邱馨銳 馮文雅

[關(guān)鍵詞]面部刮痧;黃褐斑;聯(lián)合治療;色素沉著

黃褐斑的臨床表現(xiàn)為顏面淡褐色或深褐色色素沉著斑，斑片形狀大小不一，往往多對稱分布。顴骨的突出部位及眉弓、眼周、鼻部等為皮損的好發(fā)部位，皮損處無炎癥、鱗屑及主觀癥狀，病程長，夏重冬輕。皮損顏色深淺隨日曬因素、內(nèi)分泌變化、休息及精神情緒因素而有所改變[1]。

黃褐斑病因繁多，包括遺傳、藥物、內(nèi)分泌及皮膚屏障破壞等，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括日光彈力纖維變性、基底膜帶破壞、血管增生、肥大細(xì)胞數(shù)量增加等，現(xiàn)階段治療后往往會伴隨炎癥性色素沉著、色素減退及高復(fù)發(fā)率等問題，這使得本病陷入易于診斷，難治療的境地。目前，西醫(yī)治療黃褐斑主要通過抑制酪氨酸酶、抑制黑素生成、對抗氧化及熱損傷效應(yīng)等，多予以口服氨甲環(huán)酸片、維生素C和維生素E，外用氫醌、維甲酸、果酸及光電治療等，但因其療效不一、治療費(fèi)用昂貴、操作技術(shù)要求高、治療過程中會帶來副作用及不適感，故造成接受度不高等情況。祖國醫(yī)學(xué)對于黃褐斑的治療擁有針灸、穴位埋線、耳穴及穴位貼敷等多種外治療法，但多存在療效慢、單用效果不佳，且部分為有創(chuàng)治療，故存在不適感及藥物接觸皮膚后可能帶來的過敏等不良反應(yīng)。相比較而言，面部刮痧療法，在臨床中更易于被患者接受，現(xiàn)階段也較多運(yùn)用于臨床治療黃褐斑[2]。

1 面部刮痧療法的作用機(jī)制

刮痧療法自“砭石”產(chǎn)生以來，與針灸、推拿等其他中醫(yī)外治法相輔相成轉(zhuǎn)化而來。明嵐提出[3]，《五十二病方》提到，當(dāng)嬰兒瘛疭時(shí)可用飯匕或湯匙進(jìn)行捪法撫摩、擦拭相應(yīng)部位，使該部位“有血如蠅羽”即可。刮痧早在2000年前就被運(yùn)用于臨床治療當(dāng)中。

1.1 面部刮痧療法的中醫(yī)理論作用機(jī)制：①在經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，運(yùn)用刮痧板等工具，對身體局部進(jìn)行較強(qiáng)刺激，使“痧氣”外出，以達(dá)到開合身體腠理，引導(dǎo)邪氣外出、通絡(luò)行氣、疏經(jīng)活血的治療目的[4]。而面部則與十四經(jīng)脈聯(lián)系緊密，手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及任督二脈，此八條經(jīng)脈直接循行予面部，其余六條相互表里及絡(luò)屬關(guān)系間接與面部相連;②臟腑學(xué)說：人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各個(gè)部分在功能上相互協(xié)調(diào)，在病理上相互影響。《素問·皮部論》云：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也，故百病始生于皮毛”，面部皮膚完全暴露在外，往往起著抵御外邪的作用。因此，按照一定的手法，運(yùn)用合適的工具，對面部皮膚進(jìn)行規(guī)律的刺激，可以達(dá)到增強(qiáng)皮膚“衛(wèi)表”的能力，疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，達(dá)到陰平陽秘。

1.2 面部刮痧療法的西醫(yī)作用機(jī)制：①面部刮痧療法刺激局部皮膚，使其局部皮膚溫度升高，血管擴(kuò)張，血液微循環(huán)增快，增強(qiáng)血流灌注，促進(jìn)細(xì)胞及組織新陳代謝[5];②刮痧療法可作為誘因降低白細(xì)胞炎癥反應(yīng)，具有抗炎作用[6];③刮痧療法可升高直接膽紅素，減少自由基帶來的損害，且可以提高人體內(nèi)超氧化物歧化酶水平，具有抗氧化的作用[7];④刮痧療法通過刺激皮膚感受器，將刺激信息傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)以此實(shí)現(xiàn)對機(jī)體的調(diào)控，此外，研究表明刮痧后可刺激周圍神經(jīng)釋放P物質(zhì)，且對肥大細(xì)胞表達(dá)起下調(diào)作用，因此，具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用[8-9]。

