孫良豐 李彪 肖鳴 降濤

[關(guān)鍵詞]WEGO植體;Bio-oss骨粉;CTi-mem鈦網(wǎng);口腔種植術(shù);引導(dǎo)骨再生手術(shù)

對牙體缺失患者，口腔種植修復(fù)是最常見的修復(fù)方式之一。但在實(shí)際臨床工作中，種植區(qū)域骨高度、寬度不足直接影響修復(fù)成功率，如何增加骨量對于種植修復(fù)手術(shù)至關(guān)重要[1]。引導(dǎo)骨再生手術(shù)（Guided bone regeneration，GBR）是通過各種組織細(xì)胞遷移速度的不同創(chuàng)造利于骨組織優(yōu)勢生長的環(huán)境，促進(jìn)骨再生，增加骨量[2-3]。GBR的技術(shù)關(guān)鍵是生物屏障膜的選擇，其種類繁多、各有優(yōu)缺點(diǎn)，但何種生物屏障膜獲益最佳仍有待探究[4-5]。基于此，本文回顧性分析在筆者醫(yī)院接受口腔種植修復(fù)，且需GBR的患者臨床資料，以Bio-oss骨粉及海奧生物膜為對照，分析Bio-oss骨粉及CTi-mem鈦網(wǎng)在GBR中的臨床應(yīng)用價值，旨在為此類患者的GBR提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2019年1月在筆者醫(yī)院接受WEGO植體種植修復(fù)的后牙缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單顆后牙缺損;②缺牙區(qū)域牙槽骨高度或?qū)挾炔蛔阈鐶BR;③簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身系統(tǒng)性疾病者;②基線資料缺乏者。觀察組：9 4例，男4 9例，女45例，年齡22～57歲，平均（42.17±10.25）歲，使用Bio-oss骨粉及CTi-mem鈦網(wǎng)生物屏障膜治療;對照組：71例，男37例，女34例，年齡24～58歲，平均（43.20±11.07）歲，使用Bio-oss骨粉及海奧生物膜進(jìn)行GBR治療。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料：WEGO牙種植體系統(tǒng)（威海威高潔麗康生物材料有限公司），1%生理鹽水浸泡的Bio-oss骨粉（美國Geistlich），CTi-mem鈦網(wǎng)，海奧生物膜（煙臺正海生物科技股份有限公司）。

1.2.2 方法：所有患者均常規(guī)清潔口腔并鋪巾，局部麻醉后分別采用11號、15號手術(shù)刀作梯形環(huán)切口，翻開骨膜瓣，術(shù)區(qū)骨修整后使用皮質(zhì)骨鉆孔定位，結(jié)合術(shù)前CBCT檢查結(jié)果、WEGO植體長度頦孔鉆定深后選擇匹配的攻絲鉆針逐級預(yù)備，植入種植體，刮匙取出適量骨粉放入骨缺損區(qū)域，建立適當(dāng)?shù)墓菍挾燃肮歉叨取Ｓ^察組：采用CTi-mem鈦網(wǎng)，依據(jù)患者術(shù)區(qū)選擇合適型號的鈦網(wǎng)置入，上鈦網(wǎng)連接體，無需修整邊緣，生物屏障膜的覆蓋范圍均需超過植骨區(qū)域2～3mm，黏膜瓣減張、松弛后間斷縫合。術(shù)后3～5d常規(guī)抗凝，7～10d拆線，于6個月時二期修復(fù);對照組：采用海奧生物膜，覆蓋范圍同樣需超過植骨區(qū)域2～3mm，其余手術(shù)步驟及術(shù)后處理均參照觀察組。見圖1。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計兩組GBR及種植期間有無鈦網(wǎng)暴露、軟組織裂開現(xiàn)象;②術(shù)后7d評價兩組術(shù)區(qū)黏膜顏色分級（0級：與周圍健康黏膜顏色一致;Ⅰ級：較周圍健康黏膜顏色略深，但過渡自然;Ⅱ級：黏膜呈暗紅色;Ⅲ級：蒼白色，術(shù)區(qū)黏膜壞死或部分壞死）、黏膜腫脹度（0級：無明顯腫脹，與周圍健康黏膜一致，穩(wěn)定性好;Ⅰ級：輕度腫脹，輕觸稍顯松軟;Ⅱ級：中度水腫，輕觸可見黏膜瓣活動;Ⅲ級：重度腫脹，黏膜瓣活動明顯，輕推黏膜瓣可脫離組織）、黏膜出血指數(shù)（0級：輕探黏膜不出血;Ⅰ級：輕探后可見點(diǎn)狀出血;Ⅱ級：探診后出血，血溢于手術(shù)切口）;③骨再生效果：采用CBCT檢查測量植骨、成骨情況，包括植骨厚度、成骨厚度，計算骨再生效果，骨再生效果=成骨厚度/植骨厚度×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)區(qū)黏膜顏色、黏膜腫脹度、術(shù)區(qū)黏膜出血指數(shù)等計數(shù)資料用例數(shù)或百分比描述，秩和檢驗;骨再生效果等計量資料用（x?±s）描述，t檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組均順利完成GBR及同期種植。術(shù)后，觀察組1例軟組織裂開，可見鈦網(wǎng)暴露，對照組1例植骨區(qū)域牙齦腫脹，但未見軟組織裂開現(xiàn)象，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。

