翁美玲,汪 敏,顧 曄,曾惠明

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇無錫 214002

血清促血小板生成素(TPO)和人類血小板抗原(HPA)是臨床常用于反映血小板功能的指標(biāo)。健康人體內(nèi)的血小板具有特定的生化組成和形態(tài)結(jié)構(gòu)，數(shù)量較為恒定，在傷口愈合、炎性反應(yīng)、血栓形成及器官移植排斥等過程中均發(fā)揮重要的生理作用[1-2]。血栓彈力圖(TEG)是臨床中常用的反映血液凝固狀態(tài)的直接測定方式，其結(jié)果以具體數(shù)字形式反映體內(nèi)血液凝固狀態(tài)，同時以直觀圖形的形式展示纖維蛋白形成溶解狀態(tài)，還可以了解血凝塊的堅固水平及彈力程度[3-4]。TEG的測定繪制基礎(chǔ)是依靠血液凝固的物理特性來完成的，目前已被廣泛用于外科手術(shù)、輸血、抗凝藥物服用等方面，用來評測患者血液是否存在高凝或者低凝等異常狀態(tài)，具有快捷、準(zhǔn)確的優(yōu)點[5-6]。本研究旨在分析血清TPO及HPA水平檢測聯(lián)合TEG對預(yù)測血小板減少癥預(yù)后的臨床價值，為改善血小板減少癥預(yù)后提供參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月在本院住院的符合血小板減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者作為研究對象，不區(qū)分血小板減少癥的具體病因。其中男58例，女42例；平均年齡(53.63±17.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足多次實驗室檢查血小板減少，脾臟不增大或僅輕度增大，骨髓、檢查巨核細(xì)胞增多或正常，并有成熟障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往史包含血栓栓塞性疾病；(2)現(xiàn)罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等心臟及腦血管疾??；(3)急慢性感染及嚴(yán)重全身性疾??；(4)已使用肝素、抗凝抗血小板藥物及二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑等抗栓藥物；(5)由于各種原因不能配合研究隨訪順利進行。

1.2方法 每位受試對象留取10 mL空腹靜脈血進行后續(xù)分析處理。血液標(biāo)本經(jīng)離心(3 000 r/min)后留取上清液保存。

受試對象的血清TPO及HPA水平使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)完成檢測(枸櫞酸抗凝全血)；TEG使用的檢測儀為樂普血栓彈力圖儀CFMS LEPU-88，產(chǎn)自樂普(北京)醫(yī)療器械股份有限公司(型號：CFMS LEPU-8800)。收集并分析TEG相關(guān)重要參數(shù)。

以血清TPO、HPA水平及血栓彈力圖各項結(jié)果中的均值或(中位數(shù))為臨界標(biāo)準(zhǔn)，分別采用串聯(lián)(三者判定為預(yù)后較好則診斷為預(yù)后較好，三者判定為預(yù)后不良則診斷為預(yù)后不良)和并聯(lián)(三者中有一項判定為預(yù)后較好則診斷為預(yù)后較好，三者中有一項判定為預(yù)后不良則診斷為預(yù)后不良)法對上述指標(biāo)聯(lián)合診斷血小板減少癥的診斷效能進行分析。

1.3觀察指標(biāo)及分組 凝血因子激活時間(R)，其參照水平為5～10 min；形成血凝塊的初始速率值(K)，此速率反映纖維蛋白和血小板在凝血快開始形成時的共同作用時間，其參照水平為1～3 min；體現(xiàn)血凝塊出現(xiàn)時點的纖維蛋白原和血小板狀態(tài)使用一個夾角(Angel)表示，Angel反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開始形成時共同作用的結(jié)果狀態(tài)，從凝血塊形成點至描記圖最大曲線弧度與水平線的夾角，參照值53°～72°；體現(xiàn)血凝塊最大強度及穩(wěn)定性的最大振幅水平(最大切應(yīng)力系數(shù)，MA)，參照值50～70 mm，其水平主要受血小板和纖維蛋白原影響；另外還包括綜合體現(xiàn)血凝狀態(tài)的凝血綜合指數(shù)(CI)水平?；颊呤欠翊嬖谘焊吣隣顟B(tài)的評判主要根據(jù)R、K、MA、Angel、CI值共同評估。

研究對象納入后均進行至少1年的隨訪，觀察其隨訪期間的預(yù)后狀況(是否出現(xiàn)出血、感染、死亡等)，并據(jù)此將所有研究對象分為預(yù)后較好組(未出現(xiàn)出血、感染、死亡或僅有局部的輕微出血或感染)及預(yù)后不良組(出現(xiàn)出血、感染、死亡等)。