2 面部刮痧療法在黃褐斑治療方面的臨床運(yùn)用

2.1 面部刮痧療法為主：根據(jù)面部皮膚特質(zhì)、經(jīng)絡(luò)循行及穴位分布的特點(diǎn)，對面部皮膚進(jìn)行規(guī)律的刮痧手法刺激。張興蘋[10]將面部刮痧用以治療多種面部疾病時(shí)提到，面部刮痧強(qiáng)調(diào)不同手法運(yùn)用的同時(shí)，力度上也應(yīng)講究“刮則不強(qiáng)求出痧”，治愈患者7例，有效患者10例，無效患者3例，總有效率85%，此外還提出面部刮痧起輔助作用，與面膜結(jié)合會取得更佳療效。莫?jiǎng)?lì)敏[11]單獨(dú)運(yùn)用面部刮痧療法依據(jù)體質(zhì)辨識，因人施用，療程結(jié)束后，痊愈4例、顯效26例、有效24例、無效6例，總有效率90.0%。選方開藥尚需辨證論治，如若能做到運(yùn)用不同手法、側(cè)重于不同穴位、不同路線等方面，做到因人施治，相信療效將能事半功倍。姚慧芳[12]將黃褐斑分型而治，主要運(yùn)用面部刮痧療法輔以口服中藥制劑、飲食調(diào)理等方式，刮痧治療各型黃褐斑患者。肝郁氣滯、脾虛痰瘀、腎虛水泛分別辨證選穴，施以不同手法，依據(jù)辨證分別口服加味逍遙丸、人參健脾丸及金匱腎氣丸。以上三型均需要著重刺激皮損部位陽性反應(yīng)點(diǎn)。其中肝郁型痊愈者達(dá)95%，脾虛及腎虛治愈率80%，從疏肝、健脾、益腎入手，運(yùn)用不同的手法辨證施治，取得了客觀療效。單用面部刮痧治療時(shí)需注意刮痧的手法技巧，以及結(jié)合患者病癥，因人施治，往往可以取得不俗療效。

2 . 2 面部刮痧療法聯(lián)合中藥方劑：“有諸內(nèi)者，必行諸外”，疾病的外在變化與內(nèi)在表現(xiàn)往往息息相關(guān)，歷代醫(yī)家在黃褐斑的治療當(dāng)中，多從肝、脾、腎三臟角度出發(fā)。秦小怡[13]在治療黃褐斑時(shí)，運(yùn)用中藥湯劑，配合面部刮痧療法。治療組采用面部刮痧療法，結(jié)合口服柴胡疏肝散加減益母草、三七等活血行氣藥物，同時(shí)外用絲白祛斑膏，總有效率為93.1%，對照組僅面部刮痧并外用絲白祛斑膏，總有效率58.6%。《血證論》云“肝屬木，木氣沖和條達(dá)”，故諸抑郁皆可導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣血郁結(jié)凝滯;郁而化火，灼傷陰津，血行艱澀，面肌失養(yǎng)，則生斑。對于肝瘀血滯型，應(yīng)當(dāng)兼顧疏肝理氣、活血化瘀，內(nèi)服、外用結(jié)合共收肝疏瘀化、美容消斑之效?？拙S枝等[14]在臨床觀察中，運(yùn)用全息穴位循經(jīng)刮痧法，依據(jù)三焦理論對應(yīng)面部皮損及患者伴隨癥狀進(jìn)行分型施治，視患者伴隨癥狀加服對癥中成藥物。療程結(jié)束后，完全治愈27例，好轉(zhuǎn)11例，有效率100%。刮痧結(jié)合中藥治療，效果優(yōu)于單項(xiàng)治療。鄧茜[15]內(nèi)調(diào)外治黃褐斑時(shí)，治療組內(nèi)服祛斑丸，配合面部刮痧;對照組單用面部刮痧。兩組總有效率分別為86.2%和52.17%。中藥內(nèi)調(diào)配合刮痧手法外治更能達(dá)到行氣消瘀化斑之功。張苗[16]在治療黃褐斑時(shí)，輔助以祛斑美白湯的同時(shí)，施以面部刮痧療法，依照面部由上而下的順序，采取不同力度、手法，配合口服祛斑美白湯，療程完成后基本治愈19例，顯效21例，好轉(zhuǎn)13例，無效12例，總有效率81.54%。黃褐斑本為由內(nèi)而發(fā)的疾病，刮痧結(jié)合活血滋陰，養(yǎng)血增白之方，標(biāo)本兼顧，療效顯著。董鳳[17]在黃褐斑的治療中采用面部刮痧治療為主，配合中藥及食療法，辨證論治予以口服藥物。療程完成后，3例達(dá)到臨床治愈，2例癥狀好轉(zhuǎn)。許斌[18]在治療黃褐斑時(shí)，以口服維E和維C治療對照組;治療組在其基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用逍遙散加減，聯(lián)合中醫(yī)面部刮痧物理療法，兩組總有效率分別為68.6%，86.1%。在逍遙散同調(diào)肝脾，兼顧氣血，疏養(yǎng)并施的同時(shí)配合面部刮痧治療，以達(dá)到緩解患者伴隨癥狀、活血祛斑的療效。黃褐斑皮損表現(xiàn)為標(biāo)，臟腑功能失衡為本，故治療時(shí)內(nèi)外兼顧，將取得更好效果。

