衛(wèi)會明 陳竹香 付俊

[關鍵詞]筋膜鞘懸吊;提上瞼肌縮短術;上瞼下垂;重度;療效;眼表功能;并發(fā)癥

上瞼下垂是指提上瞼肌和Müller平滑肌的功能障礙或喪失，是眼科常見病，不僅可導致上眼瞼無法上提，還可遮蓋部分瞳孔，影響患者的視線和視力，患者的生活質(zhì)量可受到嚴重不良影響。據(jù)統(tǒng)計[1]，上瞼下垂的發(fā)病率約為0.12%，且其發(fā)病率仍不斷增長，可危害患者的身心健康，尤其是重度上瞼下垂可嚴重影響患者的視線與美觀。提上瞼肌縮短術（LMR）是目前重度上瞼下垂患者常用的治療方案，可提升上瞼肌肉以此增強其提升動力，但容易出現(xiàn)矯正不足或過度矯正的問題[2-3]，且部分患者手術美容效果并不理想，亟待改進。筋膜鞘懸吊瞼板是近年來新興的一種輔助治療方式，可利用局部生理結構特點增強對上瞼肌的提升動力，確保矯正效果[4-5]。但筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR治療重度上瞼下垂的效果及其對眼表功能的影響和美容作用仍有待進一步探討。鑒于此，本研究特展開回顧性分析對比筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR與單純LMR治療重度上瞼下垂的效果及作用，以期為此類患者提供一種安全高效且具有理想美容作用的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：申報醫(yī)院倫理委員會對本次回顧性分析試驗審批通過后，將筆者醫(yī)院2017年2月-2019年3月收治的重度上瞼下垂患者納入研究，分為兩組。A組：35例（40只眼）采用筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR治療;B組：31例（37只眼）采用LMR治療，均嚴格按照入選標準篩選資料。納入標準：①均證實為重度上瞼下垂[6]，其中上瞼下垂量≥4mm，MRD≤0;②年齡≥12歲，有一定的溝通和審美能力;③有完整的臨床資料;④本人（和）或監(jiān)護人均同意回顧性分析其臨床資料。排除標準：①合并眼科手術史或外傷者;②重癥肌無力者;③合并其他部位發(fā)育不全或功能障礙者;④伴有其他類型眼科疾病者，如下頜瞬目綜合征、眼外肌麻痹等;⑤存在重度精神障礙者;⑥上瞼下垂復發(fā)者。

A 組： 男3 例（ 3 只眼） ， 女3 2 例（ 3 7 只眼） ;單側(cè)患病3 0 例， 雙側(cè)患病5 例; 年齡1 2 ～ 4 5 歲， 平均（25.41±5.69）歲;上瞼下垂量4～8mm，平均（6.10±0.42）mm;上瞼緣至角膜中心反光點的距離（MRD）-3～0mm，平均（-1.45±0.21）mm。B組：男2例（2只眼），女29例（35只眼）;單側(cè)患病25例，雙側(cè)患病6例;年齡14～43歲，平均（26.29±5.44）歲;上瞼下垂量4～8mm，平均（6.20±0.38）mm;MRD-3～0mm，平均（-1.42±0.18）mm。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組：采用筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR治療。①設計重瞼皺襞線，寬度約為5～6mm;②常規(guī)皮下浸潤麻醉，按照術前設計線逐層切開皮膚和組織，分離、去除瞼板前眼輪匝肌和筋膜組織，打開眶隔并鈍性分離，于瞼板上緣分離筋膜，然后分離結膜與Müller氏肌，離斷并分離至穹窿上4～8mm位置，暴露聯(lián)合筋膜鞘組織;③下拉筋膜鞘組織并將其固定在瞼板中上1/3處，觀察患者平視時其上瞼位置和弧度，若矯正不滿意需調(diào)整縫線抓扣聯(lián)合筋膜鞘位置和在瞼板上的固定位置，需注意上瞼位置調(diào)整為過矯1～1.5mm;④將上瞼提肌和Müller氏肌縫合于瞼板上，將松弛皮膚適當去除，加壓包扎約24h，下瞼留置Frost縫線，睡眠時將遮蓋角膜上拉，術后7d拆除縫線，并定期在睡前于暴露眼球處涂抹紅霉素眼膏，直至大部分眼瞼閉合。

1.2.2 B組：采用LMR治療。①②步驟同A組;③在離斷分離結膜與Müller氏肌后繼續(xù)分離直至節(jié)制韌帶上，斷開上瞼提肌側(cè)角，在預計縮短量的位置與瞼板中上1/3位置處縫合固定;④提醒患者平視，觀察其上瞼位置和弧度，確定矯正滿意后剪除多余上瞼提肌，需注意上瞼位置調(diào)整為過矯1～1.5mm;⑤采用重瞼方法縫合皮膚，術后操作均同A組。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組術后1個月、3個月上瞼回退量和上瞼活動范圍：其中上瞼回退量為術后即刻上瞼位置與觀察時刻點上瞼位置的距離;上瞼活動范圍：患者向下注視，壓迫眉弓阻斷額肌力量，后向上注視，測量上瞼緣中央最低點移動的距離。

1.3.2 比較兩組矯治效果和患者美容滿意度：其中矯治效果分為優(yōu)、良、差，術后3個月患眼眼瞼能完全閉合，開閉正常，上瞼緣遮蓋上方角膜緣約1～2mm為優(yōu);術后3個月患眼眼瞼能完全閉合，開閉正常，上瞼緣至瞳孔緣之間遮蓋上方角膜2mm為良;術后3個月患眼眼瞼開閉異常，上瞼緣遮蓋上方角膜緣>2mm為差[7]。另對患者的美容滿意度進行調(diào)查，由患者根據(jù)術后3個月上瞼下垂的矯治效果評價美容滿意度，分為非常滿意、尚可和不滿意，總滿意率為不滿意患者除外的占比。