TPO預(yù)測血小板減少癥預(yù)后臨床價值的生存曲線分析中，以100例患者的均值作為臨界點，>該臨界點歸入高水平TPO組，≤該臨界點歸入低水平TPO組。HPA預(yù)測血小板減少癥預(yù)后臨床價值的生存曲線分析中，以100例患者的均值作為臨界點，>該臨界點歸入高水平HPA組，≤該臨界點歸入低水平HPA組。

2 結(jié) 果

2.1血清TPO、HPA水平及TEG與患者預(yù)后的關(guān)系 預(yù)后不良組血清TPO、HPA水平均明顯高于預(yù)后較好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后不良組R、K值均明顯高于預(yù)后較好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而Angel、MA、CI值明顯低于預(yù)后較好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后組TPO、HPA血清水平及血栓彈力圖指標(biāo)對比

2.2血清TPO及HPA水平檢測聯(lián)合TEG對預(yù)測血小板減少癥預(yù)后的臨床價值 結(jié)果顯示，串聯(lián)結(jié)果的靈敏度為82%，特異度為98%，假陽性率為2%，假陰性率為18%，約登指數(shù)為0.80。配對χ2檢驗結(jié)果顯示，采用串聯(lián)法診斷血小板減少癥預(yù)后狀況與真實預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.535，P>0.05)。

并聯(lián)結(jié)果的靈敏度為96%，特異度為68%，假陽性率為32%，假陰性率為4%，約登指數(shù)為0.64。配對χ2檢驗結(jié)果顯示，采用并聯(lián)法診斷血小板減少癥預(yù)后狀況與真實預(yù)后情況的診斷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.856，P>0.05)。

2.3血清TPO及HPA水平預(yù)測血小板減少癥預(yù)后臨床價值的生存曲線分析 高水平TPO組預(yù)后差于低水平TPO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。見圖1。高水平HPA組預(yù)后差于低水平HPA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。見圖2。

圖1 TPO預(yù)測血小板減少癥預(yù)后臨床價值的生存曲線

圖2 HPA預(yù)測血小板減少癥預(yù)后臨床價值的生存曲線

3 討 論

有研究報道，TEG可用于監(jiān)測肝素類藥物(如普通肝素、低分子肝素)的療效，能反映肝素對凝血因子、血小板聚集功能的抑制作用，隨著肝素水平的增加，R值明顯增大，MA值明顯減小[1-4]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的第8版抗栓溶栓治療指南中指出，在凝血儀上使用不同試劑對肝素水平為0.3 U/mL的標(biāo)本進行測定時，活化部分凝血活酶時間(APTT)最短為48 s，最長可達(dá)108 s[5,7]。傳統(tǒng)的凝血功能檢查指標(biāo)如凝血酶原時間(PT)、APTT等，僅能反映凝血功能，不能準(zhǔn)確反映出血趨勢，尤其不能準(zhǔn)確反映肝素的殘留情況，并不利于臨床醫(yī)生制訂合理的輸血治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組血清TPO、HPA水平均明顯高于預(yù)后較好組；TEG結(jié)果中，預(yù)后不良組R、K值明顯高于預(yù)后較好組，而Angel、MA、CI值明顯低于預(yù)后較好組。既往有研究發(fā)現(xiàn)R、K值與PT、APTT相關(guān)，可以有效反映患者血液的纖溶狀態(tài)，從而對血小板功能有輔助評價的作用[8-9]。TEG可測定創(chuàng)傷等外部環(huán)境變化導(dǎo)致的凝血功能異常，并且完成與常規(guī)凝血功能的對比，因此可作為監(jiān)測血小板減少癥預(yù)后狀況的一項較為敏感的指標(biāo)[10-11]。有研究顯示，急性腦梗死患者急性期TPO、HPA水平明顯升高，提示TPO、HPA水平的升高從某種程度上預(yù)示著R值減小，K值增加，患者存在血栓形成的風(fēng)險[8]，并且有研究結(jié)果顯示重度血小板減少癥患者血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)血栓，這可能與患者纖溶功能異常有關(guān)[12]。另有研究結(jié)果顯示，早期檢測患者血清中TPO及HPA水平可提示凝血功能、血小板功能和纖溶系統(tǒng)可能存在異常；同時，TPO及HPA水平異常與患者的病死率密切相關(guān)[1-2，13-14]。本研究結(jié)果也證實了血清TPO及HPA水平檢測聯(lián)合TEG對于預(yù)測血小板減少癥預(yù)后的有重要作用。