2.3 面部刮痧療法聯(lián)合其他中醫(yī)療法：面部刮痧因其方便、效顯、價(jià)廉、簡單等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用于臨床治療當(dāng)中，除此之外，其他多種祖國醫(yī)學(xué)特色療法也可與面部刮痧聯(lián)用以取得更優(yōu)療效。張艷[19]運(yùn)用獨(dú)特的“三部三線”經(jīng)絡(luò)刮痧法治療黃褐斑。“三部三線法”依據(jù)人眼、鼻部為界限，將面部分為上、中、下三焦。上焦手法輕快、中焦手法可稍重、下焦手法輕重適中，三焦均需按照一定路線行手法治療，配合使用珍珠美白散面膜，同時(shí)治療組予口服維C，治療總有效率為92.1%。對照組予口服維C，總有效率為52.9%;依據(jù)三焦理論，運(yùn)用三部三線法，操作時(shí)注重對力度、時(shí)間、線路方向的把握，同時(shí)配合疏肝健脾、潤膚美白中藥面膜取得顯著療效。康巧[20]治療脾虛型黃褐斑，采用面部刮痧輔以針刺穴位配合口服中藥予治療組患者。對照組采用針灸、中藥內(nèi)服外用治療，最終兩組總有效率分別為95%及81%。脾失健運(yùn)則無法運(yùn)化水谷濡養(yǎng)全身并上榮于面，久而生斑;脾為太陰濕土，喜燥惡濕，無論外感內(nèi)傷，若使得陰寒內(nèi)盛，水濕不運(yùn)，聚為痰飲，依據(jù)患者體質(zhì)等因素，若壅遏氣血，可發(fā)為斑;郁而化生濕熱，熏蒸面部肌膚腠理，亦可化斑，故治斑需健脾運(yùn)脾。綜合運(yùn)用多種療法兼顧人體內(nèi)部癥狀及外在表現(xiàn)、做到點(diǎn)面結(jié)合治療黃褐斑，比單用某一種治療，療效更顯，但選用哪幾種治療結(jié)合，如何結(jié)合，怎樣結(jié)合才能取得更佳療效，還需要進(jìn)一步觀察、探索。鄧瀾[21]治療黃褐斑，治療組施以面部刮痧療法輔以辨證選穴行穴位注射治療，注射藥物選用復(fù)方當(dāng)歸注射液;對照組予口服維C、維E，兩組總有效率分別為80.0%和67.5%。用復(fù)方當(dāng)歸注射液行穴位注射配合面部刮痧，以達(dá)到調(diào)和氣血、化瘀消斑的治療目的。潘瑜[22]在治療氣滯血瘀型黃褐斑時(shí)，以穴位敷貼輔以刮痧療法予治療組，對照組則口服維C及維E。兩組治療總有效率分別為86.67%和63.33%。穴位貼敷采用以桃紅四物湯為主方的浸膏，配合面部刮痧的同時(shí)進(jìn)一步達(dá)到活血行氣化瘀之效。