的治療手段,近年來備受研究者的關(guān)注。多感官刺激(multi-sensory stimulation)是一種以燈光效果、真實(shí)的觸感、冥想音樂和令人放松的香氣為媒介,為病人提供以視覺、聽覺、觸覺和嗅覺為主的感官刺激的非藥物療法[4]。目前，非藥物干預(yù)方法大多適用于病情較輕的癡呆病人,需要其配合度較高,對中度至重度病人的干預(yù)應(yīng)用較少。而多感官刺激作為調(diào)控刺激數(shù)量和強(qiáng)度的干預(yù)方法,對疾病癥狀輕重?zé)o嚴(yán)格要求,是為數(shù)不多的可適用于重度癡呆病人的方法[5]。目前多感官刺激在國外應(yīng)用范圍較廣,但對干預(yù)時間、具體頻率、實(shí)施方法及具體干預(yù)效果等方面尚無統(tǒng)一定論。本研究進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索,通過Meta分析明確多感官刺激對癡呆病人行為、情緒、認(rèn)知方面的干預(yù)效果,為后續(xù)在我國的應(yīng)用和推廣提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)。

1.1.2 研究對象

被診斷為癡呆或者符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊-Ⅳ(The Fourth Edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類第 10 版(The Tenth Edition of International Classification of Diseases,ICD-10)中癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組采用多感官刺激方法,即營造一個多感官刺激環(huán)境,以燈光、音樂和香薰及可觸摸物品為媒介為病人提供視覺、聽覺、嗅覺及觸覺刺激,護(hù)理人員協(xié)助病人進(jìn)入并自主接觸環(huán)境中的器材,達(dá)到引起刺激的目的。對照組采用常規(guī)護(hù)理或常規(guī)活動。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

激越行為、抑郁情緒、認(rèn)知狀況。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲取全文文獻(xiàn)；②對照組為非常規(guī)干預(yù)；③結(jié)局有特異性,不能與其他文獻(xiàn)合并；④無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、EBSCO等英文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang Data)和維普(VIP)等中文數(shù)據(jù)庫,時間從建庫至2020年7月31日。利用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略。英文檢索詞為:dementia、Alzheimer disease、multisensory stimulation、snoezelen、multisensory stimulation environment。中文檢索詞為:失智、癡呆、阿爾茲海默病、多感官刺激、多感官環(huán)境。以PubMed為例檢索式如下。

#1 "dementia"[MeSh]

#2 ((((((((((((dementias[Title/Abstract]) OR (amentia[Title/Abstract])) OR (amentias[Title/Abstract])) OR (senile paranoid dementia[Title/Abstract])) OR (dementias,senile paranoid[Title/Abstract])) OR (paranoid dementia,senile[Title/Abstract])) OR (paranoid dementias,senile[Title/Abstract])) OR (senile paranoid dementias[Title/Abstract])) OR (familial dementia[Title/Abstract])) OR (dementia,familial[Title/Abstract])) OR (dementias,familial[Title/Abstract])) OR (familial dementias[Title/Abstract])) OR (Alzheimer disease[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 multisensory stimulation[Title/Abstract]

#5 Snoezelen[Title/Abstract]

#6 multisensory stimulation environment[Title/Abstract]

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 #3 AND #7

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),并獨(dú)立提取文獻(xiàn)資料信息,包括作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。如果2名研究者對文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取結(jié)果有分歧,由第3名研究者決斷。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者按照2011年Cochrane手冊質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),具體條目為隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者實(shí)施盲法、對結(jié)局指標(biāo)評價(jià)實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源。每一個條目均以高、低、不清楚為評價(jià)用語,完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級;完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性較高,為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。本研究的數(shù)據(jù)均為連續(xù)變量,采用加權(quán)均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo),并報(bào)告95%置信區(qū)間(95%CI)。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2≤50%,則認(rèn)為各項(xiàng)研究間異質(zhì)性可以接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P≤0.1,I2>50%,分析其異質(zhì)性來源,如來源為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時,選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,若無法判斷異質(zhì)性來源,則僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初篩文獻(xiàn)數(shù)為479篇,其中英文文獻(xiàn)439篇,中文文獻(xiàn)40篇。利用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)255篇,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),排除綜述類和質(zhì)性研究文獻(xiàn)64篇,閱讀文題和摘要,排除研究內(nèi)容不符合的文獻(xiàn)后還剩39篇,之后排除非RCT文獻(xiàn)、對照組不符合標(biāo)準(zhǔn)和無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn),最終納入7篇文獻(xiàn)[7-13]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價(jià)

納入研究的基本特征見表1,納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的總體評價(jià)見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本特征

(續(xù)表)

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 多感官刺激對癡呆病人激越行為的影響

7項(xiàng)研究[7-13]報(bào)道了多感官刺激對癡呆病人激越行為的影響,各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=89%)，見圖4，因此,逐一剔除各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感度分析,結(jié)果顯示,Van Weert 等[9]是造成異質(zhì)性的主要原因,原因可能因?yàn)檫@項(xiàng)研究的干預(yù)時間長達(dá)15個月,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他納入研究的4～12周。刪除之后,再次進(jìn)行異質(zhì)性分析,I2=50%,P=0.08,異質(zhì)性程度在可接受范圍內(nèi),因此，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行激越行為的Meta分析,最終得出試驗(yàn)組多感官刺激對癡呆病人激越行為的影響與對照組常規(guī)護(hù)理比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.33,95%CI(-0.56,-0.11),P=0.004],見圖5。