2.2 兩組術(shù)區(qū)黏膜顏色狀態(tài)：兩組術(shù)區(qū)黏膜顏色狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)區(qū)黏膜腫脹度：兩組術(shù)區(qū)黏膜腫脹度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜出血指數(shù)分級：兩組術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜出血指數(shù)分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），見表3。

2.5 兩組骨再生效果：兩組植骨厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），但觀察組成骨厚度、骨再生效果均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表4。

2.6 隨訪二期修復(fù)情況：兩組患者均順利開展二期修復(fù)，未見不良反應(yīng)，有效成骨并有正常負(fù)載，咬合功能良好。

3 討論

引導(dǎo)骨再生是有效解決牙槽骨骨量不足的重要手段，其原理是依據(jù)組織細(xì)胞遷移的速度差異，通過建立生物膜屏障將遷移速度快的細(xì)胞阻擋于屏障外，保證成骨細(xì)胞優(yōu)先進(jìn)入骨缺損需骨再生的區(qū)域，人為地創(chuàng)造利于骨組織優(yōu)勢生長的獨(dú)立環(huán)境[6-7]。且這一生物膜屏障還能有效保護(hù)血凝塊，減少局部組織壓力，實(shí)現(xiàn)缺損區(qū)域骨修復(fù)性再生[8]。既往研究已證實(shí)，GBR不僅在一定程度上提升了骨再生的可預(yù)測性，也為新骨形成位點(diǎn)提供了長期、穩(wěn)定的支持[9]。而在GBR中，生物屏障膜是影響GBR獲益的關(guān)鍵。一般來說，生物屏障膜需滿足良好的生物相容性、空間形成性、細(xì)胞屏障性、組織整合性及臨床操作容易性，但究竟選擇何種生物屏障膜尚無定論[10-11]。

GBR所使用的生物屏障膜大致可分為可吸收性膜、不可吸收性膜兩大類，前者可被機(jī)體吸收，無需二次手術(shù)取出，但也正因其可吸收，因此存在一定的不可預(yù)測性，如：吸收過快、可吸收性膜暴露等，均能在一定程度上減少GBR效果[12]。鈦網(wǎng)、聚四氟乙烯則是不可吸收性膜，此類生物屏障膜需二期手術(shù)取出，但在維持屏障下空間上優(yōu)勢顯著[13]。尤其是鈦網(wǎng)，傳統(tǒng)鈦網(wǎng)在修剪、彎曲的過程中可能產(chǎn)生尖銳邊緣增加屏障膜暴露風(fēng)險及二次手術(shù)取出難度，在一定程度上增加軟組織損失及翻瓣范圍，且需骨膜釘固位，難以確保鈦網(wǎng)穩(wěn)定性[14]。而CTi-mem鈦網(wǎng)則是基于傳統(tǒng)鈦網(wǎng)基礎(chǔ)上改良的個性化鈦網(wǎng)，其可依據(jù)術(shù)區(qū)缺損部位的形態(tài)選擇相應(yīng)的鈦網(wǎng)固定，且無需骨膜釘固定，而是使用專用連接體，很大程度上避免傳統(tǒng)鈦網(wǎng)修剪、或使用骨膜釘所增加的GBR失敗風(fēng)險[15]。

本研究中，兩組均順利完成GBR及同期種植，不良事件發(fā)生率、術(shù)后7d術(shù)區(qū)黏膜顏色、黏膜腫脹度、黏膜出血指數(shù)及植骨厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示無論是海奧生物膜還是CTi-mem鈦網(wǎng)在不良事件發(fā)生率、術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜狀態(tài)上無顯著性差異。但觀察組成骨厚度及骨再生效果顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者均順利開展二期修復(fù)，未見不良反應(yīng)，有效成骨并有正常負(fù)載，咬合功能良好。這與韓相俊[16]的報道有一定相似之處，提示CTi-mem鈦網(wǎng)可獲得更佳的骨再生效果，但其未對患者術(shù)后術(shù)區(qū)黏膜狀態(tài)進(jìn)行比較。同時，在CTi-mem鈦網(wǎng)應(yīng)用過程中，出現(xiàn)1例鈦網(wǎng)暴露，分析或因該患者骨缺損范圍相對較大，術(shù)中減張不充分，軟組織未能完全拉攏而裂開導(dǎo)致鈦網(wǎng)暴露。因此，筆者認(rèn)為在使用CTi-mem鈦網(wǎng)進(jìn)行GBR時，在切口前便需依據(jù)骨缺損范圍考慮骨擴(kuò)增后的黏膜張力，可在常規(guī)減張基礎(chǔ)上切斷黏膜系帶，從軟組織瓣的基底部向牙槽嵴頂進(jìn)行縫合，減少該區(qū)域黏膜張力，且在牙槽嵴頂?shù)乃角锌趧t可考慮使用褥式縫合，確保黏膜瓣便捷形成面接觸，確保該區(qū)域的穩(wěn)定性，降低鈦網(wǎng)暴露風(fēng)險。

綜上所述，口腔種植術(shù)同期GBR，WEGO植體后使用Biooss骨粉及CTi-mem鈦網(wǎng)、或使用Bio-oss骨粉及海奧生物膜均可取得良好的骨再生效果，且前者效果更佳。但本研究為回顧性分析，擬在下階段開展大樣本量的前瞻性對照研究持續(xù)補(bǔ)充及完善CTi-mem鈦網(wǎng)在GBR中的臨床應(yīng)用，以期為GBR的臨床開展提供參考依據(jù)。