張軍英[23]通過辨證選取不同音樂療法結(jié)合面部刮痧治療黃褐斑，施以手法治療對應(yīng)不同區(qū)域采用不同力度的同時(shí)，對于肝郁血瘀型、脾虛濕蘊(yùn)型、腎陰不足型，分別予播放不同樂曲，療程完成后，治愈10例，顯效13例，好轉(zhuǎn)7例。“故音樂者，所以動(dòng)蕩血脈、通流精神而正心也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也早就提出五音對應(yīng)五臟的關(guān)系，不同分型配合面部刮痧療法予不同曲調(diào)音樂取得一定療效。王欣等[24]在治療黃褐斑時(shí)輔助以足反射療法，在面部刮痧治療的同時(shí)依照全息胚理論運(yùn)用特定手法順序刺激足底反射區(qū)，總有效率88.46%。推拿和刮痧治療時(shí)可以進(jìn)一步通過患者反應(yīng)，明確辨證歸經(jīng)和對應(yīng)臟器，遂能完善辨證、明確診斷、隨時(shí)調(diào)整治療方案，兩種治法可相互參考，且均易被接受，故可取得不俗療效。羅葉青[25]在治療黃褐斑的臨床觀察中，對照組1采用面部刮痧治療，總有效率為78.95%;對照組2采用以白芍、茯苓、白鮮皮、白芨以一定比例調(diào)制的中藥面膜治療，總有效率76.32%;觀察組則采用面部刮痧聯(lián)合中藥面膜治療，總有效率為97.37%。刮痧溫?zé)岽碳つ艽龠M(jìn)藥物吸收，藥物藥性又可刺激穴位、調(diào)理腧穴經(jīng)脈，故兩種治法相得益彰。莫?jiǎng)?lì)敏[26]運(yùn)用創(chuàng)新面部刮痧手法，輔以子午流注開穴法。治療時(shí)使用特制草藥揮發(fā)油行面部刮痧治療，配合因人施用，用刮痧板點(diǎn)按第一胸椎至第六胸椎的棘突及橫突等穴位。按照一定治療時(shí)段交替進(jìn)行。完成后，痊愈2例， 顯效13例， 有效12例， 無效3例， 總有效率90.0%。配合活血化瘀功效的揮發(fā)油行面部刮痧，根據(jù)子午流注氣血盛衰在理想時(shí)段交替治療，達(dá)到更好的療效。王鈺婷[27]在治療黃褐斑時(shí)，治療組采用刮痧治療，輔以外敷蜂膠治療，總有效率為90.00%;對照組辨證選穴進(jìn)行針刺治療，總有效率為66.67%。當(dāng)面部刮痧療法結(jié)合其他中醫(yī)特色治療時(shí)往往可以起到更佳療效。在臨床治療過程中，部分嚴(yán)重的黃褐斑存在病位深、病程長、皮損重，且合并復(fù)雜的伴隨癥狀或其他基礎(chǔ)疾病。故單一治療往往無法取得較好療效，聯(lián)合多種治療方法則最佳。