圖4 多感官刺激對癡呆病人激越行為影響的森林圖

圖5 多感官刺激對癡呆病人激越行為影響的敏感度分析森林圖

2.3.2 多感官刺激對癡呆病人抑郁情緒的影響

5項(xiàng)研究[7-9,11-12]報(bào)道了多感官刺激對癡呆病人抑郁情緒的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.004,I2=74%,提示異質(zhì)性較大,因此,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。分析結(jié)果顯示,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.26,95%CI(-0.71,0.19),P=0.26],見圖6。

圖6 多感官刺激對癡呆病人抑郁情緒影響的森林圖

2.3.3 多感官刺激對癡呆病人認(rèn)知狀況的影響

3項(xiàng)研究[8,11,13]報(bào)道了多感官刺激對癡呆病人認(rèn)知狀況的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,P=0.25,I2=28%,異質(zhì)性可以接受,因此，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組多感官刺激對癡呆病人認(rèn)知狀況的影響與對照組常規(guī)護(hù)理比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.11,95%CI(0.17,2.05),P=0.02]，見圖7。

圖7 多感官刺激對癡呆病人認(rèn)知狀況影響的森林圖

2.4 敏感性分析

本研究中多感官刺激對癡呆病人激越行為效果影響的異質(zhì)性較明顯,為了檢驗(yàn)異質(zhì)性的來源及合并結(jié)果的可靠性,采取逐一剔除某一項(xiàng)研究進(jìn)行新的Meta分析,與剔除前比較,新的合并效應(yīng)量均落在總的合并效應(yīng)量95%CI叢,說明合并結(jié)果穩(wěn)定,見表2。剔除Van Weert等[9]的研究后,異質(zhì)性下降,主要原因是這項(xiàng)研究干預(yù)時間為15個月,干預(yù)對象主要是中重度癡呆病人,這類病人的疾病進(jìn)展較快,認(rèn)知水平隨著時間的延長在進(jìn)行性下降,從而激越行為的出現(xiàn)率上升,甚至出現(xiàn)無差別攻擊行為,用多感官刺激療法對此類病人進(jìn)行長時間的干預(yù)忽略了疾病的進(jìn)展程度,但是該研究相比于其他研究,選擇的樣本量較大,結(jié)果具有一定的參考性,因此，經(jīng)過敏感性分析后,仍保留該研究,后續(xù)需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證該療法的作用。

表2 激越行為影響結(jié)果的敏感性分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)評價(jià)

本研究全面檢索了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫收錄的中英文文獻(xiàn),經(jīng)過篩選后共納入7項(xiàng)研究，涉及360例研究對象。納入的研究均完整報(bào)告實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),因此，數(shù)據(jù)完整性和選擇性報(bào)告這2項(xiàng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。其中5項(xiàng)研究[7-9,11,13]交代了隨機(jī)分配的方法,2項(xiàng)研究[10,12]未明確交代方法,2項(xiàng)研究[8,10]對試驗(yàn)對象采用盲法。7項(xiàng)研究的試驗(yàn)組和對照組的基線資料均具有可比性,因此本研究納入的文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果具有一定的可靠性。

3.2 多感官刺激減少癡呆病人激越行為

Meta分析結(jié)果顯示,多感官刺激可以減少并改善癡呆病人激越行為。癡呆病人存在不同程度的精神行為問題,這些精神行為癥狀通常會給病人和護(hù)理人員帶來痛苦,降低其生活質(zhì)量,而激越行為則是癡呆病人最常見、最具挑戰(zhàn)性的異常行為之一[14]。由于藥物的不良反應(yīng),大多數(shù)實(shí)踐指南建議將非藥物療法作為治療激越行為的一線療法[15]。Ward Smith等[16]針對阿爾茲海默病病人行為問題的一項(xiàng)研究顯示,多感官刺激作為一種非藥物干預(yù)措施,能夠有效減少問題行為的發(fā)生次數(shù),與Milev等[17-19]的研究結(jié)果相同,由此可見,多感官刺激作為一項(xiàng)由音樂、光療、按摩、芳香療法等多種療法相結(jié)合的綜合性的干預(yù)措施,能夠有效減少病人的激越行為。

但是作為一項(xiàng)依賴于外界環(huán)境設(shè)置的干預(yù)措施,有研究顯示干預(yù)結(jié)束后病人的行為改善狀況持續(xù)時間不長,甚至出現(xiàn)惡化狀況,可能原因?yàn)閷?shí)驗(yàn)結(jié)束后護(hù)理人員意識到治療終止,無意影響到他們對某些行為的看法,這些看法通過日常相處反饋給病人,病人失去一定的刺激后,產(chǎn)生消極的退出效果,造成了行為惡化狀況[7]。因此，在護(hù)理工作中,需要大力扶持多感官刺激計(jì)劃方案,實(shí)現(xiàn)場地和人員的專業(yè)化,將其看作是一項(xiàng)日?；顒佣粌H僅是一項(xiàng)實(shí)驗(yàn),實(shí)現(xiàn)多感官刺激的常態(tài)化和日常化。

