趙清貴,張險(xiǎn)峰

1.江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇泰州 225500;2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床檢測中心,江蘇蘇州 215006

近幾年來，隨著抗菌藥物在臨床廣泛應(yīng)用乃至濫用，細(xì)菌耐藥率逐年增高，多重耐藥菌株頻繁出現(xiàn)，使細(xì)菌耐藥問題備受關(guān)注，通過監(jiān)測及時(shí)了解細(xì)菌耐藥變遷狀況，對臨床合理用藥和控制感染具有重大意義[1-2]。本研究運(yùn)用回顧性分析，總結(jié)了某三甲醫(yī)院2019年呼吸內(nèi)科分離的革蘭陰性桿菌耐藥情況，以期為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集江蘇省蘇州市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房2019年送檢的標(biāo)本分離培養(yǎng)，得到729株革蘭陰性桿菌(同一患者剔除重復(fù)菌株后)。

1.2儀器與試劑 法國進(jìn)口VITEK-MS全自動微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)，VITEK 2-Compact全自動細(xì)菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡。江蘇省蘇州市某三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)所用培養(yǎng)基為Mueller-Hinton瓊脂，抗菌藥物紙片英國進(jìn)口。

1.3鑒定與藥敏 采用VITEK-MS全自動微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，采用VITEK 2-Compact全自動細(xì)菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)2019年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)來判斷。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，為美國進(jìn)口。

1.4實(shí)驗(yàn)方法 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[3]對標(biāo)本進(jìn)行采集和分離培養(yǎng)，采用Vitek -MS 質(zhì)譜儀鑒定，VITEK2-Compact和其配套的試劑盒進(jìn)行藥敏檢測，藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格按照2019年CLSI M29規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示。

2 結(jié) 果

2.1標(biāo)本來源分布 從江蘇省蘇州市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者的標(biāo)本中分離出729株革蘭陰性菌(剔除同一患者的重復(fù)標(biāo)本)，其中痰液標(biāo)本558株(76.5%)、灌洗液標(biāo)本73株(10.0%)、尿液標(biāo)本55株(7.5%)、血液標(biāo)本14株(2.0%)、其他標(biāo)本29株(4.0%)。

2.2革蘭陰性桿菌的分布構(gòu)成 729株的革蘭陰性桿菌中，包括肺炎克雷伯菌212株(29.1%)、鮑曼不動桿菌175株(24.0%)、銅綠假單胞菌171株(23.5%)、奇異變形桿菌60株(8.2%)、嗜麥芽窄食單胞菌31株(4.2%)、大腸埃希菌18株(2.5%)、黏質(zhì)沙雷菌18株(2.5%)、陰溝腸桿菌8株(1.1%)、其他革蘭陰性桿菌36株(4.9%)。其中肺炎克雷伯菌在分離出來的革蘭陰性桿菌中占比最大。

2.3常見革蘭陰性桿菌的耐藥性 肺炎克雷伯菌對很多種抗菌藥物均表現(xiàn)出多重耐藥，只有復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率(51.9%)最低，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟的耐藥率均是85.8%，對頭孢替旦、阿米卡星、慶大霉素的耐藥率相對較低，分別是72.0%、69.0%、76.1%。鮑曼不動桿菌多重耐藥也很嚴(yán)重，對阿米卡星(59.4%)和頭孢哌酮/舒巴坦(68.4%)耐藥率均較低，但對其他抗菌藥物耐藥率均較高(≥80.0%)。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素的耐藥率分別為29.8%、28.1%、27.5%、22.8%、17.7%，對阿米卡星的耐藥率(8.2%)最低。奇異變形桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南、美洛培南的耐藥率均為0.0%，對阿莫西林/克拉維酸和阿米卡星的耐藥率也較低(<20.0%)。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為16.1%、9.7%，對米諾環(huán)素的耐藥率(0.0%)最低。見表1。

表1 常見革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

3 討 論

抗菌藥物一般是指可殺菌或抑制活性的藥物，20世紀(jì)50-60年代是開發(fā)抗菌藥物的高峰時(shí)期，由于細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，20世紀(jì)90年代以后開發(fā)的抗菌藥物急劇減少，細(xì)菌耐藥的速度超過藥物的開發(fā)速度，控制細(xì)菌耐藥刻不容緩。由于抗菌藥物被廣泛使用，呼吸系統(tǒng)病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)出高水平、多重耐藥的趨勢[4]，給臨床醫(yī)生治療和控制感染帶來了極大的難度。在呼吸內(nèi)科住院的患者大多數(shù)免疫力比較低下，由于年齡比較大、住院時(shí)間長、經(jīng)歷過侵入性操作、合并其他基礎(chǔ)疾病和長期使用激素較多，導(dǎo)致患者容易感染多重耐藥菌[5],且難以控制[6]。在臨床上，越來越多的抗菌藥物被大量使用，細(xì)菌的耐藥率也逐漸上升，這也給臨床治療細(xì)菌感染帶來了極大的壓力及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[7]。

江蘇省蘇州市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科肺部感染的病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主，這與CHINET監(jiān)測的結(jié)果相符合[8]，肺炎克雷伯菌占比最大，與吳炎等[9]研究結(jié)果相符合。肺炎克雷伯菌大部分來自于痰標(biāo)本，與陳雨[10]的研究結(jié)果相符合。

藥敏試驗(yàn)監(jiān)測結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌在臨床上耐藥的情況很不樂觀，肺炎克雷伯菌是臨床常見的革蘭陰性桿菌，碳青霉烯類抗菌藥物常作為治療其的最后一道防線，但臨床上抗菌藥物大量及不合理的使用，誘導(dǎo)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶出現(xiàn)，碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯類、第3代頭孢類、第4代頭孢類抗菌藥物，降低抗菌作用[11-12]，最終造成沒有藥可用的局面。2018年頭孢他啶-阿維巴坦抗菌藥物投入臨床使用，此種抗菌藥物對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的敏感性特別高，且不易產(chǎn)生耐藥[13]。鮑曼不動桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌。此菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染。鮑曼不動桿菌的感染與醫(yī)院內(nèi)感染控制密切相關(guān)，本研究中的鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率比較高，基本上在80.0%以上，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測。銅綠假單胞菌在革蘭陰性桿菌中排第3位，這與董國英等[14]的研究結(jié)果有差異，可能是因?yàn)榈赜虿煌脑?。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素和阿米卡星的耐藥率相對較低(≤30.0%)，這對臨床治療有重大的參考價(jià)值。奇異變形桿菌是引起泌尿系感染的主要病原菌之一，且引起的泌尿系感染中大約有90%是由留置導(dǎo)尿管引起[15]，奇異變形桿菌相對于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌來說耐藥性較低，且對酶抑制劑類藥物、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均為0.0%，如果發(fā)生奇異變形桿菌感染時(shí)，醫(yī)生可優(yōu)先考慮使用這幾種抗菌藥物。嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于自然界的一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是臨床上較常見的條件致病菌之一，隨著臨床抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛和大劑量應(yīng)用，該菌對多種抗菌藥物耐藥，從而給臨床上的治療帶來很大的困難。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素的耐藥率分別為16.1%、9.7%、0.0%，對這些抗菌藥物的耐藥率低于CHINET監(jiān)測的結(jié)果[16]，為臨床治療其感染提供了一定的參考價(jià)值。

明確目前臨床菌株的流行趨勢，深入研究病原菌耐藥性，可以知道其對特定抗菌藥物的敏感性，減少抗菌藥物的濫用，不但有利于臨床上控制感染，也可為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。