熊選政，劉軼群，石玄言，張義雄

[1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院），湖南 長沙410013；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）急診二科，湖南 長沙410013]

由于救援體系、創(chuàng)傷治療及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)不斷改進(jìn)和發(fā)展，多發(fā)傷患者多器官功能衰竭發(fā)生率及死亡率不斷下降。然而，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后仍然受到創(chuàng)傷早期生命支持和外科處治的影響。在這些因素中，處治時間十分關(guān)鍵，特別是重大腹部閉合性損傷和軀干穿孔傷的早期處理。嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期死亡的主要原因是腹、盆部損傷，因此針對腹、盆部損傷進(jìn)行初步評價與處理十分重要。如果出血不受控制，急救醫(yī)生進(jìn)行快速診斷和緊急剖腹是挽救患者生命的關(guān)鍵手段，因此盡早對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行診斷，以決定手術(shù)治療方案具有重要的臨床價值。如患者發(fā)生腹部閉合性損傷，則無任何相關(guān)體征能夠輔助手術(shù)方案的制定，即使臨床檢查和生命體征完全正常的患者也可能伴有腹部損傷。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人生理評分有助于判斷急腹癥患者是否需要緊急剖腹[1]。近年來，腹部損傷出血患者立即行腹部創(chuàng)傷定點超聲（focused abdominal sonography for trauma,FAST）檢查已成為診斷因腹部損傷出血的標(biāo)準(zhǔn)程序[2]。FAST發(fā)現(xiàn)游離腹腔積液及血流動力學(xué)不穩(wěn)定就需要進(jìn)行緊急剖腹。FAST技術(shù)未應(yīng)用前，院前處理腹部閉合性損傷極具挑戰(zhàn)性，腹腔內(nèi)出血容易被延誤診斷。利用院前腹部創(chuàng)傷定點超聲 （prehospital focused abdominal sonography for trauma,PFAST）檢查可及時診斷腹腔出血，改善創(chuàng)傷治療。本研究擬對PFAST 的臨床意義進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—12月湖南省人民醫(yī)院120 急救中心收治的疑似腹部外傷患者230 例作為研究對象。其中，男性152 例，女性78 例；平均年齡（35.5±3.7）歲。所有受試者均在急救車上接受院前PFAST 檢查，重點在于檢出腹腔積血，均為具體評價個體實質(zhì)器官的病理、腸道損傷或腸系膜損傷。參加的救援中心急診科醫(yī)生包括外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生及麻醉師。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 PFAST檢查

依據(jù)患者病情情況幫助患者于操作臺取平臥位、側(cè)臥位或半坐位，采用百勝魅力30 超聲診斷儀按照常規(guī)超聲檢查方法依次對患者的5個固定的腹腔部位進(jìn)行檢查，即左右肋間與肋下、趾骨聯(lián)合上方、肝腎間隙、脾腎間隙及Douglas窩，探頭頻率設(shè)置為3.5～7.5 Hz，主要探查以上部位有無游離積液存在，是否有無回聲的液性暗區(qū)存在，進(jìn)一步對患者的腹部臟器進(jìn)行掃描，并對患者明顯疼痛感部位進(jìn)行細(xì)致、深入的檢查，以上檢查時間控制在5 min內(nèi)。

1.3 資料收集與研究終點

查體后，急診科醫(yī)生對腹部創(chuàng)傷進(jìn)行初步診斷，并記錄血壓和脈搏。同時記錄PFAST 的時間與表現(xiàn)。采用自由式答案的結(jié)構(gòu)性問卷記錄由PFAST 表現(xiàn)導(dǎo)致院前治療和患者管理發(fā)生的變化。研究終點為患者到達(dá)急診科后，超聲或CT 診斷或排除腹腔積血。此外，對首診醫(yī)生進(jìn)行回顧性問卷調(diào)查，以明確其是否因現(xiàn)場PFAST表現(xiàn)改變對患者的處置方案。

1.4 特異性、敏感性及正確率的計算

敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；準(zhǔn)確性=（真陽性+真陰性）/總樣本數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究納入組疑似腹部創(chuàng)傷患者230例中，機(jī)動車事故占37%，行人被車撞傷占17%，摩托車事故占16%，從高處落下占10%，騎自行車占4%，槍彈傷或刺傷占2%，其他占14%。患者損傷嚴(yán)重度（ISS）評分（16.2±2.3）分，F(xiàn)AST陰性患者（14.0±3.9）分，F(xiàn)AST陽性患者（30.6±2.8）分。

救援隊對219例（95%）患者進(jìn)行PFAST的時間充分，未超過院前急救期；11 例（5%）患者，現(xiàn)場到院前時間延長達(dá)4 min才能完成PFAST。214例患者（93%）的PFAST 結(jié)果圖像質(zhì)量良好或合格；16 例患者（7%）因行超聲時環(huán)境不佳導(dǎo)致PFAST 檢查結(jié)果不完全，包括無法獲得清晰圖像或技術(shù)缺陷，因光線太強(qiáng)所致1 例，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者因肺氣腫導(dǎo)致偽影2 例，患者肥胖4 例。202 例患者完成整個研究方案，202 例患者入院后，28 例經(jīng)超聲或CT 確診為腹部創(chuàng)傷伴出血。