1.3.3 比較兩組術前、術后1個月及3個月眼表功能指標：包括淚液分泌試驗（SIt）、淚膜破裂時間（BUT）和角膜熒光染色檢查（FL）。SIt觀察時間為5min;BUT<10s意味著淚膜不穩(wěn)定;FL總分為12分，評分越高認為角膜損害越嚴重。

1.3.4 比較兩組術后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率：常見并發(fā)癥包括上瞼內(nèi)翻、結膜脫垂、暴露性結膜炎等。

1.4 統(tǒng)計學分析：用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料（x?±s）采用t檢驗，若為重復測量的數(shù)據(jù)，需采用重復測量方差分析，以LSD-t檢驗組間差異;以秩和檢驗、χ2檢驗行計數(shù)資料“%”比較，若理論頻數(shù)<1需采用精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1個月、3個月上瞼回退量和上瞼活動范圍比較：兩組術后3個月上瞼回退量均減少，且A組少于B組;兩組術后3個月上瞼活動范圍均增加，且A組高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組矯治效果和患者美容滿意度比較：A組優(yōu)良率和美容總滿意率均高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表2～3。典型病例見圖1～2。

2.3 兩組術前、術后1個月及3個月眼表功能指標比較：SIt、BUT組間、時間、交互作用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。FL組間、時間、交互比較差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。A組術后1個月FL高于術前，術后3個月FL低于術后1個月;B組術后1個月和術后3個月FL均高于術前;且術后1個月和術后3個月A組FL均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表4。

2.4 兩組術后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組有1例結膜脫垂、1例暴露性結膜炎;B組有2例上瞼內(nèi)翻、1例結膜脫垂、2例暴露性結膜炎，均為單眼出現(xiàn)并發(fā)癥。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%低于B組的16.13%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P =0.332）。

3 討論

LMR在上瞼下垂患者中有一定療效，但是對重度上瞼下垂患者的治療效果及美容作用均難以達到預期，主要是由于容易過度矯正或矯正不足[8]。另有研究顯示[9]，重度上瞼下垂患者圍術期可出現(xiàn)不同程度的眼表功能改變，可能由于麻醉、手術等侵襲性操作所致，可影響術后恢復。因此臨床醫(yī)師需積極探討重度上瞼下垂患者理想的手術方案以解決上述問題。

本研究中，兩組術后3個月上瞼回退量均較術后1個月減小，上瞼活動范圍均較術后1個月增加，且A組上述指標結果均明顯優(yōu)于B組，可知筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR治療重度上瞼下垂相較于單純LMR治療者可減小上瞼回退量，擴大上瞼活動范圍。A組矯正效果和患者美容滿意度均優(yōu)于B組，提示該方案較LMR的效果更佳，且更符合患者美容治療的需求。采用筋膜鞘懸吊瞼板不僅有利于保證上瞼矯正的位置滿意，還可避免術后上瞼大幅回退。此外，采用筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR治療重度上瞼下垂患者較單純LMR治療者有兩個明顯優(yōu)勢：①保留了上瞼提肌的原始功能，同時增強上瞼提肌力量;②術后上直肌收縮方向與上瞼提肌大致保持一致，可以有效避免長時間上瞼閉合不全、眼間活動不協(xié)調(diào)、瞼球分離等問題，從而可確保手術效果和美容作用[10-11]。

眼表功能改變是衡量重度上瞼下垂患者手術治療對局部產(chǎn)生的傷害性刺激的重要指標，眼表功能波動幅度越大，證明機體手術對患者短時間內(nèi)產(chǎn)生的不良刺激越嚴重，術后恢復越慢。本研究中，不同時刻、兩組間SIt和BUT均相近，提示筋膜鞘懸吊減半結合LMR治療重度眼瞼下垂對患者SIt和BUT的影響與單純采用LMR治療者相近;而A組術后1個月和術后3個月FL均低于B組，B組術后3個月還未恢復至術前水平，可知兩種治療方案均可影響患者的FL，但單純LMR治療者圍術期FL的變化幅度更大。結合有關報道，分析造成上述結果的可能原因為：LMR治療重度上瞼下垂患者術后上瞼回退變化大，且不符合局部組織解剖結構特點，術后容易出現(xiàn)眼瞼閉合不全、上瞼內(nèi)翻等情況，從而對眼表功能造成更大的影響[12-13]。本研究并發(fā)癥發(fā)生率對比結果顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，但差異無統(tǒng)計學意義，可知兩種治療方式的安全性相近，采用筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR治療重度上瞼下垂并不會顯著增多并發(fā)癥。理論上對橫韌帶松解并將提上瞼肌內(nèi)外側(cè)角剪斷可縮短提上肌，矯正其肌張力不良，但常規(guī)LMR術后并發(fā)癥多，聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板有助于提高眼球貼附力，避免張力過大，因而患者術后恢復效果更為理想。

綜上，建議對重度上瞼下垂患者采用筋膜鞘懸吊瞼板結合LMR矯治，不僅可減少上瞼回退量，增加術后上瞼活動范圍，還可較單純LMR治療者提升矯正效果，滿足患者的美容治療需求，且對眼表功能的損害更小，術后眼表功能恢復效果也更佳，安全可靠，不失為一種理想的矯治方案。