3.3 多感官刺激改善癡呆病人抑郁情緒不明顯

本Meta分析結(jié)果顯示,多感官刺激對試驗(yàn)組癡呆病人抑郁情緒改善并不明顯,與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究表明,居住在一般環(huán)境中的老年癡呆病人更容易出現(xiàn)悲傷情緒,其感官敏銳度隨年齡增長而下降[20-21]。盡管從理論上來講多感官刺激營造輕松環(huán)境,無須執(zhí)行特殊任務(wù),鼓勵病人按照自己的意愿來探索[22],這種非定向療法和無模式的刺激有助于產(chǎn)生放松的效果,減少感覺超負(fù)荷,但是就目前研究現(xiàn)狀而言,多感官刺激對重度癡呆病人抑郁情緒的改善效果不明顯[7-8,11-12],一方面原因可能是本研究納入的實(shí)際研究中,癡呆病人抑郁情緒隨著病情進(jìn)展而加重,表現(xiàn)不明顯,缺乏統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo),大多由照護(hù)人員根據(jù)面部表情的變化進(jìn)行主觀的評判,缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性。另一方面由于納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)是SMD,即所用量表和評估人員不相同,即干預(yù)周期、研究對象基線健康水平等不同,各研究方案間存在差異,研究數(shù)量和樣本量較少,干預(yù)時長較短可能最終導(dǎo)致此項(xiàng)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

盡管部分研究結(jié)果顯示,多感官刺激可以在短期內(nèi)改善癡呆病人情緒,但是這些不能保證完全是多感官刺激所起的作用,其中還有護(hù)理人員陪伴[9,18-19]。有研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)，病人情緒在干預(yù)后無波動甚至出現(xiàn)惡化[11，23],因此，對抑郁情緒影響效果的解讀需謹(jǐn)慎。建議后續(xù)臨床護(hù)理人員可針對此方面開展進(jìn)一步高質(zhì)量的大樣本的長期跟蹤研究。

3.4 多感官刺激改善癡呆病人認(rèn)知功能

本Meta分析結(jié)果顯示,多感官刺激可以改善病人認(rèn)知功能,與Maseda等[18，24]的研究結(jié)果一致。認(rèn)知功能是一個復(fù)雜的概念,還包含記憶、執(zhí)行能力以及視空間功能等特定領(lǐng)域的認(rèn)知功能[25]。與以往針對癡呆病人的干預(yù)方法比較,多感官刺激作為一個對干預(yù)對象的認(rèn)知能力要求較低的方法,處于疾病晚期、功能水平非常低的人,可能從感覺干預(yù)中受益更多,而不是從認(rèn)知要求更高的活動中。有研究表明,多感覺刺激(溫和的音樂、無語言、按摩、提供自然圖像和良好的氣味噴霧)可以改善認(rèn)知狀況,恢復(fù)生活質(zhì)量，提高記憶能力[26]。事實(shí)上,感覺系統(tǒng)刺激可以使精神平靜,減少日常壓力造成的精神影響。因此，在今后的護(hù)理工作中,可以在機(jī)構(gòu)中增加多感官刺激場地,將其融入24 h的日常護(hù)理中,以期納入范圍更廣的病人改善其認(rèn)知水平和生活質(zhì)量。

3.5 本研究的局限性

本Meta分析主要存在以下局限性:①納入研究的數(shù)量不足且質(zhì)量不高,僅有1項(xiàng)明確報(bào)告了分配隱藏,可能導(dǎo)致一定的選擇偏倚進(jìn)而影響可信度；②納入研究的干預(yù)措施在干預(yù)周期、干預(yù)頻率以及結(jié)果評估上存在一定的差異,對合并結(jié)果造成一定的影響；③納入分析的文獻(xiàn)數(shù)量小于10,無法進(jìn)行漏斗圖的繪制,可能會有潛在的發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

本Meta分析結(jié)果顯示,多感官刺激可以改善癡呆病人的激越行為和認(rèn)知功能,且多感官刺激作為一種對人群要求較低的方法,其適用范圍廣、易操作性的優(yōu)點(diǎn)值得大范圍的推廣,但是它對場地和護(hù)理人員的要求較高。目前，國內(nèi)對此方法的應(yīng)用較少,且國外的有關(guān)機(jī)構(gòu)在應(yīng)用方面也將其看作是一個治療試驗(yàn)方案,而不是一項(xiàng)日常護(hù)理方法,因此，在今后的護(hù)理工作中,期待未來能有更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)的開展,將多感官刺激的干預(yù)時間延長,實(shí)現(xiàn)場地的規(guī)范化建設(shè),對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)指導(dǎo),以期為多感官刺激的臨床及社區(qū)機(jī)構(gòu)的推廣提供更多的循證證據(jù)。