PFAST 平均檢查時間為（2.4±0.8）min，轉(zhuǎn)送患者前所有超聲檢查均在救護(hù)車中進(jìn)行，在創(chuàng)傷后9～40 min 完成檢查，平均（18.6±2.4）min，而醫(yī)院急診超聲或CT 在創(chuàng)傷后15～63 min 完成檢查，平均（50.2±2.7）min，兩者比較經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.27，P=0.002），PFAST 檢查時間早（35.1±2.9）min。

2.2 現(xiàn)場查體結(jié)果分析

救援隊在創(chuàng)傷現(xiàn)場查體后懷疑110 例患者腹部創(chuàng)傷伴出血，其中26例患者入院后，經(jīng)超聲或CT確診，84例未能證實。因此，單純體格檢查對腹腔內(nèi)出血的敏感性為93%（26/28）（95% CI：76%，99%），特異性為52%（90/174）（95% CI：44%，59%），準(zhǔn)確性為57%（116/202）（95%CI：50%，64%）。

2.3 創(chuàng)傷現(xiàn)場PFAST結(jié)果分析

本研究共納入230 例接受急救的腹部創(chuàng)傷患者，其中28例失訪，最終202例患者納入研究。202例患者中，PFAST 結(jié)果示游離腹腔血28 例（14%），其中26 例患者入院后，經(jīng)超聲或CT 確診，2 例未能證實。PFAST的敏感性為93%（26/28）（95%CI：79%，99%），特異性為99% （172/174）（95% CI：97%，100%，準(zhǔn)確性為98%（95%CI：96%，100%）。

17 例患者行PFAST 時3 處探查位置（右上腹、左上腹和膀胱后間隙）只有1 處結(jié)果呈陽性；9 例在2、3 處解剖部位有游離腹腔積液。游離腹腔積液主要發(fā)現(xiàn)于子宮直腸窩（18 例），其次是右上腹（12 例）和左上腹（8 例）。PFAST 檢出的游離液位置與后續(xù)剖腹要求間無相關(guān)性。

42 例（21%）患者因PFAST 表現(xiàn)而更改創(chuàng)傷現(xiàn)場院前急救方案。一旦排除明顯顱腦損傷，臨床醫(yī)師在大多數(shù)患者液體復(fù)蘇過程中減少血漿用品的使用量，以通過延長容許性低血壓時間減少出血量。61 例（30%）患者的院前處理方案在PFAST 后發(fā)生改變。PFAST 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血時，患者現(xiàn)場處置方案受到影響，從而避免任何超過高級生命支持的治療。如果PFAST呈陰性，可繼續(xù)審慎搶救受困患者。

對28 例腹腔內(nèi)出血患者的早期隨訪顯示，12 例需要行剖腹手術(shù)，包括脾切除術(shù)7 例，2 例肝部分切除術(shù)和3 例腸破裂修補(bǔ)術(shù)。從院前超聲到手術(shù)平均時間為（2.4±0.2）h，14 例未行外科手術(shù)，2 例在手術(shù)控制出血前死亡。PFAST 假陰性2 例，其中1 例需要剖腹手術(shù)；其他采取保守治療。

3 討論

相對于體格檢查和血液動力學(xué)檢測的低準(zhǔn)確性，PFAST 在檢測腹腔積血方面高度可靠。本研究僅出現(xiàn)2 例假陰性和例假陽性。腹腔內(nèi)出血是一種動態(tài)情況，因此，出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能原因是脾裂傷出血造成的創(chuàng)傷程度尚不足以給出陽性結(jié)果，故創(chuàng)傷后很快就要進(jìn)行超聲檢查。

本研究PFAST 檢出的游離腹腔積液部位與ROZYCKI 等[3]和HAHN 等[4]研究結(jié)果不同，他們指出，實質(zhì)器官損傷與出血部位（主要位于摩里遜氏陷凹）相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)大部分病理表現(xiàn)都位于盆腔，這一結(jié)果與NANCE 等研究結(jié)果一致[5]。

PFAST 結(jié)果準(zhǔn)確性較高，與急診科最佳條件下超聲成像結(jié)果呈正相關(guān)[6-7]。甚至僅接受1 天PFAST培訓(xùn)的研究小組所報告的結(jié)果也準(zhǔn)確。95%的患者在院前階段有足夠的時間完成PFAST 檢查；過程本身平均費時不足2.5 min。研究指出[8]，急診科行FAST 的平均時間為（2.6±1.2）min。僅7%的患者因影像條件欠佳而未完成PFAST。但在這些罕見病例中，有學(xué)者建議患者接受與PFAST 陽性時相同的治療方案，因為單純查體的準(zhǔn)確率僅為50%[9]。用PFAST獲得成功的前提是強(qiáng)化培訓(xùn)方案及設(shè)備良好。

本研究約1/3患者的PFAST表現(xiàn)影響現(xiàn)場創(chuàng)傷治療。如腹腔內(nèi)出血，則應(yīng)盡量縮短院前階段使患者盡快入院治療，可考慮直升飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)[10]。相比之下，如PFAST 呈陰性，可遵循現(xiàn)場創(chuàng)傷治療的常規(guī)程序，包括依照高級生命支持進(jìn)行初步評估和二度評估。如PFAST 呈陽性，患者應(yīng)該及時轉(zhuǎn)運(yùn)至急救中心。CLARKE 等指出，急診科每延誤3 min，腹腔出血患者死亡概率約增大1%[11]。因此，應(yīng)就近急救中心，并且提前通知創(chuàng)傷救治小組。

本研究結(jié)果表明，PFAST 能夠有效改善腹部創(chuàng)傷的處理，在腹部創(chuàng)傷救治過程中具有重要的作用。