2.4 面部刮痧療法聯(lián)合西醫(yī)治療：西醫(yī)治療黃褐斑除口服及外用藥物之外、光電治療效果最顯。丁一帆[28]治療黃褐斑時(shí)，予口服維C和維E治療為對照組，觀察組在口服維C、維E時(shí)配合面部刮痧，兩組總有效率分別為77.78%、95.56%?？诜幬锫?lián)合面部刮痧療法治療黃褐斑，療效優(yōu)于單一療法。周雪民[29]治療黃褐斑時(shí)，對照組采取單純的刮痧療法，總有效率為83%，觀察組采取刮痧療法配合采用560 IPLQueenPremium光子嫩膚治療儀，能量21～25J/cm2， 脈沖類型參數(shù)第一次為2.4～2.8ms，第二次為4.6～5.0ms，第三次為4.2～4.6ms，脈沖間隔21～45ms， 30～60ms，總有效率為98%。刮痧著眼于長期調(diào)理，光子治療則能高效達(dá)到治療目的，兩者配合標(biāo)本兼顧，且兩者結(jié)合可降低治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。目前，廣泛運(yùn)用于臨床的有強(qiáng)脈沖光、調(diào)Q激光、皮秒激光及非剝脫性點(diǎn)陣激光。

3 小結(jié)

黃褐斑的形成原因與肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)及腎失藏精三臟功能失常休戚相關(guān)，此外，《難經(jīng)》云“脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面黑而黧，此血先死”，且現(xiàn)代研究表明黃褐斑患者血流變學(xué)存在顯著差異[30]，故在治療過程中除調(diào)理肺、脾、腎三臟功能外，還需兼顧化瘀以消斑。而面部刮痧療法則有效運(yùn)用手法刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，使面部皮膚微微發(fā)紅，從而起到開合人體腠理，引導(dǎo)邪外出、疏經(jīng)活絡(luò)的功效。研究表明，刮痧有改善皮膚微循環(huán)、增強(qiáng)局部皮膚血流量及擴(kuò)張皮膚微血管的作用[9]。且面部刮痧療法具有便、簡、效、廉、無毒副作用的優(yōu)勢，起到針灸治療刺激作用的同時(shí)，又兼具無創(chuàng)的特點(diǎn)，故往往患者依從性高。閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床運(yùn)用面部刮痧療法治療黃褐斑時(shí)亦可能發(fā)生皮膚泛紅、敏感不適等不良反應(yīng)，因此，在手法操作時(shí)，需兼顧面部皮膚薄嫩，且易受外界刺激的特點(diǎn)。治療時(shí)不需同身體其他部位的皮膚一樣“有血如蠅羽”，而應(yīng)當(dāng)手法更加輕柔，“不強(qiáng)求出痧”。且若患者就診時(shí)面部皮膚本就存在明顯的屏障受損或炎癥表現(xiàn)等[31]，則應(yīng)該行對癥治療后，再決定是否行刮痧療法治療，不應(yīng)一概而論。目前，對于黃褐斑的治療措施均不能阻止其復(fù)發(fā)，如光電治療雖短期療效顯著，但僅局限于皮損部位，缺乏對整體的功能調(diào)節(jié)。而中醫(yī)對于黃褐斑的治療往往能從整體觀出發(fā)內(nèi)調(diào)外治，通過閱讀文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，以中醫(yī)治療為主或結(jié)合中醫(yī)辨證施治的治療組復(fù)發(fā)率較低。

面部刮痧雖未作為中醫(yī)治療黃褐斑的一線治療方法，但其療效已得到肯定[32]，且如今廣泛運(yùn)用于臨床，筆者認(rèn)為刮痧療法應(yīng)當(dāng)與其他治療方式相互配合方能相得益彰。目前，隨著患者期望值及醫(yī)療水平的提高發(fā)展，過去單一的、統(tǒng)一的治療方案經(jīng)常被聯(lián)合的、個(gè)體化的治療方案所代替，通過臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，單用面部刮痧療法治療黃褐斑存在療程長，效果慢等缺點(diǎn)，聯(lián)合運(yùn)用其他療法能夠提高療效，縮短療程，但具體哪些方法聯(lián)用，怎樣聯(lián)用則需要進(jìn)一步探索;除此之外，面部刮痧手法、刮痧介質(zhì)也基于一定理論基礎(chǔ)不斷創(chuàng)新發(fā)展，如孔維枝的全息穴位循經(jīng)刮痧法[14]，張艷提出的三部三線法[19]，莫?jiǎng)?lì)敏替代傳統(tǒng)刮痧介質(zhì)的草藥揮發(fā)油[26]等;近年來，面部刮痧療法的臨床研究不在少數(shù)，但仍然有需要改進(jìn)的地方，如療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手段不一，目前的療效評價(jià)方法比較主觀，導(dǎo)致研究結(jié)果不易進(jìn)行比較，不利于科技研究及學(xué)術(shù)交流，但在此方面亦有發(fā)展，如劉靖華等提出運(yùn)用反射式共聚焦激光掃描顯微鏡可為黃褐斑的療效做參考[33]。總之，面部刮痧治療黃褐斑需要更多的循證醫(yī)學(xué)支持，為其作用機(jī)理、臨床應(yīng)用、安全性、操作規(guī)范提供更多支持。面部刮痧治療黃褐斑是一種有效治療手段，值得深入研究并廣泛運(yùn)用